В прошлом гиперурикемия и гипертония рассматривались в основном как сопутствующее явление.
В настоящее время гиперурикемия рассматривается как независимый фактор риска развития эссенциальной гипертензии.
Эти два заболевания тесно связаны между собой. Уровень мочевой кислоты в крови положительно коррелирует с гипертонией.
Распространенность гиперурикемии у пациентов с эссенциальной гипертензией находится в диапазоне 30-35%, и особенно у пациентов с нелеченой гипертензией, повышение уровня мочевой кислоты в крови может достигать около 58%. Повышение уровня мочевой кислоты в крови на 1 мг/дл увеличивает риск развития гипертонии на 23%, а повышение уровня мочевой кислоты в крови на 3 мг/дл у мужчин увеличивает вероятность развития гипертонии на 87%. Базальный уровень мочевой кислоты в крови является самым сильным независимым предиктором развития гипертонии. Отечественное эпидемиологическое исследование, проведенное в больнице Фу Вай Китайской академии наук, показало, что уровни систолического и диастолического артериального давления значительно и положительно коррелировали с уровнем мочевой кислоты, особенно повышенное диастолическое артериальное давление прямо коррелировало с уровнем мочевой кислоты в крови.
3.2 Механизм развития гипертонии в сочетании с гиперурикемией
3.2.1 Патогенез гипермочевой кислоты у пациентов с гипертонией
(1) Нарушения почечной гемодинамики: у пациентов с гипертонией повышено почечное сосудистое сопротивление; у пациентов с гипертонией чаще встречается микроальбуминурия, а последняя значительно ассоциируется с повышением уровня мочевой кислоты в крови; у пациентов с гипертонией с тяжелым почечным и системным сосудистым поражением мочевая кислота в крови повышается более значительно; у пациентов с семейной гиперурикемической нефропатией нарушения почечной гемодинамики предшествуют появлению нарушений обмена мочевой кислоты.
(2) Микроангиопатия: у пациентов с гипертонией тканевая гипоксия, вызванная микроангиопатией, подавляет ионообменную транспортную систему, что приводит к гиперурикемии из-за торможения выделения мочевой кислоты почечными канальцами.
(3) Неадекватная почечная перфузия; длительная гипертензия может привести к неадекватной почечной перфузии и способствовать развитию доброкачественного гломерулярного артериосклероза. Повышенное производство молочной кислоты в этой части почечного канальца из-за гипоксии, а молочная кислота оказывает конкурентное ингибирующее действие на выведение мочевой кислоты, что снижает выведение мочевой кислоты и вызывает задержку мочевой кислоты, что в свою очередь вызывает гиперурикемию.
(4) Резистентность к инсулину: При длительной гипертонии может существовать резистентность к инсулину, и возникает вторичная гиперинсулинемия. Повышенный инсулин может влиять на выведение мочевой кислоты, вызывая повышение уровня мочевой кислоты. Кроме того, у пациентов с гипертонией, получающих диуретики, особенно тиазидные и таблетированные диуретики, уменьшается объем крови и увеличивается реабсорбция мочевой кислоты.
3.2.2 Механизмы, посредством которых повышенный уровень мочевой кислоты приводит к гипертонии
Высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови стимулирует секрецию ренина, вызывает активацию ренин-ангиотензина, ингибирует NO-синтазу 1 и вызывает пролиферацию артериальных гладкомышечных клеток, что приводит к гипертонии.
Мочевая кислота также активирует повышенное высвобождение вазоактивных веществ, таких как тромбоцитарный 5-гидрокситриптамин и АДФ, и ускоряет отложение липидов, повреждая эндотелиальные клетки сосудов, а повышенное содержание мочевой кислоты в крови также способствует окислению липопротеинов низкой плотности и перекисному окислению липидов, повышает продукцию кислородных радикалов и способствует адгезии и агрегации тромбоцитов.
Физическая растворимость мочевой кислоты в крови очень низкая, и когда возникает гиперурикемия, микрокристаллы урата легко выпадают в осадок и откладываются на стенке сосуда, непосредственно повреждая интиму, вызывая воспалительную реакцию в интиме и провоцируя атеросклероз.
Гиперурикемия повышает содержание эндотелина в циркулирующей крови за счет инсулинорезистентности, что, в свою очередь, может привести к изменению функции эндотелия и повышению периферического сопротивления.
Мочевая кислота играет промежуточную роль в снижении почечных агрегатов, что приводит к гипертонии.
3.3 Опасность гиперурикемии в сочетании с гипертонией
Несколько исследований подтвердили, что у пациентов с гипертонией в сочетании с гиперурикемией также повышен риск сердечно-сосудистых событий. Сообщалось, что риск сердечно-сосудистых событий в три-пять раз выше, чем у пациентов с нормальным уровнем мочевой кислоты. Исследование NHANES III показало, что уровень мочевой кислоты в крови является независимым фактором риска ишемической болезни сердца, а уровень мочевой кислоты в крови ≥417моль/л (7 мг/дл) — независимым фактором риска инсульта.
У спонтанно гипертензивных крыс ингибирование ксантиноксидазы значительно снижало тонус микрососудов и вызывало снижение артериального давления.
4. Лечение гиперурикемии
4.1 Изменение образа жизни
4.1.2 Контроль диеты
4.1.3 Пить много воды
4.1.4 Ощелачивание мочи
4.2 Медикаментозное лечение
4.2.1 Препараты, способствующие выведению мочевой кислоты: бензбромарон, пропофол
4.2.2 Ингибиторы синтеза мочевой кислоты: аллопуринол
4.3 Лечение гипертонии в сочетании с высоким уровнем мочевой кислоты
До сих пор нет однозначного заключения. Было предложено, что у пациентов со значительно повышенным уровнем мочевой кислоты в крови >773умоль (13мг/дл) у мужчин, женщинам необходимо добавить классические препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, такие как аллопуринол.
С осторожностью следует применять диуретики при объем-зависимой гипертензии. Можно использовать антагонисты рецепторов ангиотензина II (АТ1-типа) (Клоксацин).
В Экспертном консенсусе по рекомендациям для диагностики и лечения бессимптомной гиперурикемии в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями (проект), подготовленном отделением сердечно-сосудистых врачей Китайской медицинской ассоциации, говорится, что идеальная концентрация мочевой кислоты в крови должна контролироваться на уровне менее 6 мг/дл. Пациенты с гиперурикемией в сочетании с сердечно-сосудистыми факторами риска и мочевой кислотой в крови >471моль/л и пациенты без сопутствующих заболеваний, но со значением мочевой кислоты в крови >530моль/л, должны получать лечение препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты.