1. Мигрень у детей.
Аналогично принципам начала профилактического лечения у взрослых, профилактическое лечение может быть рассмотрено, если частота или тяжесть мигрени у детей сильно нарушает жизнь или приводит к интенсивному использованию препаратов острой фазы.
(1) Нелекарственные методы лечения: Нелекарственные методы лечения аналогичны методам лечения взрослых, при этом релаксация, биологическая обратная связь, музыкальная терапия и когнитивно-поведенческая терапия, реагирующая на стресс, одинаково подходят для детей. Появилось больше доказательств того, что эти методы лечения могут быть более эффективными, чем бета-блокаторы.
Особое внимание уделяется важности сна для ребенка. Детям необходимо от 8 до 10 часов сна в сутки и регулярный график, который может быть ослаблен в выходные дни, но в воскресенье вечером они должны вернуться к нормальным требованиям сна. Подростки могут спать позже в выходные дни, но лучше всего вставать в обычное время и правильно питаться перед сном, чтобы избежать нерегулярного приема пищи. Рекомендуется, чтобы дети придерживались регулярного распорядка дня, избегали стрессов и выработали привычку хорошо высыпаться. Около 1/3 детей имеют точные триггерные продукты (например, шоколад, цитрусовые, сыр, вяленое мясо, йогурт, жареные продукты, мононатриевый глутамат и т.д.), также следует избегать употребления кофеина. Во время приступов следует позаботиться о том, чтобы избежать обезвоживания.
(2) Фармакологическое лечение: Блокаторы кальциевых каналов: Только флунаризин показал свою эффективность в строго разработанных рандомизированных двойных слепых контролируемых исследованиях. Все остальные препараты не имеют достаточных доказательств. В заключение следует отметить, что существует острая необходимость в проведении хорошо спланированных исследований по профилактике мигрени у детей. Продолжительность профилактики у детей остается спорным вопросом: одни рекомендуют использовать ее в течение школьного семестра и прекращать во время каникул, другие рекомендуют использовать ее в течение короткого времени (6-8 недель).
Бета-блокаторы: Существует три рандомизированных двойных слепых контролируемых исследования с противоречивыми результатами в отношении понерола; недостатком всех трех исследований является небольшой размер выборки. Двойное слепое перекрестное контролируемое исследование у подростков в возрасте от 7 до 16 лет показало, что пропранолол от 60 до 120 мг/сут (от 0,5 до 1 мг/кг/сут в трех разделенных дозах) значительно снижает частоту приступов головной боли; однако другое исследование с использованием 80-120 мг/сут не выявило эффективности, а средняя продолжительность головной боли в группе пропранолола, наоборот, была больше, чем на исходном уровне. Исследования, сравнивающие пропранолол с самогипнотерапией, также не выявили, что пропранолол (3 мг/кг/день) помогает предотвратить приступы головной боли. Однако, в связи с положительными результатами, пропранолол может быть использован в качестве препарата второго ряда, обычно в начальной дозе 1-2 мг/кг/день, которая может быть медленно увеличена до 3 мг/кг/день, если переносится, с корректировкой дозы обычно в течение 2-3 недель. Другой неселективный бета-блокатор, тимолол, не показал значительной эффективности в рандомизированном контролируемом исследовании. Нет данных о применении других селективных бета-блокаторов, включая атенолол, метопролол, надолол.
Противоэпилептические препараты: Существует недостаточно доказательств в пользу применения противоэпилептических препаратов у детей, в основном в ретроспективных исследованиях. У топирамата было 3 ретроспективных исследования, показавших эффективные результаты 256-258, но проспективные рандомизированные контролируемые исследования топирамата показали тенденцию к эффективности, но она не была значительной. Имеются данные 2 ретроспективных исследований о применении вальпроевой кислоты (минимальный возраст 9 лет) в более низкой терапевтической дозе (10 мг/кг/день или 500 мг/день), чем противоэпилептическая доза. Рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования, сравнивающие вальпроевую кислоту и пропранолол, показали сопоставимый эффект лечения. Как и в случае со взрослыми, при применении вальпроевой кислоты необходимо обращать внимание на показатели крови и функции печени, а у детей женского пола необходимо учитывать вес и функцию яичников. Существуют небольшие ретроспективные исследования, оценивающие действие леветирацетама (125-250 мг) и габапентина (15 мг/кг), которые показали эффективность при минимальных побочных эффектах.
