Использование технологии ПЭТ при планировании радиотерапии в определенной степени изменило традиционную концепцию определения целевой области по анатомическим изображениям, предоставив более ценную биологическую информацию in vivo для определения целевой области, особенно в 2000-х годах. Появление и развитие аппаратов ПЭТ/КТ «все в одном» устранило неудобство многократного сканирования и уменьшило ошибки в совмещении изображений, позволяя органично сочетать и визуализировать биофункциональные и анатомические целевые области, которые могут быть более удобно использованы для точного картирования целевых областей при планировании клинической радиотерапии, определяя зоны высокой дозы для радиотерапии и помогая увеличить дозу облучения целевых областей и уменьшить дозу облучения нормальных тканей. Тем не менее, не существует единого стандарта для фактического контура целевой зоны, и существует много различий и путаницы.
1. условия сканирования ПЭТ/КТ и методы слияния изображений.
В настоящее время трейсером, используемым для более чем 90% ПЭТ-изображений, является 18F-фтордезокси-глюкоза (ФДГ), которая в основном отражает уровень поглощения и метаболизма глюкозы клетками. Из-за небольшой апертуры ПЭТ-сканера и длительного времени сканирования было невозможно провести сканирование в положении, имитирующем радиотерапию. С 2000 года коммерчески доступные ПЭТ-аппараты представляют собой аппараты ПЭТ/КТ «все в одном» с аппаратным слиянием изображений и механически большими апертурами, а также с использованием изображений КТ в качестве коррекции ослабления для ПЭТ, что значительно сокращает время сканирования (на 40%) и позволяет использовать ПЭТ/КТ в качестве симулятора радиотерапии для позиционирования, улучшая качество изображений и уменьшая ошибки слияния до менее чем 3 мм. Однако аппараты ПЭТ/КТ все еще используются в основном для диагностики опухолей, а снимки ПЭТ/КТ для моделирования радиотерапии пока не покрываются медицинским страхованием в Европе и США. Поэтому повторное слияние изображений с локализованными КТ-сканами по-прежнему широко используется. Для поражений, расположенных в областях, менее подверженных физиологической активности, таких как головной мозг и таз, ошибка при использовании жесткого слияния и ручной визуальной настройки невелика, обычно около 3 мм. Если поражение расположено в грудной и брюшной полости, то смещение велико из-за влияния периодического дыхания и сердцебиения. многорядная спиральная компьютерная томография в ПЭТ/КТ может быть выполнена за секунды на нескольких уровнях и может быть представлена в виде мгновенных изображений, в то время как ПЭТ-сканирование обычно выполняется за минуты для прикроватного сканирования, которое включает в себя диапазон активности нескольких дыхательных циклов, и показанные ими области гиперметаболических очагов можно рассматривать как поражения Показанная область гиперметаболических очагов может рассматриваться как области гомогенизированной активности после воздействия физиологического дыхания и сердцебиения. С одной стороны, это приведет к увеличению гиперметаболического очага, но с другой — к снижению стандартизированного значения поглощения (SUV), особенно в периферической части поражения, и размытости изображения, что приведет к большим ошибкам в очертании целевой области ПЭТ и ее интеграции с КТ-изображением. Поэтому идеальным подходом является проведение ПЭТ/КТ под респираторным контролем или использование последнего поколения 4DPET/КТ-сканеров. При отсутствии вышеперечисленного можно также использовать компрессию брюшной пластиной для ограничения дыхательных движений или вариант сканирования при неглубоком и спокойном дыхании. Различные эффекты физиологического циклического движения должны учитываться при анализе и очерчивании соответствующих целевых областей ПЭТ и КТ, особенно когда поражение ПЭТ превышает поражение КТ, и когда вытянутые поля образуют ClinicalTargetVolume (CTV), следует рассмотреть возможность соответствующего уменьшения расстояния между вытянутыми полями. В качестве альтернативы, при выборе порога для выделения внесубъектной области ПЭТ-мишени следует также учитывать соответствующее снижение порога для автоматического выделения. Поскольку в настоящее время не существует исчерпывающих исследований или единых стандартов в этой области, каждый исследовательский и лечебный центр должен проявлять осторожность, основываясь на собственном опыте.
