Информация по делу
Cui xx, женщина, 55 лет, поступила в больницу с прогрессирующим онемением и слабостью конечностей в течение полумесяца; в прошлом у пациентки были сердечные заболевания в течение пяти лет, гипертония в течение двух лет, нефрит в течение одного месяца и гипергликемия в течение полумесяца. При поступлении: артериальное давление 160/100 мм рт.ст., пульс 62 уд/мин, речь ясная, четкая, мышечная сила 4 класса в левой верхней конечности и обеих нижних конечностях, легкий паралич правой верхней конечности, нормальный мышечный тонус во всех четырех конечностях, симметричное наличие сухожильных рефлексов во всех четырех конечностях, положительный знак Бабинского в обеих нижних конечностях, положительный знак Гофмана слева, положительный знак Россолимо билатерально, гипералгезия ниже уровня груди 7 при грубом измерении, гипералгезия в обеих нижних конечностях. При грубом измерении отмечалась гипералгезия ниже уровня грудной клетки 7, гипералгезия в обеих нижних конечностях и двусторонних лучезапястных и плечевых суставах, а также двустороннее снижение рефлексов брюшной стенки.
Предоперационная визуализация
3D КТ шейного отдела позвоночника
МРТ шейного отдела позвоночника
Состояние пациента прогрессивно ухудшалось, и он не мог самостоятельно ходить. После консультации пациент был направлен в наше отделение. При осмотре на момент перевода в наше отделение: двусторонняя гипералгезия ниже уровня четвертого шейного позвонка, причем правая сторона была наиболее выражена. Мышечная сила правой конечности была 4-й степени, а левой — 3-й степени. Левая рука потеряла тонкую функцию. Пальце-носовая проба и чередующаяся проба двусторонне неуклюжи, больше с левой стороны. Двусторонняя гипестезия проприоцепции. Билатеральные рефлексы брюшной стенки, рефлексы коленных сухожилий и рефлексы ахиллова сухожилия отсутствуют. Знак Бабинского положительный в нижних конечностях на двухсторонней основе. Состояние пациента и финансовое положение семьи были приняты во внимание, и была проведена однооткрытая задняя ламинопластика.
Ортопедическая традиционная одноразовая вертебропластика
Схема хирургического подхода профессора Кань Фэнцзэна
Схема хирургического подхода профессора Ли Лисяня
Улучшения.
1.Изменение традиционной одноразовой операции в ортопедии с шовной фиксации на прочную фиксацию титановой пластиной и титановым гвоздем. По сравнению с хирургическим подходом профессора Кан Фенгзенга, фиксация титановым гвоздем остистого отростка была изменена на две, что минимизировало возможность закрытия.
2. иссечение остистого отростка облегчило репозицию шейных мышц и устранило послеоперационный дискомфорт в области шеи у пациента.
Фронтальная и боковая пленка шейного отдела позвоночника
Косая пленка шейного отдела позвоночника
3D КТ сагиттальная реконструкция показывает значительное расширение переднего и заднего канала
Аксиальная 3D КТ реконструкция показывает почти удвоение передне-заднего диаметра позвоночного канала после одноразовой вертебропластики
После операции спинномозговой канал значительно расширяется, и спинной мозг больше не сдавливается
Послеоперационное состояние: После операции состояние пациента значительно улучшилось, он может свободно двигать всеми четырьмя конечностями, мышечная сила 5 класса, свободная ходьба и ловкость рук. Соматические ощущения пришли в норму.
Обсуждение
I. Выбор хирургического подхода при мультисегментарном спондилезе шейного отдела позвоночника
Патолого-анатомические факторы являются основными при определении хирургического маршрута. Эти факторы включают
1. сагиттальное выравнивание шейного отдела позвоночника
Для проведения вертебропластики необходимо, чтобы у пациента была нормальная или выпрямленная дуга шейного отдела позвоночника. Если шейный отдел позвоночника ретрофлексирован, предпочтение следует отдать передней операции; при выраженной ретрофлексии шейного отдела более эффективной может оказаться комбинированная передняя и задняя круговая операция. Если сгибание хорошее, может быть полезна сильная внутренняя фиксация с костным трансплантатом при заднем подходе.
