Переломы вертлужной впадины обычно вызываются высокоэнергетической травмой, а в последние годы, с развитием современного транспорта и строительной индустрии, частота переломов вертлужной впадины значительно возросла, и при отсутствии надлежащего лечения процент инвалидности выше, а осложнения встречаются чаще. С сентября 2005 года по декабрь 2007 года мы провели лечение 42 случаев переломов вертлужной впадины с удовлетворительными клиническими результатами. Клинические результаты представлены ниже.
1.Клинические данные
1.1 Общие данные
В этой группе было 29 мужчин и 13 женщин. Возраст: 5-56 лет, в среднем 37 лет. Причина травмы: 29 случаев травмы в результате ДТП, 8 случаев травмы в результате столкновения и падения, 5 случаев травмы в результате падения. Основными симптомами были сильная боль в тазобедренном суставе и дисфункция тазобедренного сустава. По классификации Letournel [1]: 7 случаев перелома задней стенки, 5 случаев перелома задней стенки и задней колонны, по 4 случая перелома передней стенки, передней стенки и передней колонны и 5 случаев перелома двойной колонны.
Было 3 случая двойной колонны с поперечным переломом, 3 случая вывиха бедра с переломом вертлужной впадины, 3 случая перелома шейки бедра с косопоперечным переломом медиальной стенки и 3 случая перелома задней стенки вертлужной впадины, 3 случая перелома головки бедра с переломом задней стенки и 2 случая перелома передней стенки. В 4 случаях имело место сочетанное повреждение седалищного нерва, в 7 случаях — черепно-мозговая травма, в 9 случаях — компрессионный перелом поясничной области и в 12 случаях — перелом ребер. Диагноз был подтвержден обычными передне-задними рентгенограммами таза, косыми рентгенограммами с закрытым отверстием и косыми рентгенограммами подвздошных костей, компьютерной томографией и компьютерной томографией с трехмерной реконструкцией.
1.2 Предоперационная подготовка
После поступления пациентам проводили противошоковую терапию, поддерживали стабильные жизненные показатели, активно лечили повреждения других органов, проводили костную тракцию на большом трохантере бедренной кости и бугорке большеберцовой кости или надкондилярную костную тракцию на бедренной кости. За 48 ч до операции поддерживайте тракцию, делайте очистительную клизму, за 30 мин до операции принимайте антибиотики, а план операции определяйте по результатам рентгенологического и компьютерного обследования.
1.3 Метод лечения
После стабилизации жизненных показателей и уменьшения местного отека операция обычно проводится в течение 1-2 недель. Применялась эпидуральная анестезия или интубация трахеи, и в соответствии с предоперационной КТ 3D реконструкцией в 15 случаях был выбран подход Кохера-Лангенбеха, в 11 случаях — подвздошно-паховый подход, в 2 случаях — илеофеморальный подход, в 5 случаях — комбинированный передне-задний подход, в 9 случаях — консервативное лечение. В этой группе 6 случаев были зафиксированы винтами с натяжением, а 27 случаев — реконструктивными пластинами. В 1 случае после реконструкции перелома задней стенки и большей части дефекта задней стенки вертлужной впадины была выполнена тотальная артропластика тазобедренного сустава, а комбинированный перелом шейки и головки бедренной кости был зафиксирован сначала полыми винтами.
1.4 Послеоперационное лечение
Послеоперационное противоинфекционное, противовоспалительное обезболивающее и другое симптоматическое лечение проводилось в плановом порядке. Дренажную трубку оставляли на месте и удаляли в течение 24-48 часов в соответствии с дренажным потоком. Через 3 дня проинструктируйте травмированную конечность об активных упражнениях на сокращение и пассивные движения в суставе, которые можно тренировать на аппарате CPM. Через 2 недели начните выполнять активные упражнения на разгибание и сгибание бедра и постепенно переходите к ходьбе без отягощения с помощью костылей. Вопрос о переносе веса на пораженную конечность должен решаться в соответствии с результатами рентгенограммы и заживлением перелома.
