Цель Изучить эффективность более эстетичного хирургического разреза в операции по очистке шеи при раке щитовидной железы. Методы С мая 1999 года по декабрь 2006 года 82 пациентам с дифференцированным раком щитовидной железы была выполнена модифицированная операция по очистке шеи с использованием разреза для удлинения кожного зерна воротникового типа. Метод был основан на обычном разрезе воротника щитовидной железы, кожное зерно удлинялось вдоль стороны очищения шеи до положения передней границы ромбовидной мышцы, избегая вертикального сегмента разреза «хоккейная палочка». Среди пациентов было 60 женщин и 22 мужчины. Возраст 10-80 лет, средний возраст 40,5 лет. 82 пациентам была проведена операция по удалению шейки матки с 96 сторон. Процедуры клиренса шейки матки были следующими: радикальный клиренс шейки матки с 1 стороны, модифицированный клиренс шейки матки I типа с 1 стороны, модифицированный клиренс шейки матки II типа с 8 сторон и модифицированный клиренс шейки матки III типа с 86 сторон. Средняя продолжительность хирургической анестезии у пациентов с разрезами для удлинения кожи воротниковой зоны составила 197 мин. В общем количестве образцов, полученных при очистке шеи, было обнаружено 37,5 лимфатических узлов на сторону, а в метастатических лимфатических узлах было обнаружено 8,8 лимфатических узлов на сторону. Частота осложнений, связанных с иссечением шеи, составила 9,8% (8/82). Срок наблюдения варьировался от 1 до 94 месяцев, в среднем 23 месяца. Частота рецидивов в лимфатических узлах составила 1,2%, и ни один пациент не умер от опухоли. Заключение Новый разрез для удлинения кожи воротника при модифицированной операции по удалению шеи при дифференцированном раке щитовидной железы с метастазами в шейные лимфатические узлы технически выполним, а предварительные результаты показывают удовлетворительный исход опухоли. У пациентки было минимальное рубцевание разреза на шее и максимальное сохранение внешнего вида. Чжан Бинь, отделение хирургии головы и шеи, онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук Папиллярный рак щитовидной железы с высоким метастазированием в шейные лимфатические узлы от 40% до 70% [1] обычно лечится с помощью модифицированной операции по очистке шеи, и два основных хирургических разреза, используемых в Китае, — это разрез хоккейной клюшкой [2] или одноручный изогнутый разрез [3]. Хотя эти два разреза обеспечивают достаточную экспозицию операционного поля, послеоперационный рубец толще в вертикальной части бокового разреза шеи, особенно у женщин. Мы вдохновились элективным шейным разрезом кожи для очистки [4] и начали испытывать разрез для удлинения кожи воротника в клинических условиях, и предварительные результаты обобщены ниже. I. Клинические данные С мая 1999 года по декабрь 2006 года в общей сложности 82 пациентам была выполнена диссекция шейных лимфатических узлов при раке щитовидной железы с удлиняющим воротниковым разрезом; 22 мужчины и 60 женщин. Из 82 пациентов 58,2% (48) перенесли операции различных типов на первичной щитовидной железе в сторонних учреждениях, остальные 34 пациента были первичными пациентами. Патологическая градация шейных лимфатических узлов была N0: 3 случая, N1a: 46 случаев и N1b: 33 случая. Отдаленные метастазы M1: 4 случая; M078 случаев. Восемьдесят два пациента перенесли иссечение шейки матки с 96 сторон, из них 14 пациентов перенесли двойное иссечение шейки матки одновременно. Процедуры шейного клиренса были следующими: радикальный шейный клиренс с одной стороны, модифицированный шейный клиренс типа I (с сохранением только паравертебрального нерва) с одной стороны, модифицированный шейный клиренс типа II (с сохранением паравертебрального нерва, внутренней яремной вены или грудино-ключично-сосцевидной мышцы) с восьми сторон и модифицированный шейный клиренс типа III (с сохранением паравертебрального нерва, внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы) с 86 сторон, причем в 12 случаях типа III сохранялись и наружная яремная вена, и шейное сплетение. (широко известная как пятисохраняющая шейная диссекция). Патология заключалась в метастатическом