Антидепрессанты: Существует мало доказательств использования антидепрессантов у детей и подростков. Амитриптилин получил результаты двух исследований, одно из которых было проведено в рамках открытого анализа подгрупп, а другое — в рамках ретроспективного исследования.266 Общий уровень побочных эффектов был низким. Начальная доза амитриптилина составляет 5-10 мг на ночь, которую можно медленно увеличивать до 25-50 мг каждые 4-6 недель. контролируемые исследования тразодона267 не показали его эффективности. нет доказательств применения SSRI. Существует экспертное мнение, что SSRI могут быть вариантом для детей с сопутствующей тревогой или депрессией, но необходимо соблюдать осторожность, поскольку Управление по контролю за продуктами и лекарствами США недавно выпустило предупреждение о суицидальных мыслях у подростков, использующих эти препараты.
НПВС: Напроксен показал свою эффективность в 1 небольшом двойном слепом контролируемом перекрестном когортном исследовании, при этом основным побочным эффектом были желудочно-кишечные реакции, поэтому эксперты рекомендуют ограничить профилактику 2 месяцами.
Другие препараты: Петадолекс не показал эффективности в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, хотя существуют открытые исследования, свидетельствующие об эффективности. Данные о коэнзиме Q10 получены только в открытых исследованиях. В контролируемых исследованиях эффективности фенотиазина 1 мг/сут не было показано. Эффективность ципрогептадина была доказана только в 1 ретроспективном исследовании, за рубежом он используется более широко, эффективные дозы варьируются от 2 до 4 мг на ночь три раза в день. Основными побочными эффектами являются седативный эффект и повышенный аппетит.
2. профилактическое лечение менструальной мигрени и менструально-ассоциированной мигрени Менструальная мигрень.
Это включает краткосрочную профилактику и постоянную профилактику. Первый вариант более приемлем для пациентов, так как он назначается только на короткий период времени во время фазы головной боли. К препаратам, в отношении которых имеются данные о краткосрочной профилактике, относятся НПВС, третиноин, магний и заместительная гормональная терапия.
Напроксен натрия (550 мг два раза в день) может уменьшить выраженность боли в острой фазе, включая головную боль при предменструальном синдроме.271 Исследования оценивали его специфическое действие на менструальную мигрень, и в одном исследовании у пациентов наблюдались менее частые и менее сильные головные боли за неделю до менструации, но только значительное уменьшение выраженности головной боли по сравнению с контролем. В двух других контролируемых исследованиях применение напроксена в течение 1 недели до и после первого дня менструации снизило частоту головных болей в перименструальный период, но не смогло уменьшить выраженность головной боли в одном исследовании.
Третиноин также используется в качестве краткосрочного профилактического лечения. Наратриптан (1 мг дважды в день в течение 5 дней, начиная за 2 дня до предполагаемой менструации), фротриптан (2,5 мг дважды в день в течение 6 дней во время менструации) и пероральный суматриптан были изучены в небольших проспективных контролируемых исследованиях и показали, что они более эффективны, чем контрольные препараты.
Небольшая выборка контролируемых исследований с солями магния показала положительные результаты, при использовании магния пирролидонкарбоновой кислоты (360 мг ежедневно) с 15-го дня менструального цикла до конца этого цикла, со значительным сокращением дней головной боли.
