Туберкулезный менингит является наиболее важным типом детского туберкулеза и обычно развивается в течение 3 месяцев — 1 года после первичной туберкулезной инфекции, в основном у детей в возрасте от 1 до 3 лет. Продолжительность туберкулезного менингита от начала заболевания до смерти составляет около 3-6 недель, и он является наиболее важной причиной смерти от туберкулеза в педиатрии. До внедрения противотуберкулезных препаратов смертность составляла почти 100%. После введения вакцинации БЦЖ и борьбы с туберкулезом заболеваемость значительно снизилась, а прогноз значительно улучшился. Однако если диагноз поставлен несвоевременно, а лечение неадекватно, смертность и частота последствий остаются высокими. Поэтому ранняя диагностика и соответствующее лечение являются ключом к улучшению прогноза заболевания.
Клинические проявления туберкулезного менингита.
Туберкулезный менингит часто развивается медленно, но бывают и случаи внезапного начала.
I. Клинические проявления типичного туберкулезного менингита можно разделить на три фазы.
1. Продромальная фаза (ранняя).
Начало заболевания обычно медленное, с изменениями в темпераменте в зависимости от первоначального туберкулеза, такими как раздражительность, вспыльчивость, плаксивость или психическая вялость, вялость, сонливость или сонливость, пристальный взгляд, потеря аппетита, истощение, а также низкая температура, запор или необъяснимая повторяющаяся рвота. Дети старшего возраста могут жаловаться на головную боль, которая может быть сначала периодической, а затем постоянной. Младенцы и маленькие дети могут хмуриться, бить себя по голове руками, плакать и т.д.
2. раздражение менингеальной оболочки (средняя стадия).
Примерно от 1 до 2 недель В основном менингеальные и повышение внутричерепного давления. Низкая температура, усиливающаяся головная боль могут быть постоянными. Возможна частая рвота, часто в виде струй, повышенная чувствительность органов чувств, сонливость и нарушение сознания. Типичные признаки раздражения менингеальной оболочки обычно наблюдаются у детей старшего возраста, в то время как у младенцев они в основном характеризуются полным или выбухающим родничком, потерей рефлексов брюшной стенки и гиперактивными сухожильными рефлексами. Если болезнь продолжает прогрессировать, младенец может впасть в коматозное состояние, у него могут наблюдаться судорожные приступы. Наиболее распространенными симптомами поражения черепных нервов являются парез лицевого, глазного и глазодвигательного нервов, в основном односторонний, проявляющийся потерей носогубной складки, опущенными веками, экзофтальмом, диплопией и расширенными зрачками.
3. поздняя стадия (фаза комы).
Около 1 — 2 недель: Повторяющиеся судороги с нарастающей спутанностью сознания, полукоматозное или коматозное состояние, расширенные зрачки, потеря светового рефлекса, нерегулярный ритм дыхания или даже приливное дыхание или апноэ. Часто наблюдается метаболический ацидоз, синдром церебральной потери натрия-железа, гипокалиемия и другие нарушения водного и электролитного обмена. В конечном итоге температура тела может подняться выше 40°C, и может наступить смерть из-за остановки дыхания и кровообращения.
II. Атипичный туберкулезный менингит.
1. у детей старшего возраста, больных туберкулезом, паренхима головного мозга поражается в основном в результате внезапного распада скрытых очагов поражения. Большое количество туберкулезных палочек проникает в спинномозговые пути, вызывая острую реакцию менингита. Начало заболевания быстрое, с внезапным приступом лихорадки и судорог, с явными признаками раздражения менингеальной оболочки, в то время как легкие и другие части тела могут быть свободны от явных туберкулезных поражений.
2. иногда наблюдаются признаки стойко повышенного внутричерепного давления, гипотермия, прогрессирующая головная боль и постепенно усиливающаяся струйная рвота. Давление спинномозговой жидкости повышено, лейкоциты умеренно повышены, белок повышен, сахар понижен, хлорид в норме, УЗИ головного мозга предполагает расширение желудочков или смещение средней линии, а сканирование мозга показывает области концентрации радиотрассера, что легко может быть ошибочно диагностировано как абсцесс мозга или опухоль мозга.