2. Кто должен очертить целевую область?
Исследования межреферентных различий в очерчивании целевой области при ПЭТ/КТ дали противоречивые результаты: Колдуэлл и др. сообщили, что при очерчивании целевой области немелкоклеточного рака легкого ПЭТ/КТ значительно уменьшила разницу в очерчивании целевой области между тремя радиотерапевтами (по сравнению с КТ), а Черник и др. и Сайед и др. пришли к аналогичным выводам в исследованиях опухолей головы и шеи. Однако в исследовании Ригеля и др., посвященном 16 очерченным целевым зонам опухолей головы и шеи, была выявлена значительная разница в среднем объеме целевой зоны ПЭТ/КТ между четырьмя врачами (p=0,0002). Были проанализированы причины различий: понимание и предпочтения врачей различались, когда они находили несоответствия в областях опухоли, показанных различными методами визуализации, при этом одни придерживались подхода, заключающегося в выделении перекрывающейся части целевой области между двумя методами визуализации — ПЭТ и КТ, в то время как другие отдавали предпочтение объему опухоли, показанному на одном изображении, а у третьих не было выбора, кроме компромисса, и все эти факторы были важными, способствующими ошибкам между различными наблюдателями. Разница между 2 радиологами и 2 врачами ядерной медицины была несущественной, но только в том случае, если для их руководства существовали строгие протоколы очерчивания целевой области. Стоит отметить, что все четыре врача, участвовавшие в этом исследовании, имеют более чем 10-летний опыт работы и хорошо знакомы с КТ и ПЭТ-диагностикой. Таким образом, накопленные знания в области ПЭТ-диагностики были центральным фактором в снижении ошибок в области мишеней у радиационных онкологов и врачей ядерной медицины. Когда КТ-симуляция впервые стала широко использоваться в планировании лучевой терапии в онкологии, лучевые онкологи не были привычны и не умели очерчивать целевые области и структурную протяженность нормальных тканей, тогда как сейчас они не находят это столь сложным, поскольку внедрение методов трехмерной конформной радиотерапии заставило их больше узнать об анатомической диагностике, но разработка и интерпретация ПЭТ относительно трудна, и высокое поглощение контраста может быть связано с высокий метаболизм опухоли, но может также возникать из-за артефактов или нормальных физиологических процессов, например, в тканях мозга, сердца, мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта, а также часто наблюдается в зонах послеоперационной воспалительной реакции и радиотерапии. Кроме того, SUV несколько варьируется в зависимости от массы тела пациента, площади поверхности тела и активности введенного нуклида, и нормальный диапазон значений до сих пор не установлен. Учитывая эти факторы, на данном этапе рекомендуется, чтобы врач ядерной медицины помогал радиотерапевту совместно очертить целевую область.
3. Выбор пороговых значений контура целевой области: Какой порог SUV следует выбрать для определения нормальной и опухолевой тканей, чтобы наилучшим образом отразить протяженность опухоли?
SUV является наиболее часто используемым полуколичественным показателем для определения доброкачественности и злокачественности поражения, а также единицей для определения степени повышенной активности поражения. понимать факторы влияния и ограничения.
Существует ряд факторов, влияющих на точность измерений внедорожника, основными из которых являются.
(1) Тип клетки ткани, и являются ли физиологические или патологические изменения наиболее значимыми факторами, определяющими поглощение глюкозы клетками.
(2) Уровень глюкозы в крови: высокий уровень глюкозы в крови конкурентно подавляет поглощение 18F-фтордезоксиглюкозы ФДГ и снижает SUV. При уровне глюкозы в крови выше 200 г/л обследование пациента должно быть отложено и желательно без инсулина перед инъекцией ФДГ; в противном случае повышенное внутримышечное поглощение ФДГ приводит к повышению фона и снижению соотношения целевая область/ориентир.
(3) SUV зависит от времени, при этом злокачественные поражения обычно достигают более высоких уровней SUV через 90 минут после инъекции, а в течение определенного времени, чем дольше время, тем выше SUV. Поэтому время получения изображения после введения ФДГ должно быть стандартизировано.
