Сроки закрытия ран при открытых переломах долгое время оставались неоднозначной областью в лечении открытых переломов. Хотя стремление к одномоментному заживлению является важным принципом при открытых переломах, существует ряд ситуаций, которые не позволяют выполнить это требование, а принуждение к раннему закрытию более сильно загрязненных ран может быть контрпродуктивным. Большинство клиницистов выступают за использование одноэтапного закрытия открытых переломов I и II типа мягкости, также известного как принцип лечения «от открытого к закрытому». Раннее закрытие раны может эффективно предотвратить инфекцию. Однако тяжелые открытые переломы типа II и III имеют большие, сильно загрязненные раны с плохо выраженным ранним некрозом мягких тканей, и часто бывает трудно полностью удалить все некротические ткани за один дебридмент. Christopher et al. использовали отсроченное первичное закрытие в программе лечения открытых переломов у 422 пациентов. Основная идея заключалась в том, что после представления пациентам с переломами проводилось плановое орошение, дебридинг, стабилизация внешней фиксацией и обычный уход за открытыми переломами, без хирургического лечения, но с повторными микробиологическими культурами и орошением раны, наряду с антибиотиками. До получения надежных микробиологических образцов пациента лечат хирургическим путем и добиваются удовлетворительных результатов. Покрытие открытых ран также является областью, вызывающей озабоченность международного сообщества. Открытые костные поверхности и сухожилия могут быть покрыты близлежащими тканями (например, фасцией, костной мякотью и т.д.). Рана повторно промывается перекисью водорода и физраствором, берется образец для бактериальной культуры и тестирования на чувствительность к лекарственным препаратам в качестве основы для корректировки антибиотиков. На рану накладывают вазелиновую марлю и ватный тампон. После операции рану меняют один или два раза в день, в зависимости от экссудации. После операции назначаются антибиотики для активной борьбы с инфекцией и усиленного питания, способствующего заживлению раны. Однако позднее закрытие раны увеличивает вероятность бактериальной инокуляции раны, возможность повторного загрязнения раны воздушно-капельной пылью и микроорганизмами из-за асептических процедур при смене повязок и сифонного эффекта повязок, пропитанных выделениями. В первые годы лечение инфекции открытого перелома состояло из антибиотиков, дебридмента, фиксации и покрытия мягких тканей. Система Vacuum-Assisted Closure (VAC) — это новый метод лечения ран, при котором дренажная трубка, подключенная к специальному вакуумному насосу, помещается на раневую поверхность и оборачивается марлей или полиуретановой губкой, затем прозрачной пленкой, чтобы закрыть раневую поверхность, и с помощью насоса отрицательного давления создается среда отрицательного давления для обработки раны. Эта техника исследовалась на протяжении всей войны в Ираке; 20 000 солдат были ранены, и эта техника использовалась. У большинства этих солдат в результате военных травм были дефекты мягких тканей или открытые переломы. В настоящее время этот метод теоретически является наилучшим вариантом, и разработаны различные биоприложения. Несмотря на недостаток данных, полностью отражающих обоснование и недостатки этого подхода, Stannard рандомизировал 62 пациента с тяжелыми открытыми переломами для лечения отсосом под отрицательным давлением с использованием стерильных солевых повязок. В результате у 5,4% пациентов развились раневые инфекции, что является статистически значимым результатом по сравнению с контрольной группой, в которой распространенность инфекций составила 28%. Итак, является ли использование системы вакуумной терапии для закрытия раны более эффективным для отсрочки закрытия раны, чем покрытие мягких тканей? Исследование, проведенное Тимоти Бхаттачария и др. В качестве материала использовалась неадгезивная губка, лечение прошли 38 пациентов. Вывод заключался в том, что в течение семи дней уровень инфицирования составил 12,5%. Однако по истечении семи дней частота заражения увеличилась на 57%. Таким образом, современные клинические исследования показывают, что использование отсоса под отрицательным давлением не задерживает закрытие раны в долгосрочной перспективе. Однако технология Vac имеет свои недостатки, так как она слишком дорога и требует технически грамотного производителя для ее производства, а также всасывающей системы, которая должна постоянно питаться во время работы. Кроме того, для обеспечения работы вакансии требуется хорошо обученная команда медсестер. Особое значение имеет тот факт, что этот метод, как сообщается, может вызывать MRSA, который в настоящее время является серьезной проблемой для VAC. Еще один метод — антибиотический мешочек с бусинками. Антибиотический мешочек с бусинками был впервые представлен и использован в клинической практике Генри и др. Это было клинически изучено академиками, которые взяли на вооружение метод изготовления мешочка из цементных шариков с 2 г ванкомицина и 1 г тобрамицина в каждой полоске. По размеру бусины похожи на горох. После формирования бусин они помещаются внутрь загрязненной раны (после дебридмента и ирригации). и накрыть марлей. Таким образом, лекарство медленно попадает в рану. Поврежденную конечность также следует обездвижить, чтобы дать возможность мягким тканям восстановиться и уменьшить отек. Цементные шарики просты в изготовлении и могут эффективно отсрочить закрытие раны на 3-5 дней. Он также относительно недорог, не требует отсасывания раны, обширных механизмов ухода за человеком, обширного обслуживания устройства, потребления оборудования и составляет лишь малую часть стоимости VCD. Этот недорогой и быстрый метод благоприятен для крупномасштабного применения, например, армией США на поле боя в Афганистане, где он был опробован в небольших масштабах с хорошими результатами. В то же время можно позаботиться о более экономически неблагополучных группах населения. Он также может быть эффективен для снижения количества используемых антибиотиков. Тяжелые и III преждевременно закрытые раны Gustilo II, хотя в некоторой степени защищают рану от повторного загрязнения во время лечения, также полностью изолируют информацию внутри раны от врача. В этот момент у врача нет точной информации о том, что происходит в ране. В этом случае, хотя и можно проанализировать рану на основе дренажа, этот анализ не является интуитивным. Невозможно получить более глубокую и точную информацию об инфекции, например, являются ли культивированные микроорганизмы результатом внешнего заражения или внутреннего переноса крови; какова глубина и степень заражения внутри раны на данный момент; наличие мертвого пространства мягких тканей, поэтому дренаж может не дать полного представления об очагах инфекции. В прошлом большинство врачей применяли высокие дозы антибиотиков, чтобы избежать инфекции. Этот подход был очень эффективен для снижения уровня инфекции, но вместе с ним возникла проблема злоупотребления антибиотиками. Взрывные раны позволяют получать информацию о раневой инфекции в любое время, целенаправленно назначать медикаменты и снижать побочные эффекты лекарств. Но должно быть обязательное условие, что процесс промывания раны и взятия образцов вместе в течение открытого периода должен быть научным, чтобы предотвратить возникновение реинфекции раны, условие, которое не кажется труднодостижимым при современных медицинских условиях. Поэтому автор считает, что вышеупомянутый подход отложенного закрытия является научным и осуществимым. Лечение открытых переломов, начиная с ведения пациента, проведения некрэктомии, выбора метода фиксации перелома, проблем в процессе закрытия раны, а также применения антибиотиков после травмы и послеоперационного ухода, является сложной задачей даже для самого опытного хирурга-ортопеда. Обсуждение различных вариантов лечения не должно опираться на авторитетную литературу. Напротив, их следует часто обобщать и распространять для дальнейшей рационализации хирургических протоколов. В частности, следует обратить внимание на разработку и применение новых материалов, например, повязок, выбранных для закрытия ран. Считается, что с развитием технологий и повышением квалификации врачей показатели смертности и инвалидности при открытых переломах будут значительно снижены.