Туберкулезный менингит — это цереброваскулярное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза. В последние годы заболеваемость туберкулезным менингитом постепенно растет, а его причина не совсем ясна, и предполагается, что она может быть связана с загрязнением окружающей среды. Типичные случаи относительно легко диагностировать, но существует множество атипичных случаев, которые, если лечение откладывается, вызывают серьезные последствия и даже влияют на жизнь пациента.
Введение
Туберкулезный менингит является наиболее важным типом детского туберкулеза и обычно развивается в период от 3 месяцев до 1 года после первичной туберкулезной инфекции, в основном у детей в возрасте от 1 до 3 лет. Продолжительность туберкулезного менингита от начала заболевания до смерти составляет около 3-6 недель и является наиболее важной причиной смерти от детского туберкулеза. До внедрения противотуберкулезных препаратов смертность составляла почти 100%.
После введения вакцинации БЦЖ и борьбы с туберкулезом заболеваемость значительно снизилась, а прогноз значительно улучшился. Однако если диагноз поставлен несвоевременно, а лечение неадекватно, смертность и частота последствий остаются высокими. Поэтому ранняя диагностика и соответствующее лечение являются ключом к улучшению прогноза заболевания.
Патогенез
Согласно национальным данным, из 1180 случаев туберкулезного менингита 44,2% были диагностированы с ороговевшим туберкулезом. 143 случая (94%) из 152 случаев туберкулезного менингита были связаны с туберкулезом других органов тела, а 142 случая (93,4%) сочетались с легочным туберкулезом, среди которых ороговевший туберкулез занимал первое место. Наиболее распространенным типом туберкулеза был ороговевший туберкулез.
При возникновении первичного туберкулезного поражения туберкулезные палочки в очаге могут оставаться в менинге, паренхиме головного и спинного мозга через кровоток, образуя скрытые туберкулезные поражения, включая туберкулезные узелки и туберкулому. Когда вышеупомянутые повреждения однажды разрушаются. Туберкулезные палочки попадают непосредственно в субарахноидальное пространство, вызывая туберкулезное воспаление. Кроме того, туберкулезные поражения тканей, прилегающих к мозгу, таких как среднее ухо, сосцевидный отросток, шейный отдел позвоночника и череп, также могут распространяться непосредственно и инвазировать менингит, но это встречается реже.
Развитие туберкулезного менингита связано с высокой степенью гиперчувствительности телесного пластыря в момент первичного туберкулеза. С точки зрения патогенеза, туберкулезный менингит является вторичной формой туберкулеза, поэтому особое внимание следует уделять поиску первичного поражения. Однако есть несколько случаев, когда первичное поражение зажило или его невозможно обнаружить, и в таких случаях следует проявлять бдительность, чтобы избежать ошибочного диагноза. Патологическое типирование
1. тип плазмы
2. Менингоэнцефалит нижнего мозга
3. менингоэнцефалит
4. туберкулезный спинальный мягкий и твердый менингит
Клиническая картина
Туберкулезный менингит часто развивается медленно, но бывают и случаи внезапного начала.
(a) Клинические проявления типичного туберкулезного менингита можно разделить на три фазы
1. продромальная фаза (ранняя фаза) длится около 1-2 недель и обычно начинается медленно с изменения темперамента, такого как раздражительность, вспыльчивость, плаксивость или психическая вялость, вялость, сонливость или бессонница, пристальный взгляд, потеря аппетита, истощение, низкая температура, запоры или повторяющаяся рвота неизвестного происхождения. Дети старшего возраста могут жаловаться на головную боль, которая может быть сначала периодической, а затем постоянной. Младенцы и маленькие дети могут хмуриться, бить себя по голове руками, плакать и т.д.
2. период менингеального раздражения (средняя стадия) длится около 1-2 недель и характеризуется в основном повышением менингеального и внутричерепного давления. Низкая температура, усиливающаяся головная боль могут быть постоянными. Часто возникает рвота, часто в виде струй, может наблюдаться сенсорная гиперчувствительность, постепенно появляются сонливость и нарушение сознания. Типичные признаки раздражения менингеальной оболочки обычно наблюдаются у детей старшего возраста, в то время как у младенцев они в основном характеризуются полным или выбухающим родничком, потерей рефлексов брюшной стенки и гиперактивными сухожильными рефлексами. Если болезнь продолжает прогрессировать, младенец может впасть в коматозное состояние, у него могут наблюдаться судорожные приступы.