папиллярном раке щитовидной железы во всех лимфатических узлах. Первичные хирургические процедуры (включая вторую операцию в нашей больнице после остаточной операции) были следующими: тотальная тиреоидэктомия в 32 случаях, лобэктомия с перешейком в 29 случаях и субтотальная тиреоидэктомия в 21 случае. Кожа и широкая шейная мышца надрезались, лоскут выворачивался. В зону хирургического вмешательства попадали ипсилатеральная ременная мышца, нижний край подчелюстной железы, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, каудальная часть околоушной железы и передний край задней шейной ромбовидной мышцы. В отличие от обычных разрезов, задняя верхняя часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажается не полностью. 2. процедура шейного клиренса: аналогична обычной модифицированной процедуре шейного клиренса[5], со следующими отличиями: (i) лимфатические узлы в подчелюстной и подчелюстной областях (зона I) редко метастазируют, поэтому нет необходимости обнажать и очищать зону I[5]; (ii) очистка зоны IIb завершается от переднемедиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, предварительно обнаружив и рассекая верхний сегмент параспинального нерва и обнажая верхний конец внутренней яремной вены. С помощью двух тянущих крючков раздвигали верхнюю грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и двуглавую мышцу, соответственно, и иссекали жировую лимфатическую ткань над задним краем параспинального нерва. После отделения жировой лимфатической ткани от поверхности грудино-ключично-сосцевидной и лопаточной мышц эта масса подтягивалась вперед под параспинальный нерв и иссекалась одним куском вместе с образцом с латерального края шеи. Все очищенные образцы, кроме двух, были патологически отрицательными, и у всех были обнаружены метастатические лимфатические узлы. Общее количество лимфатических узлов на каждой стороне очищенного образца варьировалось от 10 до 81, в среднем 37,5; из них 0-45 положительных лимфатических узлов на сторону, в среднем 8,8; продолжительность хирургической анестезии варьировалась от 75 до 390 мин, в среднем 197 мин; 25 хирургических осложнений возникли у 21 пациента с частотой 25,6% (Таблица 1), из них осложнения, связанные с шейной диссекцией (утечка лимфы, раневой выпот и признак Хорнера). Заболеваемость составила всего 9,8% (8/82). Пациенты с лимфатическими утечками и раневыми выпотами получали соответствующее лечение и выздоравливали во время госпитализации. По состоянию на июль 2007 года 82 пациента наблюдались от 1 до 94 месяцев, медиана времени составила 23 месяца; только в одном случае рецидив лимфатического узла в области 2R верхнего средостения был обнаружен через 18 месяцев после операции (1,2%) и был удален повторно. Отдаленных метастазов и смертей не было. При амбулаторном обследовании было подтверждено, что у большинства пациентов был небольшой шрам на шее, а внешний вид разреза был минимально изменен Обсуждение Дифференцированный рак щитовидной железы (включая папиллярную и фолликулярную карциному) имеет следующие характеристики: (i) хороший прогноз, с 10-летней выживаемостью 95-98% в группе низкого риска [1]. (ii) Метастазы в лимфатические узлы не являются существенным фактором, влияющим на прогноз. (iii) Заболеваемость женщин в два-четыре раза выше, чем у мужчин. В связи с большой долей молодых женщин, при лечении также следует уделять особое внимание функции и внешнему виду пациентки после операции, среди которых эстетика разреза для просветления шейки матки имеет большое значение. Если разрез сделан в том же направлении, что и линия кожи, то послеоперационный разрез будет менее напряженным и образование рубца будет меньше; и наоборот, продольный разрез приведет к образованию более толстого послеоперационного рубца [6]. Основными разрезами, используемыми в настоящее время для очистки шеи при раке щитовидной железы, являются разрез «хоккейная клюшка», использованный Лахеем в 1940 году, который представляет собой вертикальный разрез позади шеи, плюс разрез воротниковой зоны в нижней части шеи. Если проводится двусторонняя операция по очистке шеи, то она превращается