Рак щитовидной железы является наиболее распространенным злокачественным новообразованием эндокринной системы (90%), и его заболеваемость в последние годы растет во всем мире, особенно в прибрежных районах Китая. Поскольку рак щитовидной железы часто сопровождается метастазами в лимфатические узлы на шее, дебулькация шеи является важной частью лечения рака щитовидной железы. По мере того, как очищение шеи эволюционировало от акцента на радикальном лечении, а не на функции, к акценту на радикальном лечении и функции, к балансу радикального лечения, функции и внешнего вида, элективное очищение шеи с низким воротниковым разрезом для сохранения шейного сплетения стало постепенно использоваться в лечении дифференцированного рака щитовидной железы.
Клиренс шейки матки существует уже более ста лет. Крил из Кливленда, США, вдохновившись диссекцией подмышечных лимфатических узлов Холстеда, применил диссекцию регионарных лимфатических узлов на шее и в 1906 году сообщил о первых 132 случаях диссекции шейных лимфатических узлов в журнале Американской медицинской ассоциации.1 В 1951 году Мартин из MSKCC сообщил о 559 случаях в журнале Cancer, систематически обсуждая их. После 1960-х годов, с формированием и развитием мультидисциплинарного комплексного лечения, такого как хирургия, радиотерапия и химиотерапия, в клинической практике стала популярна модифицированная шейная диссекция, которая основана на сохранении параспинального нерва и может одновременно В 1991 году Фонд Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи разделил шейный клиренс на четыре категории в зависимости от объема хирургического вмешательства: (1) классический шейный клиренс; (2) модифицированный шейный клиренс; (3) элективный шейный клиренс (включая надлопаточный лингвальный клиренс, латеральный шейный клиренс, заднелатеральный шейный клиренс и передний шейный клиренс). В 2001 году Американская академия хирургии головы и шеи и Фонд Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи внесли изменения в вышеуказанную классификацию, рассекретив процедуру факультативной дебулькации шейки матки и рекомендовав дебулькацию только конкретных отделов (I-VII).
Большинство метастатических лимфатических узлов шеи расположены между поверхностной и глубокой фасциями глубокой шейной фасции. Глубокая шейная фасция окружает мышцы, нервы, кровеносные сосуды и лимфатическую ткань соответственно, изолируя их друг от друга и действуя как барьер. В 1967 году Bocca et al. обобщили надглоточную карциному гортани, предложив модифицированную процедуру очистки шеи, которая могла бы сохранить важные тканевые структуры шеи, включая нелимфоидные ткани, такие как нерв шейного сплетения [3]. В 1995 году в Канаде Портер первым систематически описал клиренс шеи с сохранением шейного сплетения в American Journal of Surgery и подтвердил безопасность и эффективность этой процедуры [4]. Поскольку дифференцированный рак щитовидной железы имеет лучший прогноз, а метастатические лимфатические узлы в большинстве случаев не имеют экстраперитонеальной инвазии, а пациенты в основном молодого и среднего возраста с высокими функциональными и косметическими требованиями, при дифференцированном раке щитовидной железы все чаще используется элективная резекция шеи с воротниковым разрезом для сохранения шейного сплетения. В данной статье представлен ретроспективный анализ 112 случаев этой процедуры, выполненных в нашем отделении с января 2009 по декабрь 2010 года.
1 Клинические данные
1.1 Популяция исследования С января 2009 года по декабрь 2010 года 112 впервые выявленным пациентам с раком щитовидной железы было проведено элективное очищение шеи с помощью воротникового разреза для сохранения шейного сплетения, из них 6 пациентам было проведено двустороннее очищение. Критерии включения: Для впервые выявленных пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы с клинически предполагаемыми или подтвержденными пункцией метастазами в боковой шейной области. Критерии исключения: (1) метастазы в лимфатические узлы в области VA; (2) метастатические лимфатические узлы >3 см в диаметре; (3) очевидное сращение, экстравазация или фиксация лимфатических узлов; (4) история нестандартного клиренса шеи или биопсии глубоких поверхностных лимфатических узлов грудиноключично-сосцевидной мышцы. Мужчин было 34, женщин — 78. Возраст варьировался от 10 до 68 лет, в среднем 38 лет. Патология показала папиллярную карциному в 111 случаях и фолликулярную карциному в 1 случае.
