Туберкулезный менингит (ТБ) является наиболее серьезной формой внелегочного ТБ и основной причиной смерти от ТБ. Заболеваемость значительно снизилась благодаря повсеместной вакцинации БЦЖ и усилиям по борьбе с ТБ, однако в последние годы наблюдается заметный рост заболеваемости, особенно лекарственно-устойчивыми инфекциями ТБ.
I. Клинические проявления
(1) Продромальная фаза (ранняя стадия): около 1-2 недель, продромальные симптомы включают изменения психического статуса, в дополнение к низкой температуре, потере аппетита, нарушению сна, худобе, запорам или необъяснимой рвоте. Дети постарше могут жаловаться на головную боль, которая вначале бывает слабой или непостоянной. У младенцев и маленьких детей начало заболевания может быть быстрым, с коротким или отсутствующим продромальным периодом и появлением менингеального раздражения.
(2) Менингеальное раздражение (средняя фаза): около 1-2 недель, головная боль сохраняется и усиливается, рвота усиливается и может приобретать струйный характер, рвота является наиболее распространенным симптомом во всех возрастных группах. Постепенно появляется сонливость или чередование сонливости и беспокойства. Может наблюдаться сенсорная гиперчувствительность и крики из-за боли при прикосновении или осмотре человека. Могут возникать судорожные приступы, но пациент после этого остается в сознании.
Признаки в этот период могут включать полный или выбухающий родничок, напряженный воротничок, знак Кернига, знак Брудзинского и положительный патологический подошвенный рефлекс (знак Бабинского), в то время как поверхностные рефлексы обычно слабые или отсутствуют, а сухожильные рефлексы часто гиперактивны. Кроме того, наблюдается мышечный тремор и красные пятна на коже.
Часто встречаются симптомы церебрального неврологического дефицита, такие как птоз, экзофтальм, диплопия, расширенные зрачки, паралич распираторного и лицевого нервов.
На этой стадии у многих пациентов уже имеются признаки и симптомы высокого внутричерепного давления и гидроцефалии, такие как высокая температура, аномальное дыхание, неравные зрачки и отек диска зрительного нерва у основания глаз и т.д. В конечном итоге могут появиться дуги роговицы, гемипарез или анкилоз конечностей.
(3) Стадия комы (поздняя стадия): примерно от 1 до 3 недель, вышеперечисленные симптомы постепенно ухудшаются, сознание из затуманенного, полукоматозного переходит в полную кому, в основном после судорог в кому. Часто наблюдаются клонические или тонические судороги.
Повышенное внутричерепное давление и гидроцефалия более очевидны. В конце конечности становятся вялыми и парализованными, происходит задержка мочи, исчезают все рефлексы, или мозг становится тоническим; в критических случаях температура тела может внезапно повыситься, кровяное давление падает, пульс учащается, возникает дыхание Чен-Шиллера, и в конце концов наступает смерть из-за паралича дыхательных и сердечно-сосудистых двигательных центров.
Диагноз
Клинические проявления + вспомогательные тесты
Лабораторные исследования.
1. нормальное или умеренно повышенное количество лейкоцитов в периферической крови.
Давление спинномозговой жидкости повышено, она может быть стекловидной на вид, с белой фиброзной пленкой, видимой в течение нескольких часов. Имеются от десятков до сотен лейкоцитов, в основном смешанных, с преобладанием моноцитов примерно в 85% случаев. Содержание белка слабо или умеренно повышено, а хлорид натрия и глюкоза в основном снижены.
3. Основы патогенеза
(1) Частота обнаружения бактериального мазка из ЦСЖ и бактериальной культуры низкая; тест TB-SPOT повышает частоту положительных результатов.
(2) Кожная туберкулиновая проба.
(3) Ранняя диагностика: для обнаружения ДНК бактерий туберкулеза в ЦСЖ в основном используется полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Для выявления антител к туберкулезу в ЦСЖ можно также использовать иммуноферментный анализ (ELISA). Использование обоих этих тестов вместе повышает надежность диагноза. Однако следует помнить о возможности ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
Другие вспомогательные тесты
1. Рентген Рентгенография грудной клетки особенно важна для выявления туберкулезных поражений.
2. КТ и МРТ обследования КТ головного мозга выявляет аномалии примерно в половине случаев. Воспалительный экссудат заполняет базальный бассейн и латеральную щель мозга. У некоторых пациентов обнаруживаются туберкуломы в паренхиме мозга, от 0,5 до 125 пкс в диаметре, единичные или множественные, преимущественно в лобной, височной и теменной долях. Сканирование с усилением показало окружное усиление или повышенную плотность.
МРТ головного мозга с усилением Gd-DTPA показывает усиление в таких областях, как базальный бассейн, и с большей вероятностью позволяет обнаружить туберкуломы и небольшие инфарктные очаги в паренхиме головного мозга.
III. Осложнения
1. Системные проявления туберкулеза.
2. общемозговые или очаговые признаки, обусловленные поражением мозга: нарушения движения конечностей и чувствительности; вторичная эпилепсия; нарушение сознания; различные синдромы ствола мозга.
IV. Лечение
1. Общее лечение Необходимо строго соблюдать следующие меры.
(1) Прекратить контакт с пациентами с открытой формой туберкулеза.
(2) Строгий постельный режим, питание должно быть полноценным.
(3) Тщательный уход: изменение положения пациента, уход за глазами, слизистыми оболочками и кожей пациента, предотвращение пролежней; применение носового кормления для пациентов в коматозном состоянии.
(4) Госпитализация предпочтительнее, но амбулаторное лечение следует рассматривать только в тех случаях, когда условия не позволяют, но при этом следует усилить последующие визиты и приверженность лечению.
Принципы лечения — раннее и тщательное (непрерывное лечение и длительное лечение).
В настоящее время лечение туберкулезного менингита в основном представляет собой комбинацию стрептомицина (SM), изониазида (INH), рифампицина (RFP) и пиразинамида (PZA). Из них изониазид INH является преобладающим препаратом и применяется на протяжении всего курса лечения от начала до конца. Продолжительность лечения составляет от 1 до 1,5 лет или не менее шести месяцев после нормализации спинномозговой жидкости.
3. принцип гормональной терапии заключается в том, что она должна применяться одновременно с эффективными противотуберкулезными препаратами, а доза и продолжительность лечения должны быть умеренными.
IV. Прогноз
При ранней диагностике и систематическом лечении прогноз благоприятный. Несвоевременное или несистематическое лечение часто приводит к серьезным последствиям, таким как паралич конечностей, судороги и гидроцефалия. Частота рецидивов после лечения обычно составляет от 5% до 10%.