Наиболее распространенными симптомами являются парез лицевого, глазного и возвратного нервов, в основном односторонний, проявляющийся потерей носогубной складки, опущенными веками, экзотропией, диплопией и расширенными зрачками.
На поздней стадии (фаза комы), примерно через 1-2 недели, наблюдаются повторяющиеся судороги, полукома и кома, расширенные зрачки, потеря светового рефлекса, нерегулярный ритм дыхания и даже приливное дыхание или апноэ. Часто наблюдается метаболический ацидоз, синдром церебральной потери железа и натрия, гипокалиемия и другие нарушения водного и электролитного обмена. В конечном итоге температура тела может подняться выше 40°C и наступить смерть из-за остановки дыхания и кровообращения.
(ii) Атипичный туберкулезный менингит
1. У детей старшего возраста с туберкулезным менингитом паренхима мозга часто внезапно разрывается из-за скрытого поражения. Большое количество туберкулезных палочек проникает в спинномозговые пути, вызывая острую реакцию менингита. Начало заболевания быстрое, с внезапным приступом лихорадки и судорог, с явными признаками раздражения менингеальной оболочки, в то время как легкие и другие части тела могут быть свободны от явных туберкулезных поражений.
2. иногда наблюдаются признаки стойко повышенного внутричерепного давления, гипотермия, прогрессирующая головная боль и постепенно усиливающаяся струйная рвота. Давление спинномозговой жидкости повышено, лейкоциты умеренно повышены, белок повышен, сахар понижен, хлорид в норме, ультразвуковое исследование мозга предполагает расширение желудочков или смещение средней линии, а сканирование мозга показывает области концентрации радиотрассера, что легко может быть ошибочно диагностировано как абсцесс мозга или опухоль мозга.
3. в случаях, вызванных распространением узелков среднего уха или сосцевидного отростка, болезнь часто начинается с лихорадки, ушной боли и рвоты, что легко может быть ошибочно диагностировано как острый средний отит, а при появлении признаков раздражения менингеальной оболочки легко может быть ошибочно диагностирован как средний отит в сочетании с церебральным хемозом, а при появлении признаков ограниченной неврологической локализации легко может быть ошибочно диагностирован как абсцесс мозга.
У младенцев в возрасте до шести месяцев с генерализованным гематогенным туберкулезом узелковый энцефалит может возникать вторично или одновременно с узелковым энцефалитом, лихорадкой, увеличением лимфатических узлов печени и селезенки и сопровождаться сыпью, хотя рентгенография грудной клетки может выявить ороговевший туберкулез легких.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Ранняя диагностика детского туберкулезного менингита является предпосылкой для раннего и рационального лечения. Согласно недавнему отчету, проведенному в Китае, ни в одном из ранних случаев не было летального исхода, 4,8-24% в случаях средней стадии и 40,6-72,4% в поздних случаях.
(a) Основа для постановки диагноза
Ранняя диагностика зависит от подробного сбора анамнеза, тщательного клинического наблюдения и высокой степени бдительности в отношении заболевания. Возможность этого заболевания следует рассматривать у детей с первичным легочным туберкулезом или туберкулезом мозолистого тела, у которых наблюдаются симптомы неясного происхождения, особенно лихорадка и рвота после кори или коклюша. В других случаях, например, у детей с рвотой без видимой причины, изменением темперамента, головной болью, сопротивлением шеи, стойкой лихорадкой и неэффективностью противоинфекционных мероприятий, необходимо выяснить историю контакта с туберкулезом и предыдущую историю туберкулеза.
Рентгенография проводится 42-92% детей с туберкулезом легких, из которых 44% имеют ороговевший тип. Поэтому при подозрении на заболевание следует провести рентгенографию грудной клетки, и если в легких можно обнаружить туберкулез, особенно ороговевшего типа, это поможет в постановке диагноза; однако если рентгенограмма грудной клетки нормальная, диагноз узелкового мозга нельзя отрицать.
