Боль является распространенным немоторным симптомом при болезни Паркинсона (БП) и в последние годы все больше изучается. Распространенность боли у пациентов с болезнью Паркинсона составляет от 40% до 85%, и она выше, чем в контрольной группе того же возраста. В литературе показано, что у пациентов с болезнью Паркинсона группа с болью имеет более раннее начало и большую продолжительность заболевания по сравнению с группой без боли того же возраста, а также то, что показатели UPDRS III, H-Y score, HRSD, HAMA score и доза леводопы выше, чем в группе без боли, причем различия статистически значимы. Однако, по сравнению с большим количеством эпидемиологических данных, отечественная отчетность по клинической диагностике и лечению единична. Для того чтобы улучшить понимание клиницистами боли при болезни Паркинсона, эта статья посвящена трем аспектам: клинической картине, диагностике и лечению.
I. Клинические проявления
Боль при болезни Паркинсона проявляется по-разному. В доступной литературе сообщается о боли в пояснице, замороженном плече, спазмах лодыжек и артралгии, жгучей боли во рту и боли в животе. Существует пять часто упоминаемых категорий: мышечно-скелетная боль, боль, связанная с дистонией, радикулярная боль, центральная боль и сидячая боль.
Мышечно-скелетная боль: Мышечно-скелетная боль включает мышечную спастичность и артралгию. Спазматическая боль возникает в мышцах параспинального столба, шеи и голеней, а артралгия — в плечевых, тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. Мышечно-скелетная боль обычно связана с болезненностью и считается кумулятивным эффектом молочной кислоты, вызванной постоянным мышечным спазмом. Это особенно характерно для «замороженного плеча», которое характеризуется ограниченным диапазоном движения в плечевом суставе и обычно сопровождается локализованной болью. Ретроспективное исследование показало, что начало «замороженного плеча» предшествует типичным двигательным симптомам болезни Паркинсона и тесно связано с более тяжелой стороной двигательных симптомов.
Боль, связанная с дистонией: боль, связанная с дистонией, характеризуется тонической мышечной болью с локализованными нарушениями осанки, которая может возникать в лодыжках, лице, шее, животе и спине и облегчается при движении. Этот тип боли может быть вызван колебаниями двигательных симптомов, вызванных приемом противопаркинсонических препаратов, и обычно возникает в фазе «выключения», особенно утром, когда препарат не принимается. Боль в открытой фазе включает дистонию пиковой дозы и двухфазную дистонию.
Нейрогенная боль: Нейрогенная боль — это излучающая резкая боль, часто с онемением и покалыванием в пальцах рук и ног, обычно ограниченная областью, иннервируемой нервным корешком. Этот тип боли связан со сдавливанием корешков спинномозговых нервов из-за грыжи поясничного диска. Возможными причинами являются паническая походка, кифоз и дистония.
Центральная боль: Центральная боль проявляется по-разному, включая постоянные тупые, покалывающие, жгучие или стягивающие ощущения в фасциях, иногда с преходящими ножевыми или похожими на электрический удар эпизодами острой боли, часто с различной степенью соматосенсорных нарушений. Она может быть умеренной или тяжелой, даже невыносимой, и может колебаться вместе с перепадами настроения. Центральную боль трудно локализовать, например, в одной половине туловища или в нижней части тела, но она также может охватывать одну руку или лучевую сторону кисти, или половину лица, или даже промежность.
Сидячая боль: неконтролируемая неспособность сидеть неподвижно, многократно ходить или ходить на месте, часто ночью. Неспособность сидеть на месте — это субъективное внутреннее ощущение беспокойства и потребности двигаться, которое проявляется двумя способами: объективное общее состояние беспокойства; и субъективное желание двигаться и потребность ходить, чтобы облегчить симптомы.
Другие формы боли: типичными из них являются боль в плечиках, боль в животе и жжение губ. При болезни Паркинсона с постуральной гипотензией боль распространяется от задней части шеи к мышцам затылка и плечам, при этом область боли напоминает вешалку для пальто. Этот тип боли может уменьшаться по мере ослабления постуральной гипотензии. Боль в животе при болезни Паркинсона часто трудно точно определить, и чаще всего она связана с нарушением функции вегетативных нервов. В качестве альтернативы боль может быть побочной реакцией на противопаркинсонические препараты. В одном из сообщений о случае у 65-летней женщины наблюдалась жгучая боль в губах, которая возникала после приема леводопы и исчезала после прекращения приема леводопы.
