В последние годы хирургия искусственных суставов развивается быстрыми темпами, достигнуты значительные успехи в области дизайна форм, материалов для протезов, биомеханики, взаимозаменяемости компонентов, хирургического инструментария и хирургической техники, а также обнадеживающие результаты операций и показатели выживаемости протезов, причем основным достижением в хирургической технике является развитие минимально инвазивной артропластики. Хотя минимально инвазивные методы продолжают развиваться и имеют большую теоретическую и практическую привлекательность, все еще существуют противоречия и заблуждения относительно понимания, применения и эффективности этой технологии. В данной статье рассматривается история и проблемы малоинвазивных методов в хирургии суставов, а также тенденции развития малоинвазивной хирургии суставов. История развития В настоящее время минимально инвазивная замена искусственных суставов в основном затрагивает тазобедренный и коленный суставы. Концепция минимально инвазивной хирургии тотальной артропластики коленного сустава (MIS-TKA) возникла в начале 1990-х годов с введением минимально инвазивной техники Repicci, Eberle и Romanowski. Однокондилярная замена, описанная Repicci et al., отличается от традиционной ТКА тем, что разрез длиной всего 7-10 см, от верхнего полюса надколенника до линии большеберцового сустава; она может быть выполнена при медиальном или латеральном подходе Price et al. сравнили малоинцизионное УКА со стандартно-инцизионным УКА и стандартным ТКА, предположив, что малоинцизионное УКА в два раза быстрее, чем традиционно-инцизионное УКА, и в три раза быстрее, чем стандартное ТКА, с точки зрения восстановления. В конце 1990-х годов, вдохновленные минимально инвазивной техникой UKA, появились техники ТКА с малыми разрезами: (1) Tenholder et al. использовали ограниченный медиальный парапателлярный подход с разделением четырехглавой мышцы, при котором разрез капсулы сустава начинался на 2-4 см выше надколенника и сухожилие четырехглавой мышцы отделялось вдоль медиальной 1/3, вдоль медиального края надколенника до медиального упора связки надколенника; (2) Laskin et al. и Haas et al. Трансмедиальный бедренный подход, парапателлярная опорная полоса и капсула сустава рассекаются от медиального верхнего полюса надколенника вниз до уровня чуть выше бугорка большеберцовой кости, а медиальное мышечное брюшко бедра отделяется по диагонали и полностью на 2-3 см в направлении вверх; (3) Инфериорный медиальный бедренный подход Masri et al, медиальная капсула сустава рассекается вдоль медиального края сухожилия надколенника до конца бугорка большеберцовой кости, а сухожилия четырехглавой мышцы и четырехглавой мышцы и надпателлярная капсула остаются на месте. Голень ротируется кнутри, брюшко внутренней косой мышцы бедра натягивается, и медиальный отдел разрезается на 2-3 см медиальнее средней точки медиального края надколенника с последующим тупым выделением медиального бедренного пространства. Впоследствии Триа и Кун предложили ограниченную медиальную капсулотомию для MIS-TKA (quadficeps sparing TKA, Qs-TKA) без повреждения четырехглавой мышцы. Дистальный конец капсулотомии при Qs-подходе проходит вдоль медиального края надколенникового сухожилия, через медиальный край надколенника, к месту прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы у верхнего края надколенника, и хирургический подход не мешает проведению операции. Четырехглавая мышца и сухожилие не нарушены. Основные условия малоинвазивной хирургии постепенно формируются без разрушения механизма движения четырехглавой мышцы, без разрушения супрапателлярной капсулы и без поворота надколенника. Минимально инвазивная замена искусственного тазобедренного сустава Минимально инвазивная замена искусственного тазобедренного сустава прошла через процесс миниатюризации от традиционного разреза до минимально инвазивной замены, которая не повреждает мышцы. Ранняя артропластика тазобедренного сустава с малыми разрезами (тотальная артропластика тазобедренного сустава (ТТА)) включала: (1) заднелатеральный подход Накамуры и др., который представлял собой миниатюрную и точную версию обычного заднелатерального подхода, и хотя часть короткой мышцы-разгибателя отсекалась, во время операции особое внимание уделялось восстановлению капсулы и сухожилия сустава; (2) переднелатеральный подход Джонса и др., который представлял собой переднюю 1/3 и задние 2/3 средней ягодичной мышцы. (2) Переднелатеральный подход Джонса и др., при котором средняя ягодичная мышца рассекается между передней 1/3 и задней 2/3 средней ягодичной мышцы, а минимальная ягодичная мышца и ее нижняя капсула рассекаются в форме буквы «L», с тем же акцентом на восстановление рассеченной капсулы и повторное сшивание рассеченной минимальной ягодичной мышцы и средней ягодичной мышцы в месте остановки. Появились два типа минимально инвазивной хирургии ТХА (MIS-THA), не снижающие эффективность традиционного ТХА и минимизирующие влияние концепции хирургического вмешательства на местную анатомическую и биологическую среду сустава: (1) антеролатеральный подход: промежуток между широким фасциальным сухожилием и швами и промежуток между прямой мышцей бедра, в котором Переднебоковая капсула обнажается после рассечения и перевязки разгибательного сплетения позвоночника, включая подход с двойным разрезом Бергера и др. для MIS-THA, подход с одним разрезом Siguier и др. для MIS-THA с переднебоковой стороны и подход с тройным разрезом Кеннона и др. для MIS-THA.