3. в случаях, вызванных распространением узелков среднего уха или сосцевидного отростка, заболевание часто начинается с лихорадки, ушной боли и рвоты, что легко может быть ошибочно диагностировано как острый средний отит, а при появлении признаков раздражения менингеальной оболочки легко может быть ошибочно диагностирован как средний отит в сочетании с церебральным хемозом, а при появлении признаков ограниченной неврологической локализации легко может быть ошибочно диагностирован как абсцесс мозга.
У младенцев в возрасте до шести месяцев с генерализованным гематогенным туберкулезом узелковый энцефалит может возникать вторично или одновременно с узелковым энцефалитом, лихорадкой, увеличением лимфатических узлов печени и селезенки и может сопровождаться кожной сыпью, хотя рентгенография грудной клетки может выявить туберкулез молочного цвета.
Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезного менингита.
Ранняя диагностика детского туберкулезного менингита является предпосылкой для раннего и разумного лечения. Согласно последним сообщениям в Китае, ни один из ранних случаев этого заболевания не умер, в то время как 4,8-24% больных, лечившихся на средней стадии, умерли, а 40,6-72,4% больных, лечившихся на поздней стадии, умерли.
I. Диагностика на основе.
1. история болезни и клинические проявления.
Ранняя диагностика зависит от подробного сбора анамнеза, тщательного клинического наблюдения и высокой степени бдительности в отношении заболевания. Возможность этого заболевания следует рассматривать у детей с первичным легочным туберкулезом или туберкулезом мозолистого тела, у которых наблюдаются симптомы неясного происхождения, особенно лихорадка и рвота после кори или коклюша. В других случаях, если у ребенка наблюдается рвота без видимых причин, изменение темперамента, головная боль, сопротивление шеи, стойкая лихорадка и неэффективность противоинфекционных средств, попросите выяснить историю контакта с туберкулезом и предыдущую историю туберкулеза, а также проведите исследование спинномозговой жидкости, если подозревается туберкулезный менингит.
2. рентгеновское исследование.
Около 42-92% детей с туберкулезом имеют туберкулезные поражения легких, из них около 44% — ороговевшего типа. Поэтому при подозрении на это заболевание следует провести рентгенографию грудной клетки, чтобы помочь диагностировать туберкулез легких, особенно если он ороговевшего типа; однако нормальная рентгенограмма грудной клетки не может отрицать узелковую энцефалопатию.
3. Исследование цереброспинальной жидкости.
(1) Обычное обследование: При туберкулезном менингите давление спинномозговой жидкости повышено, она прозрачная, стекловидная или слегка мутная, количество клеток обычно составляет 0,05-0,5×109/л, (50-500/мм3), которое может значительно увеличиваться в острой прогрессирующей стадии или при распаде туберкулемы и даже превышать 1×109/л. На ранней стадии заболевания количество клеток может быть ниже 0,05×109/л или даже нормальным. На ранних стадиях заболевания количество клеток может быть ниже 0,05×109/л или даже нормальным. В клеточной классификации преобладают моноциты, которые могут составлять 70-80% клеток, а в некоторых случаях нейтрофилы могут превышать 50% на ранних стадиях. Количественные показатели глюкозы могут быть нормальными на ранних стадиях, а затем постепенно снижаться, часто ниже 1,65 ммоль/л (30 мм/дл). Содержание глюкозы в спинномозговой жидкости составляет 60-70% от содержания глюкозы в крови. Для сравнения глюкозу крови следует измерять одновременно с глюкозой спинномозговой жидкости. Уровень хлоридов часто ниже 102,6 ммоль/л (600 мг/дл) или даже <85,5 ммоль/л (500 мг/дл). Одновременное снижение уровня глюкозы и хлоридов характерно для туберкулезного менингита. Через 12-24 часа в небольшой вертикальной пробирке может образоваться пленка, похожая на марлевую занавеску, и либо эта пленка, либо осадок спинномозговой жидкости могут быть окрашены антацидными или прямыми флуоресцентными антителами