1.2 Хирургические методы и техники
Низкий воротниковый разрез был сделан на расстоянии одного поперечного пальца от ключицы, кнаружи от задней границы пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы и кнутри от передней границы здоровой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожу и широкую шейную мышцу надрезают и освобождают кожу в переднем направлении до средней линии шеи, в заднем направлении до наружной яремной вены, в нижнем направлении до надключичной и в верхнем направлении до подчелюстной железы, избегая чрезмерного освобождения вверх, чтобы не повредить нижнечелюстную пограничную ветвь лицевого нерва. Отделите фасцию этой мышцы вдоль передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, до нижней границы околоушной железы, стараясь защитить верхний сегмент наружной яремной вены и большой ушной нерв, и вниз до верхней выемки грудины. Подтяните грудино-ключично-сосцевидную мышцу и освободите ее заднюю фасцию до заднего края мышцы, защищая нижний сегмент наружной яремной вены ниже заднего края мышцы, следя за тем, чтобы перевязать ее питательные сосуды, которые являются распространенной причиной послеоперационного кровотечения.
Подчелюстную железу вскрывают и оттягивают вверх, чтобы обнажить заднее брюшко двуглавой мышцы под ней, а лимфатические узлы в зоне IIA очищают изнутри наружу. Внутреннюю яремную вену и ее ветви обнажают вдоль нижней границы двуглавой мышцы, ткани позади верхней грудино-ключично-сосцевидной мышцы, под задним брюшком двуглавой мышцы и латеральнее внутренней яремной вены отделяют, параспинальный нерв освобождают и оттягивают кзади и кверху, а также очищают лимфатические узлы в зоне IIB. Лимфатические узлы в области IIB трудно очистить, поэтому следует обратить внимание на: (1) мелкие артерии часто проходят между глубокой задней вентральной поверхностью двуглавой мышцы и внутренней яремной веной и параспинальным нервом, которые следует перевязать, чтобы избежать неконтролируемого кровотечения; (2) когда гипоглоссальный нерв находится низко в задней вентральной части двуглавой мышцы, следует соблюдать осторожность, чтобы избежать случайного повреждения; (3) некоторые шейные сплетения имеют ветви, соединяющиеся с параспинальным нервом в области II, которые следует сохранить для защиты функциональной целостности параспинального нерва. (3) Некоторые шейные сплетения имеют транспортные ветви, которые сходятся в параспинальный нерв в зоне II.
Скафоподъязычная мышца обнажается и сохраняется (или перевязывается), вскрывается оболочка сонной артерии, общая сонная артерия и блуждающий нерв отделяются и защищаются, образец поворачивается наружу к латеральному краю внутренней яремной вены, внутренняя яремная вена оттягивается внутрь, обнажается превертебральная фасция, обнажаются шейные II, III и IV нервные корешки, а лимфатические узлы в зонах III и IV очищаются в последовательности изнутри наружу-вниз, что позволяет эффективно защитить шейные II, III и IV нервы. Обратите внимание на очистку лимфатических узлов между нервными корешками и за ними, чтобы избежать их пропуска; также обратите внимание на защиту питательных сосудов нервных корешков, чтобы избежать послеоперационного кровотечения. У некоторых пациентов наружная яремная вена может иметь отклонение и сливаться непосредственно с внутренней яремной веной в месте расположения зоны III, которую следует защищать с осторожностью.
При очистке лимфатических узлов в зонах IV и VB вниз, выявить и защитить поперечную шейную артерию и глубокий френовый нерв, обратить внимание на перевязку ветвей поперечной шейной артерии и очистить лимфатические узлы в надключичной области вдоль ключицы. При очистке области угла внутренней яремной вены обращают внимание на перевязку грудного протока или правого лимфатического протока. В силу анатомических особенностей слева значительно чаще происходит утечка клетчатки, чем справа. Существует множество вариантов анатомии грудного протока: (1) он становится несколькими грудными протоками, сходящимися в углу внутренней яремной вены или подключичной вены; (2) место схождения находится в конце внутренней яремной вены, в наружной яремной вене или в сложном многомаршрутном рефлюксе; (3) конец грудного протока образует лимфатическое сплетение, часто с несколькими ветвями. Стенка лимфатического протока очень тонкая, ткань хрупкая, сопротивление тракции слабое, поэтому она легко рвется во время операции. Лимфоидная жировая ткань между головкой грудиноключично-сосцевидной мышцы и головкой ключицы должна быть очищена с осторожностью.
