Цирроз развивается в результате различных хронических заболеваний печени и является распространенной конечной стадией хронического заболевания печени. В настоящее время при агрессивной этиологической терапии (например, противовирусной и отказе от алкоголя) и антифибротической терапии болезнь удается контролировать у большинства пациентов, а у некоторых из них наблюдается обратное развитие болезни и уменьшение фиброза печени. Для дальнейшего улучшения клинических результатов медицинское сообщество начало уделять внимание проблемам питания пациентов с циррозом печени, поскольку недоедание часто встречается у пациентов с циррозом печени и имеет важное значение для их прогноза. Почему пациенты с циррозом страдают от недоедания? Это связано с местом и особенностями заболевания. Печень — самый большой метаболический орган в организме, где синтезируются и метаболизируются многие питательные вещества, такие как белки, сахара и жиры, а также многие витамины. Когда печень заболевает, способность печени синтезировать и метаболизировать питательные вещества снижается, и возникает недоедание. Кроме того, недостаточное потребление пищи из-за раннего насыщения, вызванного большим количеством асцита, вздутие живота после еды и снижение аппетита из-за низкосолевой и низкобелковой диеты, нарушения пищеварения и всасывания, вызванные нарушением секреции желчи и панкреатического сока и ростом кишечных бактерий, а также нарушения метаболизма питательных веществ и снижение функции печени по хранению питательных веществ могут вызвать или усугубить недоедание. Вышеперечисленные причины накладываются друг на друга, поэтому мы часто видим очень худых пациентов с запущенным циррозом. На ранней стадии цирроза, также известной как компенсированный цирроз, хотя у пациентов не наблюдается значительного истощения, они также могут подвергаться риску недоедания из-за кратковременного сокращения приема пищи или потери веса. Недоедание должно быть включено в список таких важных осложнений цирроза, как кровотечение из разорванной пищеводно-желудочной вены, асцит и печеночная энцефалопатия. Зарубежные исследования показали, что 30% пациентов с компенсированным циррозом подвержены риску недоедания, а распространенность недоедания у пациентов в декомпенсированной фазе достигает 60-80% Мы недавно провели исследование пациентов с циррозом и статуса питания. После анализа уже собранных клинических данных 150 пациентов было установлено, что 48 пациентов страдают от недоедания, а у 13 из них индекс массы тела был меньше 18, что относится к категории истощения. Среди этих недоедающих цирротических пациентов трое умерли, а у троих развился рак печени. Недоедание может привести к снижению функции организма, эндокринным нарушениям и иммунной устойчивости к болезни, что повышает риск таких осложнений, как кровотечение из разрыва пищеводно-желудочной вены, печеночная энцефалопатия, асцит и гепаторенальный синдром у пациентов с циррозом печени, а также влияет на выживаемость и смертность после трансплантации печени и является независимым предиктором выживаемости пациентов. Поэтому важно уделять внимание питанию пациентов с циррозом, своевременно оценивать нутритивный статус пациентов, выявлять недостаточность питания и оказывать нутритивную поддержку для прогноза заболевания. Однако пациенты с циррозом и клиницисты не уделяют достаточного внимания проблемам питания, и начинают обращать внимание только тогда, когда пациенты истощаются. Недоедание у пациентов с циррозом проявляется по-разному. При недостаточном употреблении мяса и овощей, богатых белком, снижается содержание преальбумина и альбумина в показателях функции печени. Хронический дефицит альбумина может вызвать сбой в работе различных систем организма, органов и тканей и усугубить цирроз. В последние годы было установлено, что дефицит витамина D является распространенной проблемой при хронических заболеваниях печени, распространенность которого составляет 64%-92%, и тесно связан с тяжестью заболевания. Например, дефицит витамина D связан с устойчивым вирусологическим ответом и степенью фиброза печени у пациентов с гепатитом С. Дефицит витамина D также присутствует у пациентов с жировой печенью; и он наиболее распространен у пациентов с первичным билиарным циррозом. У подавляющего большинства из 150 пациентов с циррозом печени, которых мы обследовали, уровень витамина D был значительно ниже нормы. Дефицит витамина D у пациентов с циррозом может привести к развитию сопутствующих заболеваний костей, при этом на поздних стадиях заболевания у пациентов развивается остеопороз, боли в костях и даже переломы. Кроме того, у пациентов с циррозом нередко наблюдается дефицит витаминов А, В, фолиевой кислоты и некоторых микроэлементов. На самом деле, истощение у пациентов с циррозом связано не только с недоеданием; истощению могут подвергаться пациенты с комбинированным диабетом, туберкулезом, заболеваниями щитовидной железы и даже прогрессирующими опухолями. Снижение содержания сывороточного альбумина может быть также результатом большой потери белка с мочой при сопутствующей нефропатии. Поэтому требуется тщательная клиническая дифференциация. Поскольку недоедание у пациентов с циррозом нелегко диагностировать на ранних стадиях заболевания и легко пропустить на поздних стадиях из-за наличия асцита, самоконтроль, раннее выявление и своевременная коррекция недоедания особенно важны. То, что пациенты могут делать самостоятельно, — это записывать изменения массы тела и рассчитывать индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = вес в килограммах/рост в метрах.2 Если ИМТ меньше 18, это указывает на риск недоедания, что является самым простым методом оценки для пациентов для самоконтроля и выявления изменений в питании в любое время. Конечно, недостаточно оценивать состояние питания только по ИМТ, оценка питания должна включать не только скрининг риска питания, но и некоторые антропометрические показатели, такие как окружность плеча, толщина кожных складок трицепса, сила захвата кисти и результаты некоторых биохимических анализов, с помощью которых врач проведет комплексную оценку питания, а врач-диетолог рассчитает необходимую суточную пищевую энергию для достижения индивидуального лечения. Пациенты также должны своевременно обращать внимание на изменения веса и питания и настаивать на приеме пищевых добавок до тех пор, пока они могут есть. Однако ежедневный рацион пациентов с циррозом печени часто не способен поддерживать метаболические потребности, и его следует соответствующим образом увеличить и дополнить для достижения пищевого баланса, насколько это возможно. Пациенты без печеночной энцефалопатии должны потреблять адекватное количество белка. Для предотвращения возникновения диареи или вздутия живота следует принимать пробиотики и растворимые пищевые волокна, чтобы улучшить всасывание питательных веществ в кишечнике за счет улучшения питания кишечника и баланса кишечной флоры. Период голодания от сна до раннего утра у цирротических пациентов эквивалентен трем дням голодания у нормальных людей, поэтому Европейское общество парентерального питания рекомендует дополнительный прием пищи перед сном для цирротических пациентов с плохим питанием, а пациенты с аномальным метаболизмом глюкозы могут регулировать тип и количество дополнительного приема пищи перед сном в соответствии с уровнем сахара в крови ранним утром, и долгосрочное соблюдение рекомендаций улучшит состояние питания. Для пациентов с дефицитом витамина D рекомендуется принимать добавки витамина D, чтобы снизить частоту возникновения заболевания печеночных костей. В случае дефицита других питательных веществ также следует принимать соответствующие добавки. В целом, очевидно, что диетотерапия является важной частью комплексного лечения цирроза печени и становится все более актуальным вопросом для клиницистов. Для амбулаторных пациентов с более легкой формой заболевания важно проводить самоконтроль, своевременно корректировать аномальный вес, как можно раньше выявлять риск недоедания или уже существующее недоедание, и в то же время с помощью врачей разрабатывать подходящую программу приема пищевых добавок, чтобы получить максимальную пользу от нее.