(4) Размер области интереса: из-за ограничений разрешения ПЭТ-изображения эффекты частичного объема приводят к недооценке истинного SUV отображаемого поражения. Если размер образования в 1,5 раза превышает разрешение изображения, измеренный SUV составляет только 60% от реального SUV, и только когда опухоль в 4 раза превышает разрешение ПЭТ, разница между показанным максимальным SUV и реальным SUV составляет менее 5%.
(5) Масса тела или площадь поверхности тела: Измеренный SUV должен быть нормирован на поглощение ФДГ в больной ткани в зоне интереса на основе общей дозы введенного ФДГ и массы тела пациента, чтобы сделать его сопоставимым между пациентами.
(6) Режимы реконструкции изображения: реконструкция с фильтрованной обратной проекцией недооценивает истинное количество радиоактивности на 20%, что намного больше, чем метод реконструкции с использованием подмножеств (недооценка на 5%); количество поколений подмножеств в реконструкции с упорядоченной оптимизацией подмножеств (OSEM) также значительно влияет на SUV, от 5 до 40 поколений подмножеств, максимальное значение Максимальный SUV прогрессивно увеличивается на 28% с 5 до 40 стаков. Кроме того, на точность измерения SUV влияют такие факторы, как движение мишени, которое приводит к более низкому измеренному SUV, чем фактический SUV, инъекции ФДГ, которые просачиваются подкожно или остаются в инъекционном сосуде, пространственное разрешение системы, неправильная коррекция коллимации датчика сканирования и калибровка дозы, а также неоднородность самой опухоли. Поскольку SUV является лишь полуколичественной метрикой, и из-за множества влияющих факторов, которые снижают его точность, а также из-за некоторой вариабельности при его использовании для определения доброкачественной и злокачественной ткани, на сегодняшний день не удалось определить относительно единый пороговый диапазон. Тем не менее, SUV остается основным параметром ПЭТ-изображения для очерчивания целевой области при планировании радиотерапии.
Согласно литературе, широко используемыми методами для выделения целевой области ПЭТ являются.
(1) Визуальная дискриминация, когда гиперметаболический диапазон опухоли лучше всего очерчен невооруженным глазом на основе опыта врача ядерной медицины или радиотерапевта, который подвержен большой вариации наблюдателя. Однако, поскольку в настоящее время после передачи изображения с рабочей станции ПЭТ/КТ в систему планирования лучевой терапии сохраняется только плотность ПЭТ-изображения, а присущие ему данные по SUV теряются, визуально разрешенное выделение целевой области ПЭТ все еще является распространенным клиническим методом. Аналогичный метод, известный как Halo outlining, использует явление хроматического ореола вокруг хромофореза ПЭТ для очерчивания целевой области ПЭТ вдоль ореола простым способом.Ashamalla et al. проанализировали 19 пациентов с NSCLC с гиперметаболической периферической областью ореола ПЭТ шириной 2 мм ± 0,5 мм и SUV 2 ± 0,4, причем SUV в области ореола уменьшался от центра к периферии. Этот метод чрезвычайно прост и практичен для очерчивания общего объема опухоли (GTV) с минимальной ошибкой между наблюдателями.
Первые исследования на имитационных моделях показали, что диапазон 40%-50% SUVmax. ближе к физическому размеру пузырька ФДГ, содержащегося в имитационной модели, и поэтому порог 40%-50% SUVmax. широко использовался для ПЭТ-определенного объема опухоли ( Ciernik и др. использовали порог в 40% или 50% от максимального SUV поражения в качестве порога для очерчивания целевой области в исследовании ПЭТ физической фазы контейнеров ФДГ разных размеров с разным уровнем активности в соматической модели, что действительно отражает размер реального контейнера. Однако проблема заключается в том, что распределение тканей, любящих ФДГ, in vivo не является таким равномерным и регулярным, как в моделях тела, и часто присутствуют градиенты и различные морфологические вариации. Biehl и др. показали, что выбор порогового значения SUVmax в процентах отрицательно коррелирует с размером целевой области КТ, и что для достижения целевой области ПЭТ, аналогичной КТ-GTV, пороговое значение SUVmax в процентах составляет 15% ± 6%, соответственно. SUVmax. (диаметр опухоли ≥5 см); 24%±9% SUVmax. (диаметр опухоли 3-5 см); 42%±2% SUVmax. (диаметр опухоли ≤3 см). Индивидуальная формула была следующей: %SUVmax.=59×log[(CT-GTV)-18].