В конце шейной зачистки удаляют долю и перешеек пораженной щитовидной железы, очищают лимфатические узлы центральной области, включая крикотиреоидные лимфатические узлы, трахеальные и передние щитовидные лимфатические узлы, межтрахеопищеводные лимфатические узлы, а также удаляют часть верхнего полюса вилочковой железы вместе с ее глубокими поверхностными лимфатическими узлами.
2 Результаты
2.1 Всего 118 элективных диссекций шеи с низким воротником с сохранением шейного сплетения было выполнено у 112 пациентов, при этом метастатические лимфатические узлы располагались преимущественно в VI зоне (78,8%), IV зоне (72,9%), III зоне (60,2%), II зоне (43,8%) и VB зоне (16,9%).
2.2 Два случая послеоперационного кровотечения осложнились кровотечением из трофической ветви грудино-ключично-сосцевидной мышцы в одном случае и из поперечной сонной артерии в другом, оба случая лечились экстренным дебридментом и гемостазом; три случая утечки крови из яремной вены лечились консервативно с помощью сильного отсоса под отрицательным давлением и внешнего давления на угол внутренней яремной вены.
2.3 Сенсорные измерения проводились путем легкого прикосновения или щипка по сравнению со здоровой шеей, и ни у одного из пациентов не было значительных послеоперационных сенсорных нарушений в области уха, нижней части шеи и плеча.
2.4 Рецидивов в боковой шейной области не было в период от 1 до 25 месяцев после операции.
3 Обсуждение
Объем и показания к элективной диссекции лимфатических узлов в боковой шейной области при дифференцированном раке щитовидной железы долгое время обсуждались, особенно в отношении выбора области, подлежащей диссекции. Папиллярная карцинома является наиболее распространенным и патологическим типом рака щитовидной железы с высокой частотой метастазирования в лимфатические узлы, которая может составлять 30-90% в шее [5]. Хотя метастазы в лимфатические узлы не влияют на общую выживаемость при папиллярном раке щитовидной железы, они увеличивают частоту рецидивов в локализованных областях шеи.
3.1 Рационализация хирургического подхода
Основными зонами метастазирования лимфатических узлов в боковой области шеи при папиллярном раке щитовидной железы, по литературным данным, являются зоны III, IIA и IV. Lee et al. подтвердили, изучив 167 образцов папиллярного рака щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи, что наиболее распространенными местами метастазирования в боковой области шеи были зоны III (80,6%), IV (74,9%) и II (55,5%), соответственно [6]. Как и в данном исследовании, Франкенталер подтвердил, что наиболее частыми зонами лимфатического метастазирования при дифференцированном раке щитовидной железы были зона VI (90%), зона IV (52%) и зона III (45%), за ними следовали зона VB (33%) и зона IIA (30%); в то время как в зоне I, зоне IIB и зоне VA метастазы не наблюдались [7].
Основные разногласия по поводу клиренса боковой шейной области с сохранением шейного сплетения касаются необходимости рутинного клиренса зоны IIB. Зона IIB определяется как область тканей, расположенная ниже плоскости параспинального нерва, глубоко от фасции головогрудинной и лопаточной мышц, выше и латеральнее хвостовой язычной мышцы, сзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выше основания черепа [8]. В исследовании Ли частота метастазирования в лимфатические узлы 55,5% и 6,8% была обнаружена в зонах IIA и IIB, соответственно, а у пациентов с метастазами в зоне IIB сопровождались метастазами в IIA. Предполагается, что рутинная очистка зоны IIB не является необходимой в случаях, когда метастазы относительно ограничены или когда нет явных метастазов в зоне IIA [6]. Этот вывод подтверждается данными Фаррага, который показал, что в 59 случаях рутинного очищения зоны II частота метастазирования в лимфатические узлы составила 60%, из которых только 8,5% были в зоне IIB, и что все метастазы зоны IIB сопровождались метастазами зоны IIA [9]. В сочетании с вышеприведенными исследованиями, при расчистке боковой зоны шейки матки эта зона должна быть расчищена, если клиническая картина или визуализация указывают на метастазы в зоне IIB; когда предоперационная клиническая оценка зоны IIA отрицательна, когда пункционная цитология не подтверждена или когда интраоперационно не рассматривается метастаз, нужно ли еще рутинно расчищать зону IIB, остается предметом дальнейшего изучения.