Диагностика и дифференциальная диагностика
В стране и за рубежом не существует единых диагностических критериев боли, связанной с болезнью Паркинсона, и клиническая диагностика в основном носит исключающий характер. Для того чтобы диагностировать боль, связанную с болезнью Паркинсона, мы должны, во-первых, соответствовать диагностическим критериям болезни Паркинсона Банка мозга Великобритании и определению хронической боли Международной ассоциации по изучению боли; во-вторых, должна быть уточнена корреляция между болью и болезнью Паркинсона; в-третьих, должны быть исключены другие причины боли, такие как заболевания позвоночника, грыжа поясничного диска и нейровоспалительные заболевания. Наконец, необходима классификация боли, связанной с болезнью Паркинсона.
Хотя фундаментальные исследования показали, что болезнь Паркинсона может приводить к изменению ноцицептивных порогов, диагноз остается клинически зависимым от истории болезни. Мышечно-скелетная боль связана с двигательными симптомами, такими как миотония и брадикинезия, постуральная дизрефлексия, и боль более выражена в месте двигательных симптомов, таких как артралгия, которая усугубляется миотонией. Этот тип боли более распространен в фазе «вне двигательных симптомов», чем в фазе «во время», и усиливается по мере прогрессирования заболевания. При использовании противопаркинсонических препаратов пациенты испытывают облегчение как двигательных симптомов, так и мышечно-скелетных болей. Центральная боль коррелирует с депрессией при болезни Паркинсона и эффективна на фоне приема антидепрессантов. Кроме того, некоторые виды боли являются побочным эффектом препаратов против болезни Паркинсона, и прекращение приема или корректировка режима дозирования может быть эффективным для улучшения этого типа боли.
Диагноз боли, связанной с болезнью Паркинсона, должен исключать другие причины боли. У пациентов с болезнью Паркинсона с хронической болью артралгия должна быть дифференцирована от ревматоидного артрита; боль в спине должна быть дифференцирована от радикулярной боли при условии, что исключен анкилозирующий спондилит; радикулярная боль должна быть дифференцирована от простой грыжи поясничного диска, поясничного растяжения и опоясывающего герпеса. Сидячую боль следует отличать от синдрома беспокойных ног, который проявляется в виде невыносимых болезненных аномальных ощущений в нижних конечностях. Центральная боль, связанная с болезнью Паркинсона, требует исключения других причин, таких как простая эпизодическая головная боль, психогенная головная боль, травматическое повреждение мозга, менингит, церебральная ишемия и т.д. История болезни и визуализация могут помочь в дифференциальной диагностике.
Четкая категоризация боли необходима в связи с различными предпочтениями в лечении. В 1998 году Форд классифицировал боль у пациентов с болезнью Паркинсона на пять категорий (мышечно-скелетная, нейрогенная, связанная с дистонией, центральная и сидячая), основываясь на описании пациента. В 2012 году Wasner и Deuschl предложили новую и подробную систему классификации. Во-первых, боль была классифицирована в соответствии с ее значимостью для болезни Паркинсона. Во-вторых, боль, связанная с болезнью Паркинсона, была разделена на ирритативную боль (мышечно-скелетная боль, висцеральная боль, кожная боль), нейрогенную боль (неврогенная боль, центральная боль) и смешанную боль в соответствии с причиной боли. Из них мышечно-скелетная боль включает в себя боль, связанную с дистонией, и типичные боли в плечах и спине. Эта система классификации утверждает, что боль, связанная с болезнью Паркинсона, хорошо реагирует на противопаркинсонические препараты, и что существует разный уклон в лечении раздражающей боли по сравнению с центральной болью. Однако точная классификация остается сложной в клинической практике.