3. исследование цереброспинальной жидкости
(1) Обычное обследование При туберкулезном менингите давление спинномозговой жидкости повышено, она прозрачная, стекловидная или слегка мутная, количество клеток обычно повышено. Однако на ранних стадиях заболевания количество клеток может быть нормальным. Количественное содержание белка увеличивается, в основном выше 0,4 г/л, обычно от 1 до 3 г/л. Если оно превышает 3 г/л, следует подумать о жемчужных спайках сетчатки или даже об обструкции позвоночного канала. Количественные показатели сахара могут быть нормальными на ранних стадиях и постепенно снижаться в дальнейшем.
Снижается уровень сахара в спинномозговой жидкости. Часто снижается уровень хлоридов. Снижение уровня глюкозы и хлоридов характерно для туберкулезного менингита. Через 12-24 часа в небольшой вертикальной пробирке может образоваться пленка, похожая на марлевую занавеску, и эта пленка или осадок спинномозговой жидкости могут быть окрашены антацидом или прямым флуоресцентным антителом для обнаружения Mycobacterium tuberculosis.
(2) Тест на конверсию лимфоцитов Конверсия лимфоцитов спинномозговой жидкости может быть измерена референсным методом 3H-TdR. При туберкулезном менингите уровень конверсии лимфоцитов спинномозговой жидкости значительно увеличивается при стимуляции PPD, что имеет раннее убедительное значение.
(3) Измерение иммуноглобулина Измерение иммуноглобулина цереброспинальной жидкости имеет определенное значение в дифференциальной диагностике менингита. IgG преимущественно повышен в спинномозговой жидкости в узелках, IgG и IgM повышены в хемомозге, IgG слабо повышен в вирусном мозге, а IgM не повышен.
(4) Анализ на лактат и лактатдегидрогеназу. Анализ на лизоцимный индекс и тест на противотуберкулезные антитела в спинномозговой жидкости. ПЦР цереброспинальной жидкости на туберкулезный антиген и т.д.
4.Другие тесты
(1) Положительный туберкулиновый тест полезен для диагностики, но отрицательный результат не исключает заболевания.
(2) При осмотре глазного дна обнаруживаются туберкулезные узелки на хороиде. Наличие изменений спинномозговой жидкости является убедительным.
(3) В анализе периферической крови отмечается повышенное общее количество лейкоцитов и соотношение нейтрофилов. Умеренная анемия. Артериальное давление повышено, но может быть и нормальным.
(ii) Дифференциация
Туберкулезный менингит необходимо дифференцировать от следующих заболеваний.
1. септический менингит
2. вирусный менингоэнцефалит
3. новый криптококковый менингит
Лечение
(i) Общее лечение
Ранние случаи заболевания должны лечиться в больнице, с постельным режимом, питательной пищей с высоким содержанием витаминов (A, D, C) и высоким содержанием белка, носовым кормлением для пациентов в коматозном состоянии, а если пациент глотает, попробуйте покормить его. Помещение должно регулярно проветриваться и дезинфицироваться, иметь свежий воздух и хорошее освещение. Следует уделять внимание уходу за глазами, носом и ртом, повороту и профилактике геморроя и легочного застоя.
(ii) Противотуберкулезное лечение
Рекомендуется выбирать противотуберкулезные препараты с сильным проникновением и высокой концентрацией в спинномозговой жидкости, а также наблюдать за токсическими побочными эффектами во время лечения и по возможности избегать комбинации препаратов с одинаковыми токсическими побочными эффектами. В настоящее время широко используемыми терапевтическими препаратами являются изониазид, стрептомицин и этамбутол, парааминосалициловая кислота, рифампицин, пиразинамид и др.
(iii) Применение адренокортикостероидов
Адренокортикотропные гормоны могут подавлять воспалительные реакции и оказывать антифибротическое действие; они могут уменьшить эндартериит, тем самым быстро уменьшая симптомы токсичности и менингеального раздражения; они могут снижать мозговое давление, уменьшать отек головного мозга и предотвращать обструкцию спинномозгового канала. Он является эффективным дополнением к противотуберкулезным препаратам. Как правило, раннее применение более эффективно. Преднизон можно использовать в дозе от 1 до 2 мг/кг в день перорально в течение 6-12 недель, затем дозу можно постепенно снижать и прекратить через 4-6 недель после улучшения состояния. Или используйте дексаметазон 0,25-1 мг/кг в день в разделенных дозах. В острой стадии можно использовать гидрокодизон в дозе 5-10 мг/кг/день в течение 3-5 дней, а затем заменить его преднизоном перорально.