Степень расчистки зоны V является еще одним спорным моментом в расчистке боковой шейной области с сохранением шейного сплетения. Зона V — это треугольная область между задней границей грудино-ключично-сосцевидной мышцы, передней границей ромбовидной мышцы и надключичной областью, которую можно разделить на зону VA (парацервикальные цепные лимфатические узлы) и зону VB (парацервикальные и надключичные лимфатические узлы) [9]. Учитывая относительно низкую частоту метастазирования в лимфатические узлы в зоне V, Карон предположил, что зона V может не подвергаться рутинному иссечению, если метастазы не рассматриваются клинически или при визуализации [10]. Однако в исследовании Фаррага, хотя метастазы не были обнаружены у N1b+ пациентов, частота метастазирования в лимфатические узлы в зоне VB составила 40%, что согласуется с результатами исследования Франкенталера [7,9]. В нашем исследовании частота метастазов в лимфатические узлы в области VB также достигла 16,9%, что позволяет предположить, что для бокового шейного клиренса с сохранением шейного сплетения необходимо рутинное клиренс области VB, даже если метастазы в этой области не рассматриваются клинически или при визуализации.
В сочетании с настоящим исследованием, боковой клиренс шейной зоны с сохранением шейного сплетения уже охватывает распространенные метастатические зоны дифференцированного рака щитовидной железы (II, III, IV и VB), что позволяет предположить, что эта процедура должна быть разумной и безопасной для некоторых селективных N1b+ пациентов. Из-за отсутствия проспективных исследований и данных о длительном наблюдении за пациентами еще предстоит подтвердить, увеличивает ли эта процедура частоту местных рецидивов.
3.2 Показания и противопоказания к операции
Показания к боковому шейному клиренсу с сохранением шейного сплетения неубедительны. В сочетании с данными национальных и международных исследований относительные показания к операции в целом рекомендуются при дифференцированном раке щитовидной железы N1b+ (за исключением метастазов в области VA) с небольшими метастатическими лимфатическими узлами (≤3 см в диаметре) и без экстраперитонеальной инвазии. Относительными противопоказаниями к операции являются: (1) наличие в анамнезе нерегулярной диссекции шеи или биопсии глубоких грудинно-ключично-сосцевидных лимфатических узлов до операции; (2) обширные метастазы в шейных лимфатических узлах или значительная инвазия лимфатических узлов [11,12].
3.3 Послеоперационные осложнения и их лечение
3.3.1 Послеоперационное кровотечение является наиболее распространенным послеоперационным осложнением, включая кровотечение из трофических сосудов корешка шейного нерва, трофических ветвей медиальной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ветвей или разрывов внутренней яремной вены, подкожное кровотечение и кровотечение из ветвей поперечной шейной артерии. Послеоперационное кровотечение может быть эффективно уменьшено путем сдавливания шейной раны во время экстубации, когда пациент кашляет, рвет или двигается после пробуждения от анестезии, вызывая смещение перевязанного сосуда или повторное открытие электрокоагулированного сосуда. Если послеоперационный отек разреза, локальное пурпурное окрашивание кожи, большое количество дренажа и сгустков, это, скорее всего, активное кровотечение, и его необходимо срочно остановить.
3.3.2 Утечка по целиакии — нередкое явление, поэтому при очистке внутреннего яремного угла следует соблюдать осторожность. Тщательное лигирование и регулярное местное покрытие желатиновой губкой могут эффективно снизить частоту послеоперационной утечки по целиакии. При возникновении подтекания ликвора следует незамедлительно применить сильную аспирацию шеи под отрицательным давлением (60-80 КПа) или внешнее давление в области угла внутренней яремной вены. Если после консервативных мер дренаж не уменьшается, а увеличивается, достигая 600-800 мл и более в сутки, следует рассмотреть возможность повреждения грудного протока или основного ствола правого лимфатического протока и незамедлительно провести хирургическое исследование