III. Лечение
Единого протокола лечения боли, возникающей у пациентов с болезнью Паркинсона, не существует, и клиническое лечение носит скорее эмпирический характер. Эпидемиологические исследования показали, что большинство пациентов с болезнью Паркинсона, нуждающихся и желающих получать анальгетики, — это пациенты со средней и поздней стадией болезни Паркинсона. Эти пациенты принимают лекарства в течение многих лет и имеют устоявшуюся схему лечения, в которой основным препаратом является леводопа, а другие препараты используются в более высоких дозах, с моторными осложнениями и разнообразными немоторными симптомами. Поэтому лечение должно быть скоординировано с существующим планом лечения пациента и учитывать другие симптомы пациента. Лечение делится на две категории: фармакологическое и нефармакологическое.
Фармакологическое лечение
Лечение боли, связанной с болезнью Паркинсона, основано на корректировке схемы приема лекарств пациентом. Противопаркинсонические препараты эффективны при большинстве видов боли, связанных с болезнью Паркинсона, особенно при боли, связанной с двигательными симптомами, такими как боль в мышцах поясницы. Кроме того, анальгетики, такие как нерелаксирующие анальгетики и ботулотоксин, эффективны для уменьшения раздражающей боли, такой как артралгия и тонизирующая боль в мышцах стопы ранним утром. При центральной боли хорошую эффективность показал дулоксетин. Сообщалось, что ортопедическое лечение эффективно для облегчения боли в нервных корешках. Они описаны ниже по типам препаратов.
Противопаркинсонические препараты: При условии, что диагноз ясен, боль, вызванная противопаркинсоническими препаратами, должна быть сначала отменена, доза препарата снижена или переведена на агонист дофамина длительного действия или леводопу с контролируемым высвобождением. При боли, которая положительно коррелирует с двигательными симптомами, противопаркинсонические препараты должны быть первым выбором лечения. При дистонической боли в фазе «выключения» продолжительность боли можно уменьшить, сократив стратегию фазы «выключения». Побочные эффекты агонистов дофамина схожи с эффектами леводопы, за исключением низкой частоты возникновения флуктуаций симптомов и аллодинии и высокой частоты возникновения постуральной гипотензии и психиатрических симптомов. Поэтому в случае головной и шейной боли, вторичной по отношению к постуральной гипотензии, следует рассмотреть возможность побочной реакции на агонист дофамина, а в случае боли, связанной с колебаниями симптомов, доза леводопы может быть соответственно уменьшена, а агонист дофамина может быть добавлен или заменен.
Исследования анальгетического эффекта противопаркинсонических препаратов в основном касаются дофаминергических препаратов, включая леводопу, ротиготин, прамипексол и апоморфин. Леводопа значительно повышает баллы по шкале немоторных симптомов, которые включают такие симптомы, как боль. Степень уменьшения боли положительно коррелировала со степенью облегчения двигательных симптомов. Однако нет точных исследований о том, обладает ли леводопа прямым обезболивающим эффектом, или же она просто используется для достижения обезболивания путем контроля двигательных симптомов. Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование 297 пациентов с болезнью Паркинсона с плохо контролируемыми ранними утренними двигательными симптомами показало значительное улучшение боли в группе ротиготина по сравнению с группой плацебо. В одном случае прамипексол был эффективен для улучшения жгучей боли в губах у 68-летней женщины. Кроме того, в группе отчетов о случаях (включая один с тазовой болью и два с миалгией ранним утром) апоморфин был признан эффективным при рефрактерных болях во внефазе. Кроме того, апоморфин показал значительное облегчение боли при сидячей работе.
Препараты центрального действия: эпидемиологические исследования показали положительную корреляцию между болью и депрессией у пациентов с БП. Было доказано, что ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина эффективны при боли у пациентов с сопутствующей депрессией, большинство из которых имеют центральную или соматизированную боль. Дулоксетин — хорошо изученный в последние годы препарат с четким анальгетическим эффектом. В ходе открытого исследования у 65% из 23 пациентов с болезнью Паркинсона после приема дулоксетина наблюдалось уменьшение субъективной боли, при этом болевой порог не изменился. Однако из-за неконтролируемого характера открытых исследований эффективность дулоксетина нуждается в подтверждении в более масштабных клинических испытаниях.
