(i) Комплексное лечение внутренних болезней
Принципы: В настоящее время не хватает специфических препаратов и средств для медикаментозного лечения печеночной недостаточности. В принципе, мы делаем упор на раннюю диагностику и раннее лечение, принимаем соответствующие комплексные меры по лечению различных причин, а также активно предупреждаем и лечим различные осложнения.
1. общее поддерживающее лечение
(1) Отдых в постели, чтобы уменьшить физическую нагрузку и снизить нагрузку на печень.
(2) Усилить мониторинг состояния.
(3) Высокоуглеводная, низкожировая, умеренно белковая диета; для тех, кто не ест достаточно, ежедневно внутривенно подавайте достаточное количество жидкости и витаминов, чтобы общее потребление калорий составляло 6272 к (1500 ккал) или более в день.
(4) Активно корректировать гипопротеинемию, дополняя ее альбумином или свежей плазмой и, при необходимости, факторами коагуляции.
(5) Уделять внимание коррекции нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса, уделяя особое внимание коррекции гипонатриемии, гипохлоргидрии, гипокалиемии и алкалоза.
(6) Уделять внимание дезинфекции и изоляции, усилить уход за полостью рта и предотвратить возникновение внутрибольничной инфекции.
2.Лечение этиологии и патогенеза
(1) Этиологическое лечение или специфическое лечение
(1) Для пациентов с HBV DNA-положительной печеночной недостаточностью нуклеозидные аналоги, такие как ламивудин, адефовир, энтекавир и т.д., могут быть использованы как можно раньше на основе информированного согласия. Однако следует обратить внимание на возможность мутации вируса во время последующего лечения и обострения заболевания после прекращения приема препарата.
При лекарственной печеночной недостаточности в первую очередь следует отменить препараты, которые могут вызвать поражение печени; при отравлении ацетаминофеном следует дать N-ацетилцистеин (NAC), предпочтительно перорально активированный уголь плюс NAC внутривенно до начала печеночной недостаточности.
(3) Отравление грибами можно лечить силимарином или пенициллином G, согласно клиническому опыту в Европе и США.
(2) Иммуномодулирующая терапия
Существуют различные мнения по поводу применения адренокортикостероидов при лечении печеночной недостаточности. Показаниями к применению являются невирусные инфекционные поражения печени, такие как аутоиммунное заболевание печени и острый алкоголизм (тяжелый алкогольный гепатит). Другие причины ранней печеночной недостаточности могут быть использованы, если болезнь быстро прогрессирует и нет серьезных осложнений, таких как инфекция или кровотечение.
Для регулирования иммунной функции организма у пациентов с печеночной недостаточностью и уменьшения таких осложнений, как инфекция, при необходимости могут использоваться иммуномодуляторы, такие как тимозин альфа.
(3) Терапия стимулирования роста гепатоцитов используется для уменьшения некроза гепатоцитов и содействия регенерации гепатоцитов.
(4) Другие методы лечения могут включать кишечные микроэкологические регуляторы, лактулозу или лактитол для снижения кишечной бактериальной или эндотоксемии; для лечения могут использоваться препараты, улучшающие микроциркуляцию, и антиоксиданты, такие как NAC и восстановленный глутатион, в зависимости от ситуации.
3. профилактика и контроль осложнений
(1) Печеночная энцефалопатия.
① Устраните причинные факторы, такие как тяжелая инфекция, кровотечение и электролитные нарушения (HI).
(ii) Ограничение белковой диеты.
(iii) Применение лактулозы или лактитола, перорально или с помощью высокой клизмы, для подкисления кишечника, содействия выведению аммиака и уменьшения всасывания токсинов кишечного происхождения.
④ Выбор препаратов, снижающих уровень аммиака, таких как аргинин, орнитин мономенклонин, в зависимости от электролитного и кислотно-основного баланса пациента.
⑤ Использование аминокислот с разветвленной цепью или смеси аминокислот с разветвленной цепью и аргинина по мере необходимости для коррекции аминокислотного дисбаланса.
(6) Поддерживающая терапия искусственной печени.
(2) Церебральный отек.