(3) Метод контура SUV=2,5 абсолютного значения: Для контура ПЭТ-ГТВ было выбрано пороговое значение 2,5 для максимального SUV. Это пороговое значение обычно используется в клинике для дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей в качестве диагностического значения и является тем SUV, которое большинство врачей ядерной медицины чувствуют себя более комфортно при разработке и определении немелкоклеточного рака легких как положительного. Оно также в настоящее время используется в качестве порогового значения для контура ПЭТ-ГТВ. лимфомы и опухолей головы и шеи, порог SUV, определяющий положительную опухоль, требует дальнейшего изучения и до сих пор остается открытым вопросом.
(4) Метод соотношения площади мишени и фонового SUV: Из-за вариации фоновых значений SUV среди нормальных тканей и органов, например, SUV легких обычно меньше 1, в то время как SUV печени может быть больше 3, постоянное значение соотношения (обычно 3) явно не применимо для выделения целевых зон опухоли на всех участках.
(5) Различные другие математические формулы: Поскольку порог %SUVmax. варьирует в зависимости от SUVmax поражения, который измеряется в связи с размером поражения и неравномерным метаболическим распределением ФДГ, Black и др. предлагают метод 31 + 59/(meanSUV) процентного порога для определения GTV; в то время как Biehl и др. предлагают 59 × log (CT — GTV) — 18 формула для расчета процентного порога.
Все перечисленные выше пороговые значения SUV для ПЭТ-ГТВ установлены с использованием КТ-ГТВ в качестве эталона и меры, с целью разработки порогового значения SUV для ГТВ, которое соответствует КТ-ГТВ. Само изображение ФДГ-ПЭТ отражает уровень активности метаболизма глюкозы клеток злокачественной опухоли, а значит, косвенно плотность и интенсивность скопления злокачественных клеток, и поэтому отличается от анатомических изменений структуры ткани, показанных КТ. Приведенные выше методы и пороговые значения для очерчивания целевой области ПЭТ не дают уверенности в том, что они отличают опухоль от нормальной ткани, поскольку на ПЭТСУВ влияет множество сложных факторов, и поэтому они носят лишь полуколичественный характер, а разнообразие и гетерогенность самих опухолей могут затруднить установление единого порога СУВ для отличия от нормальной ткани. В настоящее время не совсем ясно, какой из вышеперечисленных методов очерчивания наиболее точно отразит истинные размеры опухоли in vivo, особенно размеры субклинических поражений, определяемых как периферия солидных опухолей? Поэтому необходимо исследовать взаимосвязь между ПЭТ-изображением и патологическими образцами по отношению друг к другу. На сегодняшний день найдено только два отчета, в которых Daisne и др. сравнили ПЭТ-ГТВ, КТ-ГТВ и МРТ-ГТВ в 29 случаях рака ротоглотки, гипофарингеальной области и гортани, и сравнили их с зарегистрированными изображениями девяти послеоперационных патологических образцов рака гортани, и обнаружили, что КТ, МРТ и ПЭТ значительно переоценивают размер фактического поражения в патологических образцах, полученных невооруженным глазом. Было установлено, что ПЭТ-ГТВ, определенное методом порога поражения/фона, наиболее близко соответствует размерам патологического образца. Также было обнаружено, что КТ, МРТ, ПЭТ и хирургические образцы не перекрывают друг друга примерно на 10-20% своего объема, что говорит о том, что современные методы визуализации не совершенны и что аномальные области еще не представляют с уверенностью области опухоли. Тем не менее, авторы не рекомендуют использовать комбинированную целевую область с несколькими слияниями изображений для планирования радиотерапии, что привело бы к увеличению целевой области и большей переоценке фактического размера опухоли. В исследовании 22 случаев рака пищевода в Шаньдунской онкологической больнице Ю Цзиньмин и др. сравнили длину поражений пищевода, очерченных хирургическими образцами in vivo, с различными пороговыми значениями фтор-L-тимидиновой ПЭТ/КТ (Fluoro-L-ThymidinePET/CT, FLT-PET/CT) и ФДГ-ПЭТ/КТ. FLT-PET/CT использовала семь пороговых методов для очерчивания длины целевой области. Визуальный метод; SUV1.3; SUV1.4; SUV1.5; 20% SUVmax.;25% SUVmax.;30% SUVmax.