Другие препараты: Нерелаксирующие анальгетики использовались клинически для облегчения артралгии и радикулярной боли у пациентов с болезнью Паркинсона, предполагая, что эти боли могут быть связаны с иммунным ответом in vivo. Инъекции ботулотоксина показали свою эффективность в лечении боли, связанной с дистонией, возможно, благодаря нейролептическому действию ботулотоксина. В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании 45 пациентов с болезнью Паркинсона, страдающих дистонией стопы, инъекции ботулотоксина помогли облегчить дистонию и боль, связанную с дистонией стопы.
Нефармакологические методы лечения
В настоящее время нефармакологические методы лечения используются у пациентов с болезнью Паркинсона, которые плохо контролируются медикаментами, например, центральная боль, которую трудно локализовать, и рефрактерная внефазовая боль. Из-за этических проблем, связанных с этим видом лечения, большинство исследований в настоящее время являются бессрочными, и трудно проводить рандомизированные двойные слепые комфортные контролируемые исследования, поэтому эффективность и безопасность этого лечения еще предстоит доказать. Методы лечения включают деструктивную хирургию и стимуляцию мозга, причем последняя может быть инвазивной или неинвазивной.
Деструктивная хирургия: Деструктивная хирургия применялась рано, является высокоинвазивной и используется до сих пор, но имеет относительно большие негативные последствия. В исследовании Baron et al. 12 пациентов с болезнью Паркинсона, перенесших деструкцию паллидума, 10 из них показали значительное снижение баллов по шкале UPDRS и значительное улучшение боли и дискомфорта после операции. Проспективное исследование Honey et al. показало, что боль, связанная с соматизацией, усилилась через 6 недель после операции, в то время как боль в опорно-двигательном аппарате и боль, связанная с дистонией, значительно уменьшилась, при этом боль, связанная с сенсорными расстройствами, не претерпела значительных изменений, с теми же результатами через 1 год наблюдения. Место обезображивания и конкретная хирургическая процедура еще не стандартизированы, поэтому трудно полностью оценить эффективность процедуры, а долгосрочная эффективность процедуры нуждается в дальнейшей проверке.
Глубокая стимуляция мозга (DBS): DBS проводится путем имплантации проводов в определенные места мозга и использования электрической стимуляции от устройства ритма мозга для достижения терапевтических целей. Исследование 29 пациентов с болезнью Паркинсона, получавших лечение с помощью DBS, показало, что DBS была наиболее эффективна в отношении боли, связанной с дистонией, которая исчезла почти полностью, за ней следовала невропатическая боль (92% облегчения), затем неврогенная боль (63%) и мышечно-скелетная боль (61%). Кроме того, DBS одинаково эффективна при лечении боли, не связанной с болезнью Паркинсона, до начала лечения.
Неинвазивная стимуляция мозга: основными методами являются повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (ПТМС) и краниальная электротерапевтическая стимуляция (КЭС). ПТМС работает путем воздействия импульсного магнитного поля на ткани мозга, чтобы вызвать определенную интенсивность стимуляции. транскраниальная магнитная стимуляция работает путем воздействия импульсного магнитного поля на ткани мозга, чтобы вызвать определенную интенсивность индуцированного тока, в то время как CES — это метод, который напрямую проводит слабый микро-био-ток в мозг через височную область черепа. Судя по сообщениям, транскраниальная магнитная стимуляция эффективна для облегчения дистонии в фазе выключения. Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование показало, что CES оказывает значительное неспецифическое облегчающее воздействие на хроническую боль. Неинвазивное преимущество делает эти два метода лечения модными, однако эффективность связана с рядом факторов, таких как частота стимуляции, и их эффективность все еще нуждается в дальнейшем подтверждении.
Своевременная диагностика и лечение боли, связанной с болезнью Паркинсона, могут помочь улучшить симптомы и качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона. В отличие от этого, до сих пор не существует единых диагностических критериев для боли, связанной с болезнью Паркинсона, а ее лечение в основном основано на эмпирических данных, с недостатком доказательств из контролируемых исследований. Поэтому исследования боли при болезни Паркинсона все еще нуждаются в дальнейшем совершенствовании.