(1) Если повышено внутричерепное давление, дайте гипертонические дегидратирующие средства, такие как 20% маннитол или фруктоза глицерин, но используйте с осторожностью у пациентов с гепаторенальным синдромом; (2) Петлевые диуретики, обычно фуросемид, могут использоваться попеременно с осмотическими дегидратирующими средствами; (3) Искусственная поддерживающая терапия печени
(3) Гепаторенальный синдром.
(3) Гепаторенальный синдром: ① шок от высоких доз петлевых диуретиков, фуросемид можно вводить непрерывно; ② ограничить количество потребляемой жидкости, общее 24-часовое потребление не должно превышать объем мочи плюс 500-700 мл; (3) если давление перфузии почек недостаточно, для увеличения объема можно использовать альбумин или добавить терлипрессин и другие препараты, но пациенты с острой печеночной недостаточностью должны использовать терлипрессин с осторожностью, чтобы не усугубить отек головного мозга из-за увеличения мозгового кровотока; ④ искусственный Поддерживающая терапия печени.
(4) Инфекции.
① Пациенты с печеночной недостаточностью склонны к коинфекции, обычно из-за низкой иммунной функции организма, дисбаланса микроэкологии кишечника, снижения барьерного эффекта слизистой оболочки кишечника и более инвазивных операций; ② Распространенные инфекции у пациентов с печеночной недостаточностью включают спонтанный перитонит, легочную инфекцию и сепсис; ③ Обычными возбудителями инфекции являются грамотрицательные палочки, такие как кишечная палочка, стафилококки, Streptococcus pneumoniae, анаэробные бактерии, энтерококки. Бактерии и грибки, такие как Pseudomonas; ④ После развития инфекции ее следует сначала лечить эмпирически, используя сильные антибиотики или комбинацию антибиотиков с добавлением микроэкологических модификаторов. По возможности, перед применением антибиотиков следует выделить возбудителей и провести тест на лекарственную чувствительность, а в соответствии с полученными результатами скорректировать медикаментозное лечение. Также обратите внимание на профилактику и контроль вторичных инфекций.
(5) Кровотечение.
① Для пациентов с портальным гипертензивным кровотечением для снижения портального давления предпочтительно использовать аналоги ингибитора роста или гормон задней доли гипофиза (или комбинацию нитратов); гемостаз можно остановить компрессией трехкамерной трубкой; или гемостаз можно остановить эндоскопической склеротерапией или лигатурным лечением; если консервативное медицинское лечение неэффективно, может быть проведена экстренная операция. Для пациентов с диффузным внутрисосудистым свертыванием крови могут быть назначены дополнительные факторы свертывания крови, такие как свежая плазма, комплекс протромбиногена и фибриноген; тромбоциты могут быть перелиты, если тромбоциты значительно снижены; небольшие дозы низкомолекулярного гепарина или нормального гепарина могут быть назначены по мере необходимости; антифибринолитические препараты, такие как транексамовая кислота или гемостатическая ароматическая кислота, могут быть использованы для тех, у кого есть признаки гиперфибринолиза.
(ii) Искусственная поддерживающая терапия печени
1. механизм и метод лечения
Искусственная печень — это метод лечения, позволяющий временно заменить часть функции отказавшей печени путем удаления различных вредных веществ, восполнения необходимых веществ и улучшения внутренней среды с помощью механических, физико-химических или биологических устройств вне организма, что может создать условия для регенерации гепатоцитов и восстановления функции печени или дождаться возможности трансплантации печени. Существует три типа систем искусственной поддержки печени: небиологические, биологические и гибридные. Небиологические искусственные печени широко используются в клинической практике и доказали свою эффективность. В настоящее время используются такие небиологические методы, как плазмообмен (PE), гемоперфузия (HP), плазменная абсорбция билирубина (PBA), гемофильтрация (HF), гемодиализ (HD) и гемодиализ. гемодиализ (HD), альбуминовый диализ (AD), плаз-мадиафильтрация (PDF) и непрерывная очистка крови (CBP). и т.д. Поскольку принципы работы каждого типа искусственной печени различны, в зависимости от конкретной ситуации пациента следует выбирать различные методы для работы по отдельности или в комбинации: PE в сочетании с CBP, HF или PDF при отеке головного мозга или почечной недостаточности; PBA или PE при гипербилирубинемии; HD или AD (HI) при водных и электролитных нарушениях. Следует обратить внимание на стандартизацию терапии искусственной печени. Биологическая и смешанная биологическая искусственная печень не только обладает функцией детоксикации, но также имеет некоторые синтетические и метаболические функции, что является направлением развития искусственной печени и сейчас находится на стадии клинических исследований.