() 2) Переднелатеральный подход: выбирается подход через медиус ягодицы и широкую фасциальную напрягающую мышцу, т.е. подход Rfttinger’s Orthopedic Surgery Munich (Orthopadische Cherurgie Mfinchen, OCM), операция выбирается через медиус ягодицы и широкую фасциальную напрягающую мышцу, нет рассечения или расщепления медиуса ягодицы, нет хромоты из-за повреждения медиуса ягодицы; прямая визуализация вертлужной впадины и Во время операции можно манипулировать бедренной костью без рентгеноскопического позиционирования. Помимо минимально инвазивных интраоперационных процедур, преимущества минимально инвазивных методик проявляются также в постоянном улучшении послеоперационного обезболивания и реабилитации. Минимально инвазивная артропластика является действительно минимально инвазивной, когда она сводит к минимуму нарушение местной анатомической и биологической среды сустава без ущерба для эффективности традиционной артропластики. Традиционная операция по замене сустава требует адекватной визуализации как гарантии безопасной и тщательной операции, а также точной установки эндооссального имплантата. Минимально инвазивная замена становится все более признанной хирургами-ортопедами и пациентами, однако до сих пор существуют противоречия и заблуждения относительно минимально инвазивной замены: понятие «минимально инвазивный» не означает «малоинвазивный», а чем меньше разрез, тем меньше травматичность. Погоня за маленькими разрезами приведет лишь к большей внутренней хирургической травме и даже ненужным осложнениям. Минимально инвазивная хирургия по замене суставов все еще находится в зачаточном состоянии в Китае, и из-за высоких технических требований к минимально инвазивной замене суставов с небольшими разрезами хирург должен обладать соответствующими навыками. Поэтому для выполнения этой техники подходит только опытный специалист по замене суставов с формальной подготовкой и пониманием основ минимально инвазивной замены суставов. Использование минимально инвазивных хирургических инструментов, специализированной хирургической команды, строгих хирургических показаний, тщательного хирургического планирования, тщательных хирургических процедур, активной реабилитации и хорошего обезболивания может уменьшить количество осложнений и сделать минимально инвазивную артропластику реальным преимуществом для пациентов. 159 послеоперационных осложнений у хирургов-ортопедов, выполняющих процедуру El с двойным разрезом, после обучения этой процедуре, причем наибольшее число осложнений приходится на первые 1О случаев выполнения процедуры, а хорошее обучение и хирургическая техника могут значительно снизить частоту осложнений. Аналогичным образом, для успешного проведения минимально инвазивной операции требуются специальные минимально инвазивные инструменты. При MIS-THA для успешного проведения процедуры необходимо специальное тракционное хирургическое ложе, модифицированный перегибающийся крюк Hohmann, инструмент для подачи и установки со смещением, а также стандартный компонентный протез. Также при MIS-TKA для завершения операции с помощью поэтапной остеотомии и техники подвижного окна требуются уменьшенные и модифицированные хирургические инструменты. Показаниями к MIS-TKA являются: индекс массы тела (ИМТ) менее 30, что не является преимуществом на ранних стадиях MIS-TKA, особенно в случаях с мускулистой ногой; возможность интраоперационного смещения головки бедренной кости; отсутствие необходимости в ревизии вертлужной впадины. Показаниями к MIS-TKA являются: инверсия колена должна быть не более 15, вальгус — не более 2О, флексионная контрактура — менее 1О, подвижность — не менее 90, умеренная ширина мыщелка бедренной кости и большая длина связки надколенника. Минимально инвазивная хирургия может значительно улучшить непосредственные послеоперационные результаты, уменьшить послеоперационную боль благодаря меньшей травматичности, снизить интраоперационное и послеоперационное кровотечение, сократить сроки послеоперационной реабилитации и пребывания в больнице. Однако нет данных, свидетельствующих о том, что он значительно улучшает долгосрочные