Wang Hong, Meng Chunqing, Duan Deyu, Yang Shuhua, Ye Shunan, Shao Zengwu, Выбор трансплантатов является одним из наиболее важных факторов, ограничивающих исход реконструктивных операций после повреждений связок коленного сустава, что в последние годы является актуальной темой исследований. По мере увеличения частоты травм связок колена и усложнения степени повреждения, особенно при одновременном повреждении передней и задней крестообразных связок (ACL) и задней крестообразной связки (PCL), пересадка аутологичных тканей часто не позволяет удовлетворить потребности в реконструкции связок, а при заборе аутологичных тканей возникают определенные повреждения. Пересадка аутологичных тканей часто не позволяет удовлетворить потребности в реконструкции связок, а забор аутологичных тканей может привести к определенным повреждениям, в то время как разработка искусственных и тканеинженерных связок еще не завершена, поэтому реконструкции связок ACL и PCL путем пересадки аллогенных связок или сухожилий уделяется все большее внимание [1]. Удовлетворительная эффективность, о которой сообщается ниже. Ван Хун (Wang Hong), отделение ортопедии, больница медицинского колледжа Уханьского союза, Ухань, Китай 1 Клинические данные 1.1 Общие данные В этой группе было 7 мужчин и 3 женщины; их возраст колебался от 18 до 45 лет, в среднем 30,2 года. Все они имели одностороннюю травму колена, в том числе 6 случаев левого колена и 4 случая правого колена. 10 случаев имели четкий травматический анамнез, в том числе 8 случаев травмы в результате автомобильной аварии и 2 случая травмы тяжелым предметом. Основными клиническими симптомами были нестабильность коленного сустава и боль. Во всех 10 случаях наблюдалась припухлость суставов, положительными были тесты переднего и заднего выдвижных ящиков, а также тест на внутреннюю ротацию. На МРТ выявлен разрыв ACL и PCL, повреждение медиального мениска в 5 случаях и медиальной коллатеральной связки в 8 случаях. Длительность заболевания в этой группе составила от 1 до 3 недель, в среднем 1,8 недели. До поступления в клинику пациентам проводилось манипуляционное вправление вывиха коленного сустава и внешняя фиксация гипсовой повязкой, однако нестабильность сустава сохранялась. 1.2 Хирургические методы Для входа в полость сустава выполнялись обычные передне-наружный и передне-внутренний разрезы, после чего проводилась полная артроскопия коленного сустава. После подтверждения наличия у пациентов разрывов передней и задней крестообразных связок были взяты два гомологичных передних большеберцовых сухожилия (Shanxi Aorui Biomaterials Co., Ltd.), которые были разморожены и обрезаны в физиологическом растворе (200 мл физиологического раствора с 10 мг дексаметазона) при комнатной температуре. Контралатеральный конец маркировали метиленовым синим на расстоянии 3 см. 1.2.1 Подготовка костных туннелей для реконструкции ACL и PCL Хирург продолжил подготовку костных туннелей ACL и PCL, умеренно обрезая культи бедренного и большеберцового концов ACL и PCL с помощью строгального ножа и плазменного вапоризатора, помещая стриппер через межкондилярную ямку и соответствующим образом обрезая культю большеберцового крепления PCL. Согнуть колено на 90 градусов, сначала сделать бедренный туннель PCL, из переднелатерального портала поместить локатор бедренного упора в медиальную стенку межмыщелковой ямки бедра, левое колено 10:30-11:30, правое колено 1:30-2:30, след медиального мыщелкового прикрепления бедра PCL как ориентир, от медиального мыщелка бедра просверлить в направляющий штифт, который находится в 6-9 мм от края хряща, затем просверлить бедренный туннель вдоль направляющего штифта того же диаметра, что и пересаженное сухожилие, на глубину 3 см, затем 4,5 см, далее просверлить бедренный туннель иглой 4,5 мм и 3,5 мм. Бедренный туннель того же диаметра, что и пересаживаемое сухожилие, просверливался вдоль направляющего штифта на глубину 3 см, после чего в него вводилось полое сверло диаметром 4,5 мм. Затем выполнялся бедренный туннель ACL: локатор бедренного туннеля ACL устанавливался на 11 часов (правое колено) или на 1 час (левое колено) на латеральной задней стенке межмыщелковой ямки в положении 120 градусов при согнутом колене, направляющий штифт просверливался через латеральный мыщелок бедра в точке