2. Показания
(1) Пациенты с ранней или средней стадией печеночной недостаточности, вызванной различными причинами, с ПТА от 20% до 40% и тромбоцитами > 50×109/л подходят для лечения; пациенты с развитой печеночной недостаточностью также могут быть пролечены, но осложнения встречаются часто, и к ним следует относиться с осторожностью; те, кто не соответствует диагностическим критериям печеночной недостаточности, но имеет склонность к печеночной недостаточности, также могут быть рассмотрены для раннего вмешательства.
(2) Пациенты с прогрессирующей печеночной недостаточностью, ожидающие донора перед трансплантацией печени, отторжение после трансплантации печени, а также пациенты в нефункциональной фазе трансплантированной печени.
3. относительные противопоказания
(1) Лица с тяжелым активным кровотечением или диффузной внутрисосудистой коагуляцией.
(2) Те, кто имеет сильную аллергию на продукты крови или препараты, используемые во время лечения, такие как плазма, гепарин и физетин.
(3) Лица с недостаточностью кровообращения (4) Лица с нестабильными фазами инфаркта миокарда или головного мозга.
(5) Поздняя стадия беременности.
4. Осложнения
Осложнения терапии искусственной печенью включают аллергическую реакцию, гипотонию, вторичную инфекцию, кровотечение, синдром дисбаланса, гемолиз, воздушную эмболию, нарушение водного, электролитного и кислотно-основного баланса и др. С развитием технологии искусственной печени частота осложнений постепенно снижается, а когда они возникают, их можно лечить соответствующим образом.
(iii) Трансплантация печени
Трансплантация печени является наиболее эффективным методом лечения прогрессирующей печеночной недостаточности.
1. Показания
(1) Печеночная недостаточность средней и поздней стадии, вызванная различными причинами. Результаты активного медикаментозного и искусственного лечения печени неудовлетворительны.
(2) Различные типы цирроза печени в конечной стадии.
2. Противопоказания
(1) Абсолютные противопоказания
(1) Системные инфекции, которые трудно контролировать; (2) Злокачественные опухоли вне печени, которые трудно искоренить; (3) Злоупотребление алкоголем или наркотиками, которое трудно остановить; (4) Серьезные органические поражения сердца, мозга, легких и других жизненно важных органов; (5) Психические заболевания, которые трудно контролировать.
(2) Относительные противопоказания
(1) Возраст старше 65 лет; (2) Злокачественная опухоль печени с тромбозом ствола воротной вены или метастазами; (3) Сочетание заболеваний с плохим прогнозом, таких как сахарный диабет и кардиомиопатия; (4) Серьезные инфекции, такие как сепсис вследствие инфекции желчевыводящих путей; (5) Инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ); (6) Анатомические аномалии, такие как очевидный тромбоз воротной вены.
3. профилактика и лечение реинфекции вируса гепатита в пересаженной печени
(1) Реинфекция ВГВ Протоколом профилактики реинфекции ВГВ является применение нуклеозидных противовирусных препаратов, таких как ламивудин, адефовир или энтекавир, в течение более 1 месяца до операции и применение высокопотентного иммуноглобулина против гепатита В с нуклеозидными противовирусными препаратами в течение более длительного периода времени во время и после операции.
(2) Реинфекция ВГС В настоящее время не существует эффективного метода профилактики рецидива гепатита после трансплантации печени у пациентов, инфицированных ВГС. Комбинированная противовирусная терапия альфа-интерфероном и рибавирином может быть назначена после трансплантации при необходимости.