результаты замены суставов, при этом в некоторых литературных источниках отмечаются результаты, сопоставимые с результатами обычной замены суставов через 3-6 месяцев после операции. В то же время появляется все больше клинических сообщений об осложнениях, связанных с малоинвазивной хирургией, поэтому необходима объективная оценка клинических результатов, так как преувеличение эффективности процедуры контрпродуктивно и может привести к ненужным проблемам и спорам. IV. Преувеличение и игнорирование хирургических осложнений При MIS-TKA на исход операции может непосредственно повлиять уменьшение экспозиции хирургического разреза, фракционная остеотомия, неполное удаление костных фрагментов, неполное восстановление силовых линий, плохое размещение протеза и неполное удаление разлитого костного цемента, что может увеличить частоту потенциальных осложнений. Те же проблемы касаются и MIS-THA. Bal и Hahom подытожили, что 87 пациентам, перенесшим первоначальную двухинцизионную MIS-THA, пришлось подвергнуться ревизионной операции из-за осложнений у 10% пациентов при 6-месячном наблюдении, что выше, чем при обычном ТЭА. Осложнения MIS-TKA из-за меньших разрезов и меньшей экспозиции включают неправильное положение протеза, ушиб краев раны, повреждение мышц, гематомы и т.д. Осложнения MIS-THA включают неправильное положение вертлужной чашки, повреждение нервов, поворот бедренного протеза и т.д. травма, плохая ротация бедренного протеза, перелом проксимального отдела бедра, образование гематомы при переломе, ушиб края раны, травма мышц и т.д. Однако, несмотря на то, что следует уделять внимание этим осложнениям, важно избегать преувеличения связи между возникновением осложнений и самой минимально инвазивной процедурой. Большинство осложнений связано с различными факторами, такими как ранняя неопытность хирурга, плохое понимание хирургических показаний, неумение использовать правильную операционную технику и неадекватные аппаратные условия, которых можно избежать путем строгого обучения оператора, правильного выбора пациента и улучшения аппаратных условий. V. Другие факторы, влияющие на оценку результатов Минимально инвазивная хирургия является обогащением и развитием традиционных методик и не предназначена для замены существующих методов, но ее появление изменило представление об успешной замене сустава. Цель минимально инвазивной хирургии — уменьшить послеоперационную боль, сократить продолжительность пребывания в больнице и использование вспомогательных средств передвижения. Именно клинический исход и долгосрочные функциональные результаты наиболее важны для пациента. Самое длительное клиническое наблюдение в настоящее время составляет менее 10 лет, поэтому долгосрочные результаты минимально инвазивной хирургии нуждаются в дальнейшей оценке. Некоторые результаты ранних краткосрочных наблюдений позволяют предположить, что минимально инвазивная артропластика может быть полезной, но эти исследования были посвящены отдельным случаям с модифицированными послеоперационными программами обезболивания и реабилитации, а результаты первого крупного рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования MIS-THA, проведенного Ogonda et al., вызвали вопросы о возможных преимуществах минимально инвазивных методов. . После тщательного наблюдения авторы не обнаружили краткосрочного превосходства минимально инвазивной техники по сравнению со стандартной операцией ни по уровню послеоперационной боли, ни по количеству анальгетиков, ни по периоперационной кровопотере, ни по длительности пребывания в больнице и раннему функциональному восстановлению. Поэтому в сравнительных клинических исследованиях необходимо проводить статистический анализ для объективной и научной оценки непосредственных и долгосрочных клинических результатов минимально инвазивной операции по замене сустава. Кроме того, на клинические исходы влияет ряд факторов, таких как улучшение ближайших результатов, удовлетворенность пациентов, на которую влияют ожидания пациентов, эстетика, обезболивание, послеоперационная реабилитация и качество услуг, предоставляемых медицинскими работниками, а минимально инвазивные методы не являются единственным фактором удовлетворенности пациентов. Аналогичным образом, на клинические результаты влияют уровень послеоперационной боли, активность пациента, качество и положение фиксации протеза и частота осложнений. Поэтому объективная оценка клинического исхода должна быть подтверждена большим количеством случаев и более длительным наблюдением. Современные разработки в области минимально инвазивной артропластики направлены на уменьшение разрезов, снижение травматизации мягких тканей, улучшение анестезии и обезболивания, ускорение процесса восстановления, но при этом использование существующих протезов. Минимально инвазивная хирургия