в фартучный разрез [2]. Этот разрез имеет значительный послеоперационный рубец на задней вертикальной части шеи. В некоторых больницах Китая используется однорукий изогнутый разрез, введенный Li Shuling [3], который представляет собой продольный изогнутый разрез от сосцевидного отростка до наружной 1/3 ключицы. Характерно, что в передней части шеи разрез отсутствует, но шрам от заднего продольного разреза толще. Недостатком двух вышеперечисленных широко используемых разрезов является продольный разрез на задней части шеи, который все еще оказывает значительное влияние на внешний вид летних нарядов современных женщин. Мы начали клинические испытания разреза для расширения кожной складки воротника в 1999 году, и с тех пор, изучив литературу, обнаружили несколько подобных отчетов за последние годы, как на национальном, так и на международном уровне[7-9]. вдоль естественной кожной складки, в то время как Shan[8] говорил об одном поперечном разрезе с задней границей трапециевидной мышцы в качестве переднего края разреза; в Китае Xi[9] называл этот разрез » В китайской статье Xi Zhaohua [9] этот разрез назван «низким длинным воротниковым разрезом», но не описана точная протяженность развертки. Во всех статьях упоминается, что преимущество этого разреза в том, что послеоперационный рубец незаметен и помогает сохранить внешность пациентки. Возможно, что большинство хирургов скептически относятся к способности этого разреза достичь полного очищения лимфатических узлов, полагая, что лимфатические узлы глубокой верхней яремной цепи (зона II) нелегко обнажить и очистить. Однако, по нашему опыту, этот разрез не представляет особой сложности для хирургов, имеющих опыт клиренса шейки матки, особенно модифицированных процедур клиренса шейки матки. Хотя и Учино [7], и Шан [8] считают, что для операций по очистке шеи благоприятно расположение разреза на воротнике несколько выше, например, на 3 см выше стернотомии или на уровне крестцового хряща, на практике многие пациенты ранее перенесли операции на щитовидной железе, и разрез для очистки шеи может быть продлен только от первоначального разреза на воротнике. У пациентов с длинной шеей, где воздействие затруднено, эту проблему можно решить путем удлинения разреза, чтобы достичь линии роста волос. По нашим данным, только у одной стороны (1,2%) наблюдался рецидив шейных лимфоузлов через 18 месяцев после операции. Местом рецидива была не сложная зона II, а рецидив лимфоузлов у входа в грудину, что связано с тенденцией дифференцированного рака щитовидной железы к метастазированию в верхнее средостение [10]. По данным Xie Zhaohua [9], частота рецидивов в лимфатических узлах шеи составила 2,8% (3/106), при 100% выживаемости в течение 5 и 10 лет. Кроме того, среднее количество лимфатических узлов, очищенных в этой группе образцов для клиренса шеи, составило 37,5, что сопоставимо со средним количеством лимфатических узлов, очищенных в образцах для клиренса шеи с обычными разрезами, выполненными в нашем отделении за тот же период (37) [11]. Это косвенно свидетельствует о том, что удлиняющий кожу воротника разрез для шейной диссекции не нарушает тщательность процедуры. Высокая частота хирургических осложнений в этой группе (25,6%) была связана в основном с временной гипокальциемией после тотальной тиреоидэктомии (14,6%). Истинная частота осложнений, связанных с клиренсом шеи, составила всего 9,8% и обычно излечивалась консервативным лечением. Продолжительность анестезии в этой группе колебалась от 75 до 390 мин, в среднем 197 мин; длительное оперативное время могло быть связано с двусторонней очисткой (15 случаев) и 5-ю сохраняющими операциями (12 случаев), и не могло быть связано с разрезом. Использование воротникового разреза кожи для лечения метастазов лимфатических узлов дифференцированного рака щитовидной железы технически осуществимо, и предварительные результаты показали удовлетворительные результаты лечения опухоли; поскольку разрез на шее проходит по ходу кожи, послеоперационный шрам после разреза небольшой и удовлетворяет потребность некоторых пациентов в сохранении эстетического вида шеи.