Долгосрочная профилактика может быть рассмотрена, если краткосрочная профилактика не эффективна или не подходит. Однако доказательств исследований в этой области нет. Можно рассмотреть возможность применения профилактических препаратов первой линии для лечения мигрени или, в качестве альтернативы, использовать как долгосрочную, так и краткосрочную профилактическую терапию.
Другим видом профилактического лечения является заместительная терапия эстрогенами. По имеющимся данным, трансдермальный эстрадиол (гель или пластырь, не менее 100 мкг в течение 6 дней во время менструации) не так эффективен, как бета-блокаторы или другие профилактические препараты первого ряда. Однако недавнее исследование не показало эффективности. Поскольку заместительная гормональная терапия увеличивает частоту ишемической болезни сердца, ишемического инсульта и других заболеваний, она, как правило, не рекомендуется пациентам с мигренью с аурой, у которых значительно повышен риск.
3. мигрень во время беременности и лактации.
Специальных клинических исследований, оценивающих лечение мигрени во время беременности, не существует, а большинство препаратов для лечения мигрени противопоказаны. К счастью, у большинства больных мигренью приступы во время беременности уменьшаются или вовсе отсутствуют. Если необходимо начать профилактическое лечение во время беременности, пациентка и ее семья должны быть проинформированы о рисках и степени пользы. Для профилактического лечения при беременности рекомендуется использовать только соли магния (300 мг/день в течение 2 дней) и метопролол (рекомендация уровня В).
Если пациентка планирует забеременеть, рекомендуется нефармакологическое лечение.
В период лактации необходимо использовать препараты, которые не выделяются через грудное молоко или выделяются в очень малых количествах. Вальпроевая кислота показана в таких случаях. Бета-блокаторы могут выделяться через грудное молоко и вызывать брадикардию у младенца.
4. Хроническая мигрень.
В первую очередь необходимо контролировать триггеры головной боли, включая диету, сон, физические упражнения и психологические факторы. Избегайте продуктов и лекарств, которые усиливают головную боль, включая кофеин, алкоголь и табак. Оценить использование пациентом лекарств в острой фазе и сократить использование соответствующих лекарств в первую очередь для пациентов с МЗ.
Топирамат является наиболее хорошо документированным препаратом. В зависимости от сопутствующих заболеваний пациента и других обстоятельств могут быть выбраны и другие профилактические препараты. Ботулотоксин А может быть эффективен при хронической мигрени: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование с использованием 100 единиц ботулотоксина А оказалось значительно эффективнее плацебо; положительные результаты были получены и в ожидающем своего завершения многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании PREEMPT. Рандомизированные двойные слепые исследования, сравнивающие ботулотоксин А с топираматом и вальпроевой кислотой для профилактики хронической мигрени, пришли к выводу о сопоставимости эффектов и лучшей переносимости ботулотоксина.
Следует обратить особое внимание на сочетание поведенческого и фармакологического лечения коморбидных психоаффективных расстройств. 200 пациентов, наблюдавшихся Mathew и др., показали, что комбинированная терапия была более эффективной, чем лечение только лекарствами (72-86% против 58%). Blanchard и др. сообщили, что снижение количества приступов головной боли более чем на 50% наблюдалось и после одного года лечения. В исследовании Grazzi у пациентов, получавших комбинированную терапию, по сравнению с лечением только лекарствами, наблюдались следующие показатели В исследовании Грацци мигрени с головными болями, вызванными применением лекарств, которые получали комбинированное лечение, имели меньшее количество дней головной боли, меньшее использование лекарств и меньшее количество рецидивов в течение 3 лет, чем те, кто лечился только лекарствами. Однако в целом поведенческая терапия была менее эффективной у пациентов с хронической головной болью без МЗ, чем у пациентов с эпизодической мигренью (13% против 52% облегчения симптомов). Он также был менее эффективен у пациентов с головной болью от передозировки наркотиков, чем у пациентов без МЗ (29% против 52%). Стимуляция затылочного нерва (СЗН) может быть эффективна для профилактики хронической мигрени.