Концепция быстрой реабилитации Под концепцией быстрой реабилитационной хирургии понимается применение различных проверенных методов, направленных на снижение хирургического стресса и осложнений, а также на ускорение послеоперационного восстановления пациента в предоперационный, интраоперационный и послеоперационный периоды. Содержание хирургии быстрого восстановления Хирургия быстрого восстановления обычно включает следующие важные элементы: (1) Предоперационное обучение пациента. (2) Более эффективная анестезия, обезболивание и хирургические техники, позволяющие снизить операционный стресс, боль и дискомфорт. (3) Интенсивная послеоперационная реабилитация, включая раннее вставание с постели. Операция по быстрой реабилитации должна быть мультидисциплинарным процессом, включающим не только хирургов, анестезиологов, реабилитационных терапевтов, медсестер, но и активное участие пациента и его семьи. В качестве иллюстрации ниже приведен типичный случай эндопротезирования коленного сустава и ревизионная история. Общее состояние пациента Мужчина 36 лет. Жалобы: боль в левом колене, деформация, ограничение активности в течение 8 лет. Анамнез: подагра в течение 10 лет. Физикальное обследование у специалиста: деформация левого коленного сустава сгибательная контрактура. Подвижность колена 30°-90°. Знак Макка (±), тест на шлифовку (+), тест на выдвижение (-), боковой стресс-тест (+). Локального покраснения, припухлости и тепла кожи не было. Оценка коленного сустава по шкале HSS: 29 баллов Диагноз: подагрический артрит Нормальная сердечно-легочная функция Противопоказаний к операции нет. Лабораторные исследования: анализ крови и мочи в норме, функция печени и почек в норме. CRP: 25 мг/л, ESR 30 мм/ч, мочевая кислота в крови 461 мкмоль/л. Предоперационные рентгенограммы и обзорные рентгенограммы 3. Хирургический подход Поскольку у пациента была плохая стабильность коленного сустава и деформация сгибательной контрактуры, мы подготовились к поверхностному эндопротезированию коленного сустава. Мы были готовы выполнить поверхностное эндопротезирование коленного сустава или кондилярное рестриктивное эндопротезирование коленного сустава, а конкретный метод хирургического вмешательства определялся в зависимости от конкретной ситуации во время операции. 4. предоперационное обучение Информировать пациентов о методе операции, ожидаемом клиническом эффекте и мерах предосторожности в послеоперационном периоде. Подробно рассказать о ключевых моментах каждого этапа реабилитации и возможной продолжительности. Проконсультировать по различным вопросам, способствующим восстановлению. Предложения и меры по стимулированию раннего перорального питания и вставания с постели. В послеоперационном периоде проинформировать пациента о проведенной операции и укрепить его уверенность в необходимости реабилитации и физических упражнений. 5. анальгезия Предоперационная: пероральные НПВС + трансдермальный пластырь с бупренорфином Интраоперационная: периартикулярная инъекция (кетамин + ропивакаин + физраствор) Послеоперационная: анальгетический насос + статические анальгетики (транексамовая кислота) + лед 6. анестезия (в порядке очередности) Анестезия блокадой бедренного нерва + послеоперационный анальгетический насос Анестезия блокадой эпидурального нерва + послеоперационный анальгетический насос Общая анестезия 7. Теплосохраняющая воздушная подушка. Контролируемая гипотензия: среднее артериальное давление снижается до 70% от базального артериального давления Переливание аутологичной крови: сокращение времени операции для уменьшения кровотечения: Транексамовая кислота вводится за 10 мин до операции, 1,0 г внутривенно. В конце операции вводится еще 1,0 г внутривенно. Интраоперационно 3,0 г с погружением в 100 мл физраствора в полость сустава на 5 мин. 8. Послеоперационное лечение Профилактика инфекции: цефалоспорин 1-го поколения 2,0 г за 30 мин до операции + q.12.h после операции * 24-48 ч. Профилактика тромбоза: антикоагулянтная терапия (апиксабан) начата через 24-48 ч после операции Реабилитация: программа реабилитации проводится у постели больного в 1-й послеоперационный день, объем инфузии строго контролируется, пациенту предлагается есть и пить. 9. 1-й этап реабилитации: 1-3-й послеоперационные дни. Упражнения для откачивания голеностопа, эластичный бинт с небольшой компрессией, холодный пакет со льдом, пассивное сгибание колена более 90° и полное разгибание (пассивное) Этап 2: Послеоперационные дни 4-7. Активное сгибание колена достигает или превышает 90°, возможно активное выпрямление, адаптация к состоянию сидя и стоя, возможность ходить по земле с помощью ходунков. Этап 3: послеоперационный день 8-14. Сгибание колена достигает или превышает 120°, можно активно выпрямляться, опираться на ходунки, ходить вперед-назад, увеличивается длина шага, скорость, чтобы избежать хромоты. Через 4 недели снимают костыли, чтобы передвигаться. 10, через неделю после операции рентгенограмма и фото тела 11, через 3 месяца после операции рентгенограмма и фото тела 12, через 16 месяцев периартикулярная инфекция Через 16 месяцев после операции у пациента появились боли в коленном суставе, локальные раны, покраснение и отек, лечение антибиотиками в течение двух недель в местной больнице. CRP, скорость оседания крови умеренно повышены, анализ крови в норме, культура суставной жидкости отрицательная. Он был повторно госпитализирован в больницу, где ему была проведена дебридмент коленного сустава, удаление протеза и заливка костного цемента с антибиотиками. Послеоперационное лечение Послеоперационный результат бактериального посева: Pseudomonas aeruginosa Чувствительные антибиотики: имипенем, цефоперазон/сульбактам Осадок крови, CRP, анализ крови и кальцитониноген полностью пришли в норму после 2 недель лечения чувствительными антибиотиками. Затем продолжайте лечение чувствительными антибиотиками в течение 2 недель, после чего прекратите прием препарата. В течение 3 месяцев непрерывно наблюдайте за пациентом, не применяя никаких лекарственных препаратов, и ежемесячно проверяйте показатели седиментации крови, С-реактивного белка, общего анализа крови и кальцитонина, которые полностью соответствуют норме, после чего можно проводить ревизионную операцию. 14. постоянное наблюдение в течение 3 месяцев без применения лекарственных препаратов, ежемесячный пересмотр показателей осадка крови, CRP, анализа крови и кальцитонина, которые полностью соответствуют норме. Он был повторно госпитализирован в больницу для удаления антибиотического костного цементного наполнителя и заполнения костного дефекта металлическим костным трабекулярным конусом для проведения ревизионной операции на коленном суставе. 15. Через неделю после операции пациент начал ходить и выполнять упражнения на земле, для чего были сделаны рентгенограммы и грубые снимки.