2. сегменты, вовлеченные в поражение
A. При поражении только 1-2 дисков следует выполнять переднюю операцию, а при поражении 3 сегментов переднюю операцию следует выбирать с осторожностью.
B. Пациентам, нуждающимся в декомпрессии длинного сегмента, может лучше подойти задняя операция, если другие состояния совместимы с показаниями к задней декомпрессии. Пациентам, которым требуется субтотальная резекция 3 или 4 сегментов плюс сращение с костной пластикой, лучше всего подходит комбинированный передне-задний подход.
3. Статический подвывих на рентгенограммах
Если на рентгенограммах при сгибании-разгибании присутствует динамический подвывих, это указывает на нестабильность шейного отдела, и ламинэктомия не может быть выполнена, а нестабильный сегмент должен быть скреплен и зафиксирован.
4. Визуализационные проявления компрессии спинного мозга
A. У пациентов с развившимся спинальным стенозом и проявляющимся обширным стенозом от C3 до C7 обычно наблюдается небольшой передне-задний диаметр спинного мозга и циркумференциальный стеноз, который лучше лечить с помощью ламинопластики.
B. Спинной мозг лучше всего лечить с помощью передней декомпрессии в случаях, когда имеется локальная компрессия и деформация спинного мозга, вызванная межпозвоночными дисками или остеофитами перед спинным мозгом.
5. качество костей пациента
Пациенты с тяжелым остеопорозом подвергаются значительному риску при проведении только передней шейной костной пластики и могут быть рассмотрены для лечения комбинированным задним или передне-задним подходом.
Преимущества и недостатки передней и задней хирургии
Преимущества передней хирургии:
1. для пациентов с передней компрессией, вызванной поражением передних структур, таких как грыжи дисков, задние срединные или крючковидные суставы позвонков и оссификация задней продольной связки, передняя операция может непосредственно устранить переднюю компрессию спинного мозга и устранить основные причинные факторы. Частота восстановления или улучшения неврологической функции при передней декомпрессии и сращении составляет 80-90%. Передняя декомпрессия не только декомпрессирует центральный позвоночный канал, но и устраняет костные излишки крючковидного позвоночного сустава и лечит нейрогенные симптомы.
Еще одним преимуществом передней шейной субтотальной резекционной декомпрессии и имплантации является возможность эффективного сращения позвонков, которое может быть использовано для лечения шейной нестабильности и предотвращения отсроченного кифоза, а также для коррекции предоперационного кифоза.
3. еще одним потенциальным преимуществом субтотальной резекции тела позвонка является послеоперационное обезболивание. Исследования показали, что боль может быть эффективно снята после декомпрессии и синтеза, особенно у пациентов со спондилолистезом шейного отдела позвоночника. У пациентов с длинной сегментарной или непрерывной оссификацией задней продольной связки часто наблюдается ригидность в шее и почти автоматическое сращение без таких болезненных плоскостей, как при дегенеративном заболевании.
Недостатки передней вертебральной фузии
1. недостатком передней субтотальной резекции тела позвонка с костной пластикой является технически сложный характер операции, особенно у пациентов с многосегментной субтотальной резекцией тела позвонка и оссификацией задней продольной связки. Хотя аномальные костные и дисковые ткани, сдавливающие спинной мозг, могут быть удалены с поверхности дурального мешка с помощью плавающей и бесконтактной техники, необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать грубого обращения и сдавливания уже сдавленного спинного мозга, особенно у пациентов с сильным сдавливанием спинного мозга в виде пучков. Тяжелая оссификация задней продольной связки может сопровождаться оссификацией дурального мешка, что приводит к утечке спинномозговой жидкости.