(iv) Симптоматическое лечение
1. Повышенное церебральное давление
(1) 20% маннитол 5-10 мл/кг быстрое внутривенное введение, при необходимости раз в 4-6 часов, 50% глюкоза 2-4 мл/кг седативное средство, чередуя с маннитолом.
(2) Ацетазоламид 20-40 мг/кг/день в 2-3 приема в течение 3 дней, прекратить на 4 день.
(3) При необходимости дренирование путем вентрикулярной пункции, не более 200 мл в день в течение 2-3 недель.
2. Высокая температура и судороги Лечение в соответствии с постом.
3, из-за рвоты, недостаточного приема пищи, церебральной гипонатриемии следует дополнить необходимое количество воды и натрия.
(v) Интратекальные препараты
Интратекальное введение может быть рассмотрено в запущенных случаях с высоким мозговым давлением, тяжелой гидроцефалией, обструкцией позвоночного канала и стойким снижением сахара спинномозговой жидкости или стойким повышением белка, при этом перед введением рекомендуется выпустить эквивалентное количество спинномозговой жидкости.
(vi) Меры предосторожности
1. неправильный выбор времени
Туберкулезный менингит необходимо лечить на ранней стадии, пока нельзя исключить туберкулезный менингит, не следует ставить неправильный диагноз из-за атипичных клинических проявлений и атипичной спинномозговой жидкости, тем самым теряя лучшее время для излечения. Согласно статистике: первая неделя после начала противотуберкулезного лечения — 70% ремиссии; вторая неделя после начала противотуберкулезного лечения — 50% ремиссии; более чем за 3 недели до начала противотуберкулезного лечения эффективность крайне низкая, смертность крайне высокая.
2. отсутствие комбинации препаратов, недостаточный курс лечения
Принцип комбинированного применения препаратов: первым выбором являются бактерицидные препараты, при использовании антибактериальных препаратов ВОЗ рекомендует выбирать не менее трех препаратов
Обычно используется комбинированная терапия изониазидом, рифампицином и пиразинамидом. В настоящее время рекомендованы основные противотуберкулезные препараты первой линии.
3. правильно ли применять гормоны
При тяжелом туберкулезном менингите короткий курс раннего применения определенного количества гормонов может уменьшить экссудацию и отек головного мозга, а при необходимости — интратекальное введение для предотвращения осложнений. Согласно статистике, выживаемость: 45% с гормонами, 25% без гормонов, целесообразен курс 6-8 недель.
4. своевременное лечение осложнений
Существует множество осложнений туберкулезного менингита, таких как гидроцефалия, цереброспинальный арахноидит, туберкулома и так далее. Если не лечить своевременно, это обязательно скажется на результате.
5. наличие или отсутствие смешанных инфекций
Если туберкулезный менингит сопровождается бактериальными или вирусными инфекциями, несвоевременное выявление и лечение этих инфекций может затруднить лечение и должно быть высоко идентифицировано клиницистом.
6. наличие или отсутствие других очагов туберкулеза в других частях тела может затруднить лечение.
7. наличие основных заболеваний
Наличие аутоиммунных нарушений, ВИЧ-инфекции, опухолей и т.д. также может затруднить лечение.
8. индивидуальные различия
Из-за индивидуальных различий чувствительность к противотуберкулезным препаратам неодинакова, что неизбежно сказывается на эффективности лечения.
Прогноз туберкулезного менингита
В последние годы прогноз туберкулезного менингита значительно улучшился благодаря совершенствованию методов диагностики, а также разработке и постоянному совершенствованию схем химиотерапии. Раннее и рациональное лечение может привести к полному излечению.
Критериями излечения являются.
① Полное исчезновение клинических симптомов и признаков, без последствий.
② Нормальное исследование спинномозговой жидкости.
(3) Отсутствие рецидивов после двух лет наблюдения после курса лечения. Если диагноз не поставлен вовремя, лечение не обосновано, или ребенок слишком мал, или поражение слишком тяжелое, все равно остается высокий уровень смертности (15-36%). Если в процессе лечения обнаруживается рецидив, прогноз может быть улучшен повторным лечением.