локализации и выходил в переднелатеральном аспекте бедра, затем просверливался бедренный туннель того же диаметра, что и пересаженное сухожилие, вдоль направляющего штифта на глубину 3,5 см, сохраняя заднюю стенку латерального мыщелка бедра на 2-3 мм, и затем просверливался бедренный туннель полым сверлом диаметром 4,5 мм. Полый бур для сверления. Большеберцовый туннель позиционировался на 1-3 см медиальнее бугорка большеберцовой кости с помощью локатора большеберцового туннеля ACL, настроенного на угол 50°, центрировался на волокне большеберцового упора ACL вблизи передней 1/3 межмыщелкового отростка, направляющий штифт высверливался и затем просверливался тем же сверлом, что и сухожилие трансплантата. Локатор большеберцового упора PCL устанавливается в задней большеберцовой ямке под углом 50° к переднемедиальному порталу, на 1,5 см ниже плоскости суставной линии, направляющий штифт вводится на 4-5 см антеромедиально в плоскости бугристости большеберцовой кости, и вдоль направляющего штифта просверливается большеберцовый туннель того же диаметра, что и пересаживаемое сухожилие. 1.2 Реконструкция переднего большеберцового сухожилия из аллотрансплантатов ACL и PCL Двухжильная стальная проволока вводится в полость сустава снаружи от большеберцового туннеля PCL, затем выводится из переднелатерального портала. 4 нити оплетки шва конца двухжильного аллогенного переднего большеберцового сухожилия вытягиваются из большеберцового туннеля, и трансплантированное сухожилие медленно проводится через сустав, а затем в большеберцовый туннель. Двужильный ретрактор сухожилия трансплантата вытягивается из медиального мыщелка бедра с помощью перфорированного направляющего штифта, введенного в туннель бедра у переднелатерального портала, и сухожилие трансплантата втягивается в туннель бедра до линии разметки. Направляющий штифт вводится параллельно стенке бедренного туннеля и верхнему краю сухожильного промежутка имплантата, а рассасывающийся экструдированный винт такого же размера, как и трансплантат, вкручивается в бедренный туннель вдоль направляющего штифта для фиксации. В соответствии с длиной бедренного надмыщелкового туннеля подбирали эндобутены различной длины, перфорированный направляющий штифт с петлей из проволоки AISI 5 вводили в бедренный туннель АКЛ через переднемедиальный портал при 120° сгибания колена и выводили с переднелатерального аспекта бедра, вводя петлю хвоста штифта в суставную полость, а затем петлю штифта выводили из большеберцового туннеля АКЛ захватным пинцетом. В петлю перфорированного направляющего штифта продевают ретракторную проволоку и подъемную проволоку перевязанного сухожильного трансплантата Эндобуттена, чтобы вытянуть его наружу. С усилием поднимая ретракторную проволоку, выведите EndoButton и отщепленное сухожилие аллотрансплантата из большеберцового тоннеля через внутрисуставной в бедренный тоннель до линии разметки на момент подъема и подтяните ретракторную проволоку к лоскуту пластины. Непрерывно затягивая шов за пределами туннеля аллотрансплантата передней большеберцовой мышцы на большеберцовом конце ACL и PCL, выполняли разгибание и сгибание колена около 20 раз. При 70° сгибания колена в большеберцовый туннель PCL вводили направляющий штифт, по которому вкручивали рассасывающийся винт того же размера, что и трансплантат, и аналогичным образом фиксировали ACL при 30° сгибания колена, а затем фиксировали трансплантат на выходе из большеберцового конца нитью № 2 бандажа Aishihou для усиления фиксации [3,4]. При сочетанном повреждении медиальной коллатеральной связки поверхностный слой разрыва медиальной коллатеральной связки после реконструкции задней крестообразной связки восстанавливали плетеным швом из тяговой проволоки AIC 5 на бедренном конце, а более глубокий слой медиального мениска с разрывом капсулы сустава и синовиальной оболочки — рассасывающимся швом 1-0. Разрыв свободного края повреждения медиального мениска был частично резецирован поэтапно. После операции было выполнено движение коленного сустава, передне-задний спускной тест и медиально-латеральный стресс-тест были отрицательными. 