2.Результаты
Перелом зажил через 12-16 недель на рентгенограмме, при этом в 3 случаях наблюдалось гетеротопическое окостенение, а в 2 случаях — травматический артрит. В 4 случаях восстановилось повреждение седалищного нерва через 9 месяцев после операции. Согласно критериям Матта [2], смещение перелома менее чем на 1 мм на рентгенограмме считалось анатомическим сращением, менее 3 мм — удовлетворительным сращением, более 3 мм — неудовлетворительным сращением. Среди 42 случаев в этой группе 25 случаев были анатомически репозиционированы, 13 случаев были удовлетворительно репозиционированы и 4 случая были неудовлетворительно репозиционированы. Оценка эффективности была основана на критериях Американской академии ортопедической хирургии [3] и была классифицирована следующим образом: отлично, отсутствие боли, нормальная походка, не менее 75% нормального диапазона движения сустава, отсутствие явных остеоартритических изменений или легкое сужение суставного пространства и склероз на рентгенограмме; хорошо, умеренная боль, нормальная походка, более 50% нормального диапазона движения сустава, склероз суставной поверхности, сужение пространства и костеобразование на рентгенограмме; плохо В случае плохой эффективности наблюдалась значительная боль, явная хромота, тугоподвижность и деформация сустава, а также явные артритические изменения на рентгенограмме. Результаты наблюдения за 42 случаями в этой группе: 24 случая — отличные, 10 случаев — хорошие, 6 случаев — приемлемые и 2 случая — плохие, с отличным показателем 80,95%.
3. Обсуждение
3.1 Перелом вертлужной впадины — это внутрисуставной перелом, вызванный высокоэнергетической травмой. В последние годы, с ростом понимания лечения перелома вертлужной впадины, клинический консенсус заключается в том, что при лечении перелома вертлужной впадины особое внимание уделяется идеальной репозиции перелома вертлужной впадины и восстановлению ровности суставной поверхности, особенно несущей поверхности верхней части впадины. Хирургическое вправление и фиксация стали самым идеальным методом лечения смещенных переломов вертлужной впадины [4]. Перед операцией необходимо регулярно проводить компьютерную томографию, которая лучше, чем рентгенография, показывает перелом, позволяет увидеть фрагментацию и анатомическое расположение перелома, а также имеет определенное ориентирующее значение для классификации перелома, плана лечения, выбора операции и оценки прогноза [5-6].
3.2 Строгий контроль показаний
При стабильных переломах с неповрежденным верхним куполом вертлужной впадины и задней стенкой вертлужной впадины, без большого смещения, с хорошей непрерывностью, при тяжелых переломах вертлужной впадины, когда реконструкция невозможна, а также при переломах вертлужной впадины с противопоказаниями к операции можно рассматривать возможность безоперационного лечения. Пациенты с открытыми переломами, тяжелыми повреждениями прилегающей кожи, разрывом мочевого пузыря, высокой температурой и остеопорозом должны подвергаться хирургическому лечению с осторожностью.
Показаниями к операции при переломах вертлужной впадины являются [7].
(i) смещение перелома >3 мм;
(ii) комбинированный вывих или подвывих головки бедренной кости;
(iii) Сочетание внутрисуставной свободной костной массы;
④ На КТ выявлено >40% дефекта задней стенки перелома;
⑤ Перелом со смещением, затрагивающий впадину (критерий угла теменной дуги Матта);
⑥ отсутствие остеопороза.
3.3 Сроки проведения операции
На ранней стадии перелома вертлужной впадины, из-за многочисленных осложнений и плохого общего состояния пациента, за исключением открытого перелома вертлужной впадины или вывиха головки бедренной кости, который трудно вправить хирургическим путем, не следует проводить экстренную операцию, чтобы не увеличивать ненужное хирургическое кровотечение, раннее лечение должно включать вправление вывихнутой головки бедренной кости с помощью манипуляций или костной тракции, что является ключом к снижению частоты ишемического некроза головки бедренной кости. Постоянное вытяжение кости также помогает предотвратить давление костных фрагментов или концов перелома на головку бедра и повторное повреждение бедренного хряща. Поскольку хирургическая эффективность перелома вертлужной впадины тесно связана со сроками лечения, перелом вертлужной впадины следует оперировать как можно раньше, обычно не более чем через 3 недели, предпочтительно через 4-7 дней после травмы [8].
Это связано с тем, что в это время глубокое травматическое кровотечение уже остановилось, а рубцовая ткань, влияющая на репозицию, еще не сформировалась, что способствует точной репозиции перелома и уменьшению кровотечения. После 10 дней после травмы репозицию блока перелома нелегко выполнить, а костный рубец препятствует репозиции перелома через 3 недели после травмы, что имеет низкую эффективность, а в поврежденных тканях начинает появляться фиброз, поэтому отложенная операция может легко сформировать гетеротопическую оссификацию и фиксированную деформацию, а репозиция и фиксация очень трудны. Mears et al [9] сообщили, что частота анатомической репозиции при операциях через 2 дня, 3-10 дней и 11-21 день после травмы составила 76%, 68% и 54% соответственно. Частота анатомической репозиции после 11 дней после травмы была значительно ниже, чем при хирургическом вмешательстве в течение 10 дней.