Что такое люмпэктомия щитовидной железы?
Эндоскопическая хирургия — это процедура, при которой оборудование, такое как источник света, камера и хирургические инструменты, вводится через небольшой хирургический разрез, и хирург выполняет операцию на основе изображений, передаваемых на монитор.
Эндоскопическая хирургия щитовидной железы (ETS) разрабатывается уже более 20 лет и позволяет выполнять тиреоидэктомию и иссечение лимфатических узлов в центральной области. В настоящее время существует два основных типа.
Полная люмпэктомия без разреза на шее
Эндоскопическая хирургия щитовидной железы с небольшим разрезом на шее (также известная как операция Микколи), которая проводится с помощью люмпэктомии, чтобы сократить разрез при открытой операции и уменьшить хирургический шрам без снижения эффективности.
Надежна ли люмпэктомия в лечении рака щитовидной железы?
Самое большое преимущество люмпэктомии заключается в том, что она является минимально инвазивной, уменьшает хирургический шрам на шее и позволяет быстрее восстановиться после операции. Однако он имеет некоторые ограничения. При люмпэктомии есть некоторые «слепые пятна», например, лимфатические узлы в VII области.
Вопрос о том, может ли ИТС вылечить рак щитовидной железы, является предметом профессиональных дебатов и требует тщательного выбора в зависимости от пациента. Кроме того, люмпэктомия требует более высокого уровня квалификации и стоит дороже.
Кому подходит люмпэктомия? Какие из них не могут?
Не все пациентки нуждаются или могут пройти ИТС, и, согласно консенсусу национальных и международных экспертов, люмпэктомия рекомендуется при соблюдении следующих 5 условий
Возраст от 15 до 45 лет.
злокачественная опухоль ≤ 2 см в диаметре, без инвазии в соседние органы
отсутствие распространенных метастазов в лимфатических узлах, а метастатические лимфатические узлы не сливаются друг с другом
отсутствие метастазов лимфатических узлов в верхнем средостении (область Ⅶ выше).
У пациента есть сильное желание пройти косметическое лечение.
Люмпэктомия не может быть выполнена при наличии следующих условий
имеют тяжелые нарушения свертываемости крови, сердечно-легочную дисфункцию и не переносят общую анестезию и хирургическое вмешательство
перенесли операцию или радиотерапию на шее.
Вторая операция по поводу рака щитовидной железы.
Как проводится операция люмпэктомии при раке щитовидной железы
ИТС осуществляется несколькими способами, основными из которых являются
Трансторакальный подход к молочной железе
Это, безусловно, самый распространенный тип процедуры, при котором разрез делается в области ареолы. Она обеспечивает хирургу такой же обзор операции, как и открытая операция, и проста в выполнении.
Преимущество этого метода заключается в отсутствии рубца на шее, небольшом рубце на груди, который легко закрыть, и возможности одновременной двусторонней операции на доле железы. Однако из-за окклюзии грудины и двусторонних головок ключиц возникает «мертвая зона» для удаления лимфатических узлов в VI области, что может легко привести к образованию остаточных лимфатических узлов в VI области и повысить риск рецидива. По этой причине данная процедура выбирается с осторожностью, если у пациента имеются значительные метастазы в лимфатических узлах центральной зоны.
Транснатуральная полость
Наиболее представительным является трансоральный подход, при котором разрез располагается в полости рта.
Его преимущества заключаются в отсутствии рубцов на поверхности тела, отличном заживлении слизистой оболочки полости рта, что приводит к меньшей травматизации, более быстрому восстановлению, принятию душа всем телом в ранние сроки после операции и более полному обнажению центральных лимфатических узлов и возвратного гортанного нерва.
Однако, поскольку разрез находится во рту, может увеличиться вероятность инфицирования. Кроме того, у хирурга меньше пространства для маневра, что делает процедуру более сложной.
Операция Микколи (операция по удалению рака щитовидной железы с помощью люмпэктомии)
При этой процедуре в шее делается небольшой разрез (обычно 2-3 см), и щитовидная железа удаляется с помощью эндоскопа. В настоящее время он считается таким же эффективным, как и открытая операция при папиллярной карциноме без значительных метастазов в лимфатических узлах. При иссечении лимфатических узлов в боковой шейной области она обеспечивает лучшую визуализацию лимфатических узлов в областях IIA и IIB и может быть выполнена более гладко, чем открытая операция.
Микколи может рассматриваться в первую очередь для пациентов, которые обеспокоены тем, что большой разрез влияет на их внешний вид, у которых нет метастазов в боковых шейных лимфатических узлах более 2 см в максимальном диаметре, и у которых нет сросшихся или инвазивных лимфатических узлов.
Однако, в отличие от открытой операции, метод люмпэктомии не позволяет полностью обнажить место операции для хирурга, поэтому хирург все же рекомендует открытую операцию при следующих трех состояниях
Большое количество метастазов в лимфатических узлах шеи
Значительная инвазия опухоли
Местные сосудистые спайки
Роботизированная люмпэктомия
В настоящее время широко используется роботизированная система da Vinci, позволяющая хирургу оперировать с трехмерным увеличенным обзором операционного поля высокой четкости. Она более деликатна и гибка, чем ручная хирургия, и позволяет избежать ручного дребезга, обеспечивая беспрецедентные преимущества помощи при люмпэктомии и более стабильную и надежную работу. Однако она дорогостоящая и может привести к повреждению тканей при неаккуратном выполнении.
Согласно национальным рекомендациям, роботизированная люмпэктомия может быть рассмотрена при выполнении следующих условий
опухоль не превышает 2 см в диаметре; отсутствует инвазия в соседние органы, такие как трахея, пищевод или сосудистые нервы
нет обширного метастазирования в шейные лимфатические узлы, а увеличенные лимфатические узлы не сливаются и не фиксируются
Отсутствие увеличения лимфатических узлов верхнего средостения
Пациент дал информированное согласие и имеет сильное желание сделать косметическую операцию.
Процедура не может быть выполнена, если
перенесли операцию или радиотерапию на шее
Беременные или кормящие женщины
Короткая, плоская шея, деформация грудной клетки и т.д.
ретростернальный зоб
дифференцированный рак щитовидной железы с экстратиреоидной инвазией в окружающие органы, обширные метастазы в шейные лимфатические узлы или слившиеся и фиксированные увеличенные лимфатические узлы, метастатические кистозные изменения лимфатических узлов
Метастатические лимфатические узлы более 2 см в диаметре, отдаленные метастазы, дорсальная опухоль щитовидной железы, выступающая за пределы брюшины щитовидной железы
тяжелые нарушения свертываемости крови, сердечно-легочная дисфункция, неспособность переносить общую анестезию и хирургическое вмешательство
Каковы возможные риски люмпэктомии?
Осложнения люмпэктомии делятся на две категории, одна из которых связана с самой операцией на щитовидной железе, а другая — с техникой проведения люмпэктомии. В первом случае риски, связанные с техникой люмпэктомии, не намного выше, чем риски, связанные с открытой операцией. К последним в основном относятся возможные остаточные опухоли из-за неадекватного облучения, а также имплантация опухоли и метастазирование из-за неправильного проведения операции. Хирург постарается избежать этих рисков, насколько это возможно, путем строгого соблюдения показаний к процедуре и стандартизации операции.
Связанное чтение.
Каковы возможные осложнения после операции по удалению рака щитовидной железы?
Соавтор — д-р Тина Чжан, Онкологическая больница, Университет Фудань