При ФДГ-ПЭТ/КТ использовались 3 пороговых метода для очерчивания протяженности целевой области, визуальный метод, SUV2.5, 40% SUVmax. Было установлено, что для очерчивания протяженности целевой области использовались пороговые методы ФЛТ-ПЭТ/КТ, SUV1.4 и ФДГ-ПЭТ/КТ, SUV2.5. КТ, порог SUV2.5, очерченная длина целевой зоны при раке пищевода, оказались наиболее близки к длине хирургических образцов in vivo. В обоих вышеуказанных исследованиях сравнение образцов хирургической патологии проводилось с внутрипротоковыми злокачественными опухолями, однако изменения в пространственном расположении и структуре образцов после операции, а также изменения в структуре ткани, такие как регрессия после обработки образцов, привели к неопределенным отклонениям от оригинальной структуры опухоли in vivo. практические трудности.
В заключение следует отметить, что выбор различных пороговых значений или методов определения биологической целевой области ПЭТ оказывает значительное влияние на биологический целевой объем, и произвольное повышение или понижение пороговых значений в конечном итоге приведет к серьезным последствиям недодозировки опухолевой области и передозировки нормальной ткани, но если ясно, что цель ПЭТ-GTV для планирования радиотерапии заключается только в том, чтобы направлять размещение высокодозных областей для радиотерапии, различные методы определения целевой области ПЭТ, описанные выше, могут быть хорошим выбором. Результаты длительного клинического наблюдения в будущем, особенно изучение закономерностей местного рецидивирования, окончательно установят осуществимость принципа очерчивания биологической мишени.
4. Принципы установления целевой области при разнице в протяженности целевых областей ПЭТ и КТ: Как определить протяженность целевых областей, когда протяженность опухолей, показанных ПЭТ и КТ, не совпадает?
В большинстве случаев количество, расположение и размеры опухолей, показанные с помощью ПЭТ и КТ, не совпадают. Обычно возникают три ситуации: во-первых, ПЭТ может обнаружить границы опухоли, не показанные КТ; во-вторых, ПЭТ обнаруживает аномальные гиперметаболические участки в областях, отличных от опухоли, показанной КТ, или в отдаленных метастатических участках; в-третьих, ПЭТ обнаруживает биологически активные гипер-агрегированные участки в пределах опухоли, показанной КТ. .
Подавляющее большинство литературы, изучающей влияние ПЭТ или ПЭТ-КТ на планирование радиотерапии, не описывает конкретных рекомендаций по очерчиванию целевой области, когда ПЭТ и КТ не совпадают в локальной области, что косвенно отражает дилемму реального очерчивания целевой области в клинической практике. В исследованиях немелкоклеточного рака легких при наличии ателектаза, плевральной жидкости или обструктивной пневмонии трудно определить фактическое расположение и размер целевой области опухоли с помощью КТ, поэтому для очерчивания целевой области полагаются на ПЭТ, часто с уменьшенным целевым объемом, что приводит к уменьшению объема и дозы облучения жизненно важных органов, таких как легкие, пищевод, сердце и спинной мозг. На данном этапе невозможно определить объем целевой зоны патологической опухоли in vivo с помощью визуализации, поэтому используется следующий подход к определению целевой зоны, т.е. структурная целевая зона [CT-definedgrosstumorvolume (CT-GTV)] и биофункционально определенная метаболическая зона (PET-GTV) добавляются для определения анатомической-структурной-биофункциональной-метаболической комбинированной целевой зоны. В исследовании 40 случаев опухолей головы и шеи Paulino et al. обнаружили, что КТ-ГТВ была больше, чем ПЭТ-ГТВ в 30 случаях, включая семь случаев, которые были больше в пять раз; ПЭТ-ГТВ была больше, чем КТ-ГТВ в семи случаях, с максимальным соотношением в 2,5 раза. Если планирование интенсивности проводится на основе КТ-ГТВ, то в 10 случаях ПЭТ-ГТВ было получено менее 95% предписанной дозы, из которых в 5 случаях 95% ПЭТ-ГТВ минимальная предписанная доза составила менее 75%, и примерно в 25% случаев ПЭТ-ГТВ не была включена в область высокой дозы, поэтому для планирования интенсивности рекомендуется использовать комбинированную ГТВ из КТ-ГТВ и ПЭТ-ГТВ, сложенных вместе.