2. осложнения, связанные с костной пластикой, встречаются чаще. Остеотомия требует тщательной подготовки области костного трансплантата и самого костного трансплантата, чтобы уменьшить количество осложнений, но смещение костного трансплантата и незаживление костного трансплантата остаются потенциальными проблемами. Наиболее распространенными случаями являются переломы нижней части тела позвонка и смещение имплантата вперед, что часто требует ревизионной операции. Качество скелета тела позвонка имеет решающее значение для снижения осложнений. У пациентов, перенесших многосегментарную ламинэктомию, частота смещения имплантата выше, и хотя можно выполнить только переднюю фиксацию пластины, предпочтительнее использовать комбинированный передне-задний подход с окружным сращением.
3. К другим недостаткам переднего сращения относятся необходимость послеоперационного контроля дыхательных путей, потребность в скобах и ограниченная подвижность. С усовершенствованием устройств внутренней фиксации постепенно снизилась потребность во внешней фиксации, но строгое торможение все еще необходимо у пациентов с длинными сегментарными имплантатами. Межпозвоночное сращение обеспечивает стабильность позвоночника, но при этом существует риск дегенерации соседних сегментов. Не совсем ясно, какой из этих рисков является более серьезным, чем естественный дегенеративный процесс самого диска, но теоретически существует повышенная нагрузка на сегмент выше и ниже прочно сросшегося сегмента.
Задняя хирургия
1. Преимущества хирургии заднего прохода.
A. Одним из главных преимуществ задней хирургии является ее относительно низкая техническая сложность. Задняя ламинопластика, ламинэктомия и даже ламинэктомия плюс фузия часто выполняются легче и быстрее, чем многосегментная передняя субтотальная резекция тела позвонка, особенно у тучных пациентов с короткой толстой шеей. У пациентов с оссификацией задней продольной связки задняя операция также может снизить частоту утечки спинномозговой жидкости.
B. Задний подход является менее ограничительным при мультисегментарных поражениях, и самым большим преимуществом этой процедуры может быть избежание осложнений, связанных с передней декомпрессией с блоками костного трансплантата.
2. Недостатки заднего подхода
A. Наибольший риск мультисегментарной ламинэктомии заключается в развитии послеоперационного шейного кифоза. Разработка и использование ламинопластики может снизить риск шейного кифоза после ламинэктомии, но эта усовершенствованная процедура не устраняет риск послеоперационного кифоза. По данным Baba et al., частота кифоза без неврологических симптомов достигала 35%.
В большинстве случаев компрессия спинного мозга является передней, а задняя операция может обеспечить только непрямую декомпрессию спинномозгового канала. Таким образом, спинной мозг должен иметь возможность смещаться в заднем направлении, чтобы достичь облегчения компрессии и обеспечить неврологическое восстановление. Дооперационные кифотические деформации шейного отдела позвоночника, даже после ламинопластики или ламинэктомии, могут способствовать компрессии спинного мозга. Поскольку спинной мозг натянут и зажат за дисками, костями и телами позвонков, задняя ламинэктомия и заднее разгибательное сращение могут позволить спинному мозгу сместиться назад и достичь лучшего результата, если деформация хорошо подвижна. У пациентов с предоперационной нестабильностью или подвывихом шейки матки задняя ламинэктомия или ламинопластика сами по себе приведут к усилению нестабильности, и лучшим вариантом будет ламинэктомия и сращение с костной пластикой. Хотя частота травм спинного мозга в результате задней операции по поводу спинального стеноза относительно невелика, частота паралича нервного корешка C5 после ламинопластики выше, чем при передней декомпрессии.