1.3 Послеоперационное лечение После операции коленный сустав фиксировали в положении разгибания колена, а через 48 ч после операции удаляли дренажную трубку. В первый послеоперационный день начинали выполнять упражнения с поднятием прямой ноги, по 15 с каждый раз, 60-100 раз в день. Пассивное движение надколенника в каждом направлении выполняли 10-20 раз в день. Активное сгибание коленного сустава от 0 до 90° начиналось через 4 недели после операции, а через 6 недель активное сгибание коленного сустава составляло > 90°. От полной нагрузки отказались через 12 недель после операции, а к труду и спорту вернулись через 12 месяцев. 1.4 Статистические методы Функцию коленного сустава оценивали по шкале Lysholm Knee Function Score. Для статистического анализа использовалась программа SPSS 12.0, данные выражались как среднее ± стандартное отклонение, для сравнения показателей по шкале Lysholm до и после операции использовался парный t-тест. p-value составляло 90°. Полное ношение груза осуществлялось через 12 недель после снятия бандажа, а занятия трудом и спортом возобновлялись через 12 месяцев. Постепенно происходила адаптация аутологичной ткани к ползучему замещению до восстановления механических свойств связки до нормальных. 3.5 Недостатки и решения проблемы аллогенной реконструкции сухожилий Хотя эффективность реконструкции ACL с использованием аллогенных и аутологичных тканей одинакова и имеет такие преимущества, как удобство применения, простота операции и меньшая травматичность, это аллогенная ткань, которая имеет много проблем, таких как распространение заболеваний, иммунная реакция, расширение костного туннеля, дороговизна и сохранение и дезинфекция трансплантата, а также замедленное приживление ткани, недостаточная прочность при нагрузке, подверженность трансплантата растяжению или разрыву [10]. стерилизации [10]. Особое внимание следует уделить передаче заболеваний, иммуногенности и недостаточной механической прочности. Передачи заболеваний можно избежать путем более тщательного отбора доноров. В процессе глубокой криоконсервации и радиационной стерилизации происходит денатурация основных антигенов гистосовместимости клеточной мембраны, что снижает антигенность ткани аллотрансплантата, не влияя на его механические свойства [11]. 3.6 Долгосрочная эффективность аллогенной реконструкции сухожилий при множественных повреждениях связок Поскольку использование аллогенных сухожильных трансплантатов для восстановления множественных повреждений связок коленного сустава является хирургическим методом, который применяется только в последние несколько лет. В стране и за рубежом отсутствуют данные крупномасштабного долгосрочного наблюдения за пациентами. Поэтому не хватает достоверных данных для оценки долгосрочной эффективности аллогенной реконструкции сухожилий при множественных повреждениях связок, однако современные данные подтверждают, что при множественных повреждениях связок ближайшая и среднесрочная эффективность реконструкции с использованием аутологичных тканей сопоставима с эффективностью реконструкции с использованием аллогенных тканей.6 Lawhom et al. сообщили, что реконструкция передней крестообразной связки с использованием аутологичных тканевых трансплантатов или аллогенных трансплантатов сухожилий надколенника с 2-летним наблюдением не привела к значительным различиям в суммарных показателях между двумя группами по общему баллу, распластанности и субъективной оценке не было существенных различий между двумя группами, а эффективность была хорошей [12]. В заключение следует отметить, что артроскопическое применение аллогенного трансплантата переднего большеберцового сухожилия для восстановления повреждений передней и задней крестообразных связок коленного сустава позволяет избежать последствий и осложнений, связанных с заготовкой аутологичного сухожильного трансплантата, сокращает время операции, обладает надежной эффективностью, благоприятствует послеоперационной реабилитации и физическим нагрузкам и является целесообразным методом лечения множественных повреждений связок коленного сустава. Однако при этом сохраняются потенциальные реакции отторжения и возможность инфекционных заболеваний, поэтому для подведения итогов эффективности работы необходимо усилить управление банком аллогенных сухожильных тканей и долгосрочное наблюдение за использованием трансплантата при восстановлении и реконструкции множественных повреждений связок коленного сустава в нескольких случаях.