для обнаружения Mycobacterium tuberculosis. Культура спинномозговой жидкости для выявления Mycobacterium tuberculosis или инокуляция морских свинок может помочь подтвердить окончательный диагноз, но это занимает больше времени и не имеет большого значения для ранней диагностики. При положительных культурах следует провести тест на лекарственные препараты для сравнения при корректировке химиотерапии. (2) Тест на преобразование лимфоцитов: для определения преобразования лимфоцитов спинномозговой жидкости используется эталонный метод 3H-TdR. При туберкулезном менингите скорость преобразования лимфоцитов спинномозговой жидкости значительно увеличивается при стимуляции PPD, что имеет раннее диагностическое значение. (3) Анализ на иммуноглобулины: определение иммуноглобулинов спинномозговой жидкости имеет определенное значение в дифференциальной диагностике менингита. IgG преимущественно повышен в спинномозговой жидкости в узелках, IgG и IgM повышены в хемомозге, IgG слабо повышен в вирусном мозге, а IgM не повышен. (4) Анализ на лактат и лактатдегидрогеназу: анализ на лизоцимный индекс и тест на противотуберкулезные антитела в спинномозговой жидкости. (4) Анализ на лактат и лактатдегидрогеназу: лизоцимный индекс и тест на противотуберкулезные антитела в спинномозговой жидкости. Все эти тесты могут помочь в дифференциации. 4.Другие тесты. (1) Положительный туберкулиновый тест полезен для диагностики, но отрицательный результат не может исключить заболевание. (2) При осмотре глазного дна обнаруживаются туберкулезные узелки на хороиде. Изменения в спинномозговой жидкости являются убедительными. (3) В анализе периферической крови отмечается повышенное общее количество лейкоцитов и соотношение нейтрофилов. Умеренная анемия. Артериальное давление повышено, но бывают и нормальные случаи. (2) Дифференциальное утверждение. Туберкулезный менингит необходимо дифференцировать от следующих заболеваний. 1. септический менингит. У детей старшего возраста это может быть связано с распадом туберкулезных поражений под паренхимой мозга. У детей старшего возраста клетки спинномозговой жидкости могут быть значительно повышены, а процент нейтрофилов может быть повышен из-за внезапного попадания большого количества туберкулезных палочек в субарахноидальное пространство и острого начала заболевания, или у младенцев и детей младшего возраста при остром гематогенном распространении, вторичном по отношению к узелковому мозгу, что может быть ошибочно диагностировано как септический менингит. Однако септический менингит можно отличить по более острому началу, тому факту, что поражения в основном расположены краниально, поэтому повреждения черепных нервов редки, и тому, что уровень лактата спинномозговой жидкости возвращается к норме вскоре после лечения. Однако в случае нелеченого септического менингита изменения спинномозговой жидкости нелегко отличить от изменений в узловом мозге, и их следует анализировать в сочетании с историей болезни. 2. Вирусный менингоэнцефалит. Клетки спинномозговой жидкости слабо или умеренно повышены, преимущественно мононуклеарные клетки, повышенный белок необходимо отличать от узелкового энцефалита. Однако вирусный менингоэнцефалит характеризуется острым началом, ранним появлением менингеального раздражения и может сочетаться с респираторными и желудочно-кишечными симптомами. Глюкоза и хлорид цереброспинальной жидкости в основном в норме, а содержание лактата ниже 300 мг/л. 3. новый криптококковый менингит. Клинические проявления и обычные биохимические изменения в спинномозговой жидкости очень похожи, но начало криптококкового менингита протекает гораздо медленнее, при этом значительно повышается внутримозговое давление, возникает сильная головная боль и нарушение зрения, в то время как черепные нервы обычно не повреждаются, и симптомы могут быть временно облегчены. Диагноз подтверждается наличием спор Cryptococcus на мазке спинномозговой жидкости или ростом Cryptococcus novelis в культуре Stachybotrys.