Преимущества и недостатки передней и задней хирургии шейного отдела позвоночника приведены ниже
Преимущества и недостатки
Передняя хирургия 1. прямая декомпрессия 1. высокие технические требования
2. стабильность сращения 2. осложнения, связанные с костным трансплантатом
3. коррекция деформации 3. необходимость послеоперационной внешней фиксации и торможения
4. осевое удлинение позвоночника 4. частичная потеря диапазона движения
5. хорошее осевое обезболивание 5. дегенерация соседних сегментов
Задняя операция 1. меньшая потеря диапазона движения 1. непрямая декомпрессия
2. менее технически сложный 2. ограниченное применение при передней и задней выпуклой деформации и/или нестабильности
3. низкие требования к внешней фиксации 3. плохое восстановление после осевой боли
4. предотвращение осложнений, связанных с костным трансплантатом 4. отсроченная нестабильность
Комбинированная передняя и задняя хирургия
Комбинированная передняя и задняя хирургия может компенсировать недостатки передней и задней хирургии, применяемых отдельно, сохраняя при этом их соответствующие преимущества. Многосегментная передняя субтотальная ламинэктомия с декомпрессией и сращением имплантатов в сочетании с задним сращением позволяет непосредственно декомпрессировать позвоночный канал, исправить деформацию, устранить осевую боль и уменьшить осложнения от блоков имплантатов путем задней внутренней фиксации и сращения имплантатов. Эта процедура также снижает потребность в послеоперационной внешней фиксации, а также значительно уменьшает частоту возникновения псевдоартроза. Однако пожилые пациенты часто с трудом переносят эту серьезную операцию.
Резюме
Рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих эффективность передней или задней операции при спондилезе шейного отдела позвоночника или корешковом спондилезе, не существует, но есть некоторые сообщения об опыте применения передней и задней операции. Herkowit сравнил переднее сращение позвонков, заднюю ламинэктомию и ламинопластику и обнаружил, что отличные показатели переднего декомпрессивного сращения с использованием имплантата были такими же, как и при задней ламинопластике (92% и Результаты были схожи при передней декомпрессии-имплантации (92% и 86% соответственно) и ниже при ламинэктомии-декомпрессии (66%), при этом у 25% пациентов развилась ретрофлексия шейного отдела позвоночника в течение 2 лет после операции. Во время наблюдения Edwards et al. обнаружили, что пациентам, которым проводилось переднее сращение, требовалось большее количество анальгетиков, чем тем, кому проводилась ламинопластика; пациенты, которым проводилась передняя операция, имели большую частоту интраоперационных осложнений, чем те, кому проводилась задняя операция; пациенты, которым проводилась передняя операция, имели большую частоту интраоперационных осложнений, чем те, кому проводилась задняя операция. Пациенты, перенесшие переднюю операцию, имели большую частоту интраоперационных осложнений, чем пациенты, перенесшие заднюю операцию. Юненобу сравнил переднюю и заднюю операции на шейном отделе позвоночника. Они сообщили о 91 пациенте, получившем ламинэктомию, переднее межтеловое сращение и субтотальную резекцию тела позвонка, и пришли к выводу, что субтотальная резекция тела позвонка относительно эффективна и рекомендуется для пациентов с тремя и менее поражениями межпозвонкового пространства, в то время как расширенная декомпрессия при ламинэктомии рекомендуется для пациентов с четырьмя и более поражениями межпозвонкового пространства.
В настоящее время приняты следующие показания.
1, Наилучшими показаниями к передней субтотальной ламинэктомии с соединением имплантатов являются пациенты с ограниченной компрессией передней части спинного мозга, требующей одномоментной или двумоментной ламинэктомии; пациенты с выпрямленным шейным изгибом или деформацией задней выпуклости; пациенты с предоперационным шейным подвывихом; и пациенты с сильной предоперационной осевой болью.
2. наилучшими показаниями к вертебропластике являются пациенты с мультисегментарным обширным шейным стенозом с нормальной физиологической кривизной шейного отдела позвоночника и отсутствием шейной нестабильности; пациенты с оссификацией задней продольной связки шейного отдела позвоночника; и пациенты с легкой предоперационной болью в шее. Если у пациента имеется флексионная деформация и нормальное положение может быть сохранено с помощью разгибательной фиксации и костной пластики, пациенту необходимо дополнить костную пластику и сращение, или провести дополнительную переднюю процедуру, если безопасность переднего подхода обеспечена.
3. Показаниями к комбинированной передней и задней операции являются пациенты с остеопорозом, требующие передней мультисегментарной декомпрессии; пациенты после ламинэктомии; пациенты с частичной субтотальной резекцией трех позвонков и всех четырех позвонков; пациенты с умеренным или тяжелым предоперационным кифозом и пациенты с послеоперационными трудностями торможения из-за ожирения или ограниченной подвижности.