В случаях, когда целевая область ПЭТ находится в пределах целевой области КТ, возникает несколько вопросов, над которыми следует задуматься: насколько гиперметаболические очаги ПЭТ отражают реальный объем живой опухоли? Так ли это, что аномальные области КТ вне гиперметаболизма ПЭТ лишены злокачественных опухолевых клеток? В отчетах ICRU50 и 62 при определении концепции GTV еще не учитывается влияние функциональных мишеней молекулярно-метаболической визуализации, а области анатомических структурных аномалий по умолчанию считаются опухолевыми. Поэтому, в отсутствие убедительных доказательств в настоящее время, более разумным выбором является определение гиперметаболических зон ПЭТ как целевых зон для лучевой терапии, в отличие от целевых зон КТ.
Для выявления местных неконтролируемых, остаточных и рецидивных опухолей, КТ, показывающая структурные изменения анатомической плотности ткани, трудно отличить от структурных изменений после лечения, в то время как ФДГ-ПЭТ обладает выдающимся преимуществом — относительной чувствительностью и специфичностью. В данном конкретном случае нет необходимости игнорировать аномалии КТ и очерчивать только ПЭТ-активную область для повторного лечения, поскольку нормальная ткань вокруг целевой области имеет более низкую допустимую дозу, а более узкая целевая область больше подходит для достижения подавления опухоли или летальной дозы.
Для ПЭТ-положительных и КТ-отрицательных или ПЭТ-отрицательных и КТ-положительных поражений целевая область определяется двумя способами. Для поражений, которые невозможно определить с помощью КТ, например: структурные нарушения после операции; остаточные или рецидивирующие поражения, определяемые в фиброзно измененных структурах после радиотерапии; некоторые опухоли головы и шеи, при которых КТ не показывает степень поражения, например, карцинома дна полости рта, карцинома мягкого и твердого неба и т.д.; рак легкого с лобарным помутнением; остаточные и рецидивирующие послеоперационные поражения при некоторых опухолях головного мозга; остаточные и рецидивирующие поражения после других специальных методов лечения, например, остаточные поражения после интервенционного лечения рака печени, остаточные поражения после радиочастотной абляции опухолей. области. Только гиперметаболические очаги ПЭТ должны быть очерчены как базовая цель, а затем радиотерапия должна быть назначена с определенным предельным расширением.
В других случаях выбор должен быть основан на соответствующей чувствительности и специфичности ПЭТ и КТ для диагностики соответствующего заболевания. Если чувствительность ПЭТ достаточно высока, это означает, что ложноотрицательных результатов ПЭТ очень мало, и даже если на КТ есть отклонения от нормы, они могут быть не очерчены в целевой зоне высокой дозы. Если чувствительность ПЭТ для определения метастазов в средостенные лимфатические узлы при раке легкого составляет более 95%, даже если КТ показывает увеличенные лимфатические узлы, а ПЭТ отрицательна, увеличенные лимфатические узлы не следует очерчивать как целевую зону высокой дозы облучения, или же целесообразно очертить аномальную часть КТ как целевую зону профилактического облучения и дать меньшую дозу облучения. Если специфичность ПЭТ достаточно высока, это означает, что ложноположительных результатов ПЭТ очень мало, и даже если КТ показывает норму, а ПЭТ выявляет гиперметаболические очаги, скорее всего, ПЭТ следует доверять и наметить в качестве цели высокую дозу. Например, при определении лимфатических узлов при раке пищевода специфичность ПЭТ высока, поэтому, когда ПЭТ показывает гиперметаболизм в области лимфатического узла, его следует обозначить как зону высокодозного облучения.
