I. Диагностические точки.
1, острое или подострое начало, хроническое течение, может иметь в анамнезе туберкулез или контакт с больным туберкулезом.
2. Ранняя лихорадка, головная боль и рвота, продолжающиеся 1-2 недели; если не лечить, симптомы повреждения паренхимы мозга часто появляются через 4-8 недель.
3. признаки раздражения менингеальной оболочки: шейный тонус, знак Кернига (+).
4. Повышенное внутричерепное давление: раннее легкое или умеренное повышение, обусловленное воспалительной реакцией, увеличением выработки спинномозговой жидкости, снижением всасывания частиц арахноида, образованием транспортной гидроцефалии. На поздней стадии внутричерепное давление значительно повышается, а арахноидальная мембрана и хороидное сплетение слипаются, что свидетельствует о неполной или полной обструктивной гидроцефалии. Головная боль, рвота, папиллярный отек зрительного нерва и, в тяжелых случаях, децеребрационные тонические судороги или декортикальные состояния.
Симптомы паренхимального повреждения головного мозга: психические симптомы (депрессия, апатия, бред или галлюцинации), судороги, нарушение сознания (сонливость, кома), паралич конечностей (двух типов: ① паралич, похожий на инсульт: в основном из-за туберкулезного церебрального артериита, который может быть гемиплегией, перекрестным параличом, квадриплегией или параплегией; ② хронический паралич: похожий на опухоль, вызванный туберкулемой или цереброспинальным менингитом).
6. повреждение церебрального нерва: встречается чаще. В процесс чаще всего вовлекаются мотонейриевые, приводящие, лицевые и зрительные нервы, что вызвано раздражением, спайками и сдавлением воспалительным экссудатом из основания черепа.
7. Характеристика ТБМ у пожилых: меньше головной боли и рвоты, низкая частота повышения внутричерепного давления, атипичная спинномозговая жидкость и больше случаев туберкулезного эндартериита, вызывающего инфаркт мозга.
8. цереброспинальная жидкость: повышенное давление, до 400 ммH2O и более; желтоватый вид, с образованием пленки после отдыха; лейкоциты слабо или умеренно повышены, обычно ≯500×106/л, преобладают лимфоциты; белок повышен, от 1 до 2 г/л; сахар и хлориды снижены. Пятно антацидной палочки (+); бактериальная культура (+), золотой стандарт диагностики.
9. КТ головного мозга: базальный бассейн и менингеальное контрастное усиление, гидроцефалия и т.д.
II. Лечение.
1. принципы лечения: раннее назначение, рациональный выбор препаратов, сочетание препаратов и систематическое лечение. Пока клинические признаки и симптомы и исследование спинномозговой жидкости указывают на заболевание, даже если мазок спинномозговой жидкости антацидный (-), следует немедленно провести противотуберкулезное лечение.
В настоящее время считается, что
1. Изониазид (INH, 10-20 мг/кг/день; 600 мг в день для взрослых; от 1 до 2 лет).
2. рифампицин (РФП, 10-20 мг/кг/день; 600 мг перорально в день у взрослых; 6-12 месяцев), и
3. Пиразинамид (PZA; 20-30 мг/кг/день; взрослый 500 мг, пероральный прием; 2-3 месяца) или
4. этамбутол (ЭМБ, 15-20 мг/кг/день; взрослый 750 мг, перорально в день; 2-3 месяца), и
5. Стрептомицин (SM, 20-30 мг/кг/день; взрослый 750 мг, внутримышечно, ежедневно; 3-6 месяцев) является наиболее эффективной комбинированной схемой.
2, согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо сочетать как минимум три препарата, обычно INH, RFP, PZA. В легких случаях можно прекратить прием PZA через три месяца, затем следовать INH, RFP в течение 7 месяцев. Для резистентных штаммов следует добавить SM или EMB. 9 месяцев — общая продолжительность лечения для нерезистентного RFP и 18-24 месяца для резистентного RFP. Для взрослых пациентов доза INH может быть увеличена до 600-1200 мг/день (у китайцев быстрый метаболизм INH). Будьте внимательны к побочным эффектам: RFP, INH и PZA вызывают поражение печени, INH вызывает полинейропатию и судороги, EMB нейротоксическое действие на зрительный нерв у детей, EMB действие на слуховой нерв у беременных женщин.
3, глюкокортикоиды: состояние тяжелое, значительно повышается внутричерепное давление или образуется мозговая грыжа, обструкция спинномозгового канала, усугубление противотуберкулезного лечения и сочетание с туберкулемой. Для взрослых — преднизон 1 мг/кг/сут или флуметазон 10-20 мг/сут; для детей — преднизон 1-4 мг/кг/сут или флуметазон 8 мг/сут (0,3-0,6 мг/кг/сут). Снижайте дозировку после 3-6 недель применения, затем уменьшайте дозу в течение 2-3 недель.
4. интратекальное введение: эффективность может быть повышена в тяжелых случаях. Флуметазон 5-10 мг, α-химотрипсин 4000 ЕД, гиалуронидаза 1500 ЕД; один раз в 2-3 дня, два раза в неделю после исчезновения симптомов, один раз в 1-2 недели после исчезновения признаков, до нормализации спинномозговой жидкости. Используйте с осторожностью, если давление спинномозговой жидкости слишком высокое.
5. Лечение понижения внутричерепного давления: 20% маннитол, глицериновый физраствор, глицериновая фруктоза и т.д. Уделяйте внимание восполнению жидкости и электролитов, защите почек и проверке осмоляльности плазмы.