через небольшие разрезы достигается благодаря точному позиционированию разреза, гибкой ретракции, усовершенствованным хирургическим инструментам и более широкому использованию регионарной блоковой анестезии. Точное позиционирование разреза означает, что длина кожного разреза достаточна для установки протеза в нужном месте и что инструмент для остеотомии занимает как можно меньше места в разрезе. Небольшой разрез также позволяет найти наиболее выгодный подход: в MIS-TKA подход Qs является наименее разрушительным для коленного сустава и оптимально защищает устройство разгибания колена, но из-за различных типов точек доступа вентральной части четырехглавой мышцы, низкая точка доступа медиальной мышцы бедра не подходит для подхода Qs. Трансмедиальный бедренный подход может удовлетворить потребности большинства процедур, а форсирование подхода Qs может привести к хирургической неудаче. Теоретически, подход с разрывом мышц является действительно лучшим подходом к хирургии MIS-THA, но длительная и сложная кривая обучения двойному разрезу и необходимость повторного интраоперационного флюороскопического позиционирования ограничивают распространение этой процедуры. условия и выбор показаний. Преимущество минимально инвазивного заднелатерального подхода к ТЭЛА заключается в легком обнажении бедренной кости и простоте манипуляций, короткой кривой обучения и в том, что большинство хирургов-ортопедов привыкли к боковому заднелатеральному подходу, поэтому минимально инвазивный заднелатеральный подход может быть рекомендован для начинающих. Более важным направлением развития минимально инвазивной артропластики является направление новых технологий, которое включает в себя компьютерную хирургию, комбинированные протезы и миниатюризацию протезов. В частности, для устранения недостатков, присущих механической хирургической операционной системе, были разработаны и используются в ТКА компьютерные системы Mignment. Как навигационные системы без изображений, так и пассивные навигационные системы, требующие изображений (чаще всего предоперационных КТ-снимков), в основном основаны на оптико-электронных системах позиционирования. Преимуществами навигационной системы являются точное позиционирование протеза, более точный релиз мягких тканей, что позволяет приблизить послеоперационную герметичность сустава к реальности, отсутствие инвазии в костномозговые полости бедра и голени, отсутствие механического интрамедуллярного и экстрамедуллярного наведения, исключение ошибок и снижение послеоперационного кровотечения и жировой эмболии, высокая степень точности, наличие в реальном времени данных о выравнивании TKA и силовых линиях нижней конечности, которые могут быть скорректированы в любой момент во время операции. Пассивные навигационные системы без данных визуализации также используются в THA и имеют преимущество в преодолении недостатков традиционных предоперационных планов проектирования с двухмерным моделированием; интраоперационное позиционирование не зависит от положения пациента и положения таза и дает хирургу-ортопеду немедленную интраоперационную обратную связь о положении и ориентации кости, протеза имплантата и хирургических инструментов. Сочетание компьютерных навигационных систем и малоинвазивных методов замены может эффективно компенсировать трудности анатомического позиционирования во время малоинвазивной операции, обеспечить точное размещение протеза и правильные силовые линии, снизить риски, связанные с малоинвазивной операцией, и сделать малоинвазивную замену сустава более перспективной. Будущее развитие минимально инвазивной артропластики — это: дальнейшее совершенствование инструментов, простота обращения и миниатюризация для облегчения точных манипуляций в ограниченных условиях; усовершенствование существующих методов и правильное использование минимально инвазивных методов; правильная оценка клинических результатов минимально инвазивной артропластики; выбор оптимального хирургического подхода; более физиологически правильный дизайн протеза, индивидуализация, миниатюризация и усовершенствование материалов; внедрение навигационных систем. Одним словом, концепция минимизации дополнительных местных и системных повреждений в обмен на наилучший возможный результат — это концепция минимально инвазивной хирургии замены сустава. Благодаря совершенствованию хирургической техники и конструкции протеза, а также развитию компьютерных технологий, можно надеяться, что будут установлены единые стандарты и распространены на большинство минимально инвазивных артропластик. Любое картирование и исследования в этом процессе должны проводиться таким образом, чтобы не жертвовать интересами пациента и гарантировать, что минимально инвазивная хирургия имеет по крайней мере сопоставимые клинические результаты со стандартной хирургией.