Влияние ПЭТ на выделение целевой зоны изучалось лишь в небольшом подмножестве злокачественных опухолей, и на сегодняшний день нет убедительных и очень исчерпывающих исследований влияния ПЭТ на планирование лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи, с большим энтузиазмом изучается влияние ПЭТ на выделение целевой зоны при раке легкого. Мета-анализ 39 соответствующих требованиям исследований чувствительности и специфичности диагностики средостенных лимфатических узлов при немелкоклеточном раке легкого, опубликованных до 2003 года, показал, что средняя чувствительность и специфичность КТ составила 61% и 79%, соответственно, по сравнению с 85% и 90% для ПЭТ; когда КТ показала увеличенные средостенные лимфатические узлы, средняя чувствительность и специфичность ПЭТ составила 100% и 78%, соответственно, тогда как когда КТ не показала увеличения средостенных лимфатических узлов, чувствительность и специфичность ПЭТ составила 82% и 90%. Это позволяет сделать вывод, что 18F-ФДГ-ПЭТ более точен, чем КТ, для стадирования средостенных лимфатических узлов при немелкоклеточном раке легкого, и что чувствительность ПЭТ выше, когда КТ показывает увеличенные средостенные лимфатические узлы, что позволяет сделать вывод, что даже если КТ показывает увеличенные средостенные лимфатические узлы, но ПЭТ отрицательна, должна быть большая тенденция рассматривать отсутствие метастазов средостенных лимфатических узлов, потому что ПЭТ имеет отрицательную прогностическую ценность для средостения. Поэтому нет необходимости включать КТ увеличенных медиастинальных лимфатических узлов в целевой области или давать только относительно низкую дозу облучения. Также было установлено, что когда КТ не показывает увеличенные лимфатические узлы средостения, ПЭТ показывает высокий процент ложных положительных результатов (приблизительно 25%), т.е. если включить в ПЭТ положительные мишени лимфатических узлов, то будет облучена значительная часть неправильно расширенных целевых областей. Однако Брэдли и др. также обнаружили, что ПЭТ может выявить около 40% КТ-отрицательных медиастинальных лимфатических узлов как положительные презентации. Более того, проспективное исследование DeRuysscher и др. по облучению ПЭТ-позитивных медиастинальных лимфоузлов показало лишь снижение вероятности рецидива опухоли за пределами запланированной целевой области. Результаты этих исследований дают основания полагать, что включение ПЭТ-положительных медиастинальных лимфатических узлов в целевую зону облучения на данном этапе является обоснованным.
Однако нет достаточных данных для определения принципов ведения целевой зоны при КТ, выявляющей остаточные поражения после химиотерапии с отрицательной ПЭТ. Например, если после химиотерапии лимфомы в средостении остается образование, но ПЭТ отрицательна, это может быть фиброзный узелок или временное подавление активности опухолевых клеток без полной инактивации. В заключение следует отметить, что существующая статистика не является совершенной, и точная корреляция между негативным ПЭТ и долгосрочной выживаемостью все еще не установлена.
В заключение следует отметить, что существует ряд проблем с использованием ПЭТ/КТ для точного очерчивания целевой зоны радиотерапии: способ проведения ПЭТ/КТ, слияние изображений с разных участков, отображение и оценка ПЭТ и КТ для различных типов опухолей на разных участках, выбор различных пороговых значений и различных методов очерчивания — все это оказывает непосредственное влияние на определение размера целевой зоны опухоли. Поэтому каждый центр лечения опухолей должен иметь свой собственный руководящий стандарт. Это будет способствовать обобщению опыта и постепенному достижению консенсуса в будущем.