Лечение ревматоидного артрита в Азии
Общая стратегия лечения
Целью лечения РА является достижение стойкой ремиссии заболевания или низкой активности заболевания, и лечение должно быть начато сразу после установления диагноза РА.
Выбор лечения должен основываться на активности заболевания и наличии неблагоприятных прогностических факторов и сопутствующих заболеваний. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся положительный ревматоидный фактор (РФ) или антитела к цитруллинированным белкам, повышенная скорость оседания крови или С-реактивный белок (CRP), признаки эрозии суставов при визуализации или прогрессирующая деструкция суставов (2B).
При последующем наблюдении все пациенты должны быть проанализированы на предмет внесуставных проявлений заболевания, сопутствующих заболеваний, инфекций (например, туберкулеза и гепатита), информации о статусе вакцинации и особых условиях (например, беременность, грудное вскармливание). Пройдите скрининг на остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания. (2B)
Глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть уменьшены или отменены, если ремиссия сохраняется в течение 6 месяцев.
Если ремиссия сохраняется в течение 6-12 месяцев после прекращения приема НПВС, глюкокортикоидов и биологических болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов (bDMARDs), синтетические DMARDs (cDMARDs) могут быть осторожно отменены врачом после обсуждения с пациентом (4D).
О НПВС
НПВС не оказывают болезнь-модифицирующего действия на прогрессирование РА (1A); неселективные НПВС и ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) следует применять в минимальной эффективной дозе и в течение самого короткого времени, которое позволяет болезнь (4D); перед началом лечения неселективными НПВС и ингибиторами ЦОГ-2 следует провести оценку функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы (1A) и почек (2B). Глюкокортикоиды
Монотерапия пероральными глюкокортикоидами не рекомендуется при РА (4D); для контроля активного РА пероральные глюкокортикоиды могут использоваться в комбинации с cDMARD (1A); при раннем РА добавление низких доз глюкокортикоидов (преднизолон ≤7,5 мг/день) может замедлить прогрессирование визуализации (1A); глюкокортикоиды должны использоваться в минимально возможной дозе и отменяться, как только позволит состояние (4D).
Синтетические болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (cDMARD)
Монотерапия или комбинированная терапия cDMARD должна быть начата сразу после установления диагноза РА (1A).
Метотрексат (MTX) является предпочтительным cDMARD для лечения РА и считается «якорным препаратом» (1A); для тех, кто не переносит MTX, доступны другие cDMARD методы лечения, такие как лефлуномид, салазосульфапиридин, гидроксихлорохин в качестве вариантов первой линии (1A), а в некоторых странах Азиатско-Тихоокеанского региона — буспирамин, аламодекс, циклоспорин и другие препараты. Эламод, циклоспорин, азатиоприн, инъекционные препараты золота или такролимус (1B).
Лечению MTX должны предшествовать полный цитометрический анализ крови, исследование функции печени и почек, серология вирусного гепатита и рентгенография грудной клетки (2B).
Активный РА, особенно с плохими прогностическими факторами, следует лечить комбинацией cDMARD (1B); если MTX не противопоказан, MTX следует использовать в качестве якорного препарата для комбинированной терапии (1A); тройная терапия cDMARD будет эффективным вариантом для пациентов, которые не достигают полной ремиссии при монотерапии MTX (1B).
Болезнь следует оценивать каждые 1-3 месяца после начала лечения или изменения схемы до полной ремиссии или низкой активности (1A); когда болезнь находится в стадии ремиссии или низкой активности заболевания, наблюдение можно проводить каждые 3-6 месяцев (4D).
Невозможность достижения ремиссии заболевания или низкой активности заболевания после 6 месяцев комбинированного лечения двумя стандартными cDMARDs в соответствующих дозах считается неудачей терапии cDMARDs (1A); одним из препаратов, считающихся неудачей терапии cDMARD, должен быть MTX, если MTX не противопоказан (1A).
Биологические болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (bDMARD)
При неадекватности или непереносимости терапии cDMARD можно воспользоваться терапией bDMARD. (1A)
bDMARD может быть использован на ранней стадии у людей с активным заболеванием и плохими прогностическими факторами или в тех случаях, когда применение cDMARD невозможно.(4D)
Перед началом лечения bDMARD (1A) необходимо получить информацию о наличии активных или текущих инфекций, сопутствующих заболеваниях, прививках, беременности и возможных противопоказаниях; перед началом лечения bDMARD следует провести скрининг на туберкулез, гепатиты B и C.
Состояния, при которых следует избегать применения bDMARD, следующие: острые и хронические инфекции, включая инфекции суставов в течение последних 12 месяцев; солидные или гематологические опухоли (за исключением базальноклеточной карциномы, прошедшей лечение и находящейся в ремиссии более 5 лет); предраковые поражения; демиелинизирующие поражения; тяжелая сердечная недостаточность (FC III или IV); беременность и лактация; низкий уровень гаммаглобулинов или иммуносупрессия (низкое количество CD4 и CD8). (3-4, C-D)
Вакцинация против вируса гепатита не менее чем за 4 недели до начала лечения bDMARD. (3-4, C-D)
bDMARD более эффективен в комбинации с терапией MTX (1A); если MTX противопоказан или непереносим, следует комбинировать другие cDMARD (1A).
Варианты bDMARD включают ингибиторы фактора некроза опухоли-α (TNF-α), абциксимаб, ритуксимаб и толимумаб (1A); перейдите на другой bDMARD, если ремиссия сохраняется в течение 6 месяцев (3C); рассмотрите возможность снижения дозы при достижении ремиссии (1A); рассмотрите возможность прекращения приема bDMARD, если ремиссия длится более 12 месяцев (2B).
Использование bDMARD в особых обстоятельствах
Обследование на ТБ рекомендуется проводить до начала лечения ТБ bDMARD (2B); все потенциально инфицированные ТБ пациенты должны получать профилактическое противотуберкулезное лечение (2B); активный ТБ следует рассматривать только после адекватного лечения bDMARD (3C).
Лечение вирусного гепатита bDMARD должно предшествовать скринингу на гепатиты В и С (4D); следует избегать применения bDMARD у пациентов с активным или нелеченным хроническим гепатитом В и активным гепатитом С.
Другие активные инфекции являются противопоказанием к терапии bDMARD (1A); при клиническом подозрении на коинфекцию терапию bDMARD следует прекратить и провести соответствующую консультацию (1A).
При подозрении на сопутствующую опухоль решение должно быть индивидуальным для каждого пациента и обсуждаться с онкологом и пациентом (4D); при необходимости проведения плановой серьезной операции следует прекратить прием bDMARD на 2-4 полупериода до операции (2B).
Во время лечения bDMARD следует избегать беременности и грудного вскармливания, а женщинам детородного возраста настоятельно рекомендуется использовать контрацептивы (4D).
Вакцинация должна проводиться не менее чем за 4 недели до начала лечения bDMARD, а живые или аттенуированные вакцины абсолютно противопоказаны во время лечения.
Презентации на конференциях по лечению РА
Профессор Чжангуо Ли из Народной больницы Пекинского университета отметил, что РА является одним из самых важных инвалидизирующих заболеваний в Китае, что текущий уровень ремиссии РА далек от удовлетворительного, а лечение все еще не стандартизировано. Профессор Ли подчеркнул, что в повседневной медицинской практике важно принять стратегии раннего лечения, комбинированного интенсивного лечения и индивидуального лечения пациентов в соответствии с руководством или рекомендациями по лечению РА. Раннее лечение имеет значительно лучший прогноз, чем отсроченное. Комбинация cDMARD или комбинация cDMARD и bDMARD лучше, чем монотерапия, замедляет прогрессирование эрозии суставов.
Профессор Ли отметил, что в недавнем исследовании, в котором сравнивалась эффективность тройной терапии MTX в сочетании с салазосульфапиридином и гидроксихлорохином и MTX в сочетании с биологическим препаратом этанерцепт, не было выявлено разницы в частоте ремиссии по показателю активности заболевания в 28 суставах (DSA28) между двумя группами пациентов.
Пациенты, которые не отвечают на ингибиторы TNF-α, могут лечиться ингибиторами интерлейкина (IL)-6 (толимумаб) и ингибиторами JAK-3 (тофацитиниб). Кроме того, лечение больных РА должно быть индивидуальным, с учетом их сопутствующих заболеваний и сопутствующих болезней, с целью достижения полной ремиссии заболевания или низкой активности заболевания.
По словам индийского академика профессора РХанда, биосимиляры — это непатентованные версии оригинальных биологических препаратов, которые привлекательны своей низкой стоимостью, но процесс производства сложен, и незначительные модификации могут привести к существенным изменениям в биологической активности и иммуногенности препарата. В отличие от химически синтезированных препаратов, биоаналоги требуют более обширных данных доклинической физико-химической и биологической характеристики для подтверждения их биоэквивалентности.
Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) и Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) уже имеют процессы утверждения биоаналогов. Однако возможность или (и) желательность взаимозаменяемости между биоаналогами и оригинальными биологическими препаратами еще предстоит изучить.
О лечении РА
Мацухара (TMatsubara) и др. сообщили о результатах применения барицитиниба, нового перорального ингибитора JAK1/JAK2, для лечения больных РА с неадекватным ответом на терапию MTX в японской популяции. Это было двойное слепое исследование фазы II, в котором 145 пациентов были рандомизированы в группы барицитиниба 4 мг, 8 мг и плацебо. Результаты показали, что через 12 недель лечения 67% и 88% пациентов в группах 4 мг и 8 мг достигли критериев улучшения Американской коллегии ревматологов (ACR) на 20% (ACR20), что значительно выше, чем в группе плацебо (30%), и DAS28-CRP. Показатели DAS28-CRP, краткого индекса активности болезни (SDAI) и модифицированного опросника оценки здоровья (HAQ-DI) также были лучше, чем в группе плацебо. Частота нежелательных явлений в группе лечения была схожа с таковой в группе плацебо и была легкой, без оппортунистических инфекций и смертей.
Россиянин Ятрушкевич и др. сообщили о сходствах и различиях у пациентов с РА с ревматоидными узелками и без них. В частности, DSA28 был одинаковым в обеих группах, но внесуставные проявления в виде увеличения лимфатических узлов (9,4%), иридоциклита (2,4%), полипоидной периферической нейропатии (3,5%) и кожного васкулита (8,2%) чаще встречались у пациентов с подкожными узелками, а более высокие титры РФ, более низкие уровни IgG и меньшее количество CD3+ лимфоцитов периферической крови (PBL), а также неспецифическое воспаление были более выражены у пациентов без ревматоидных узелков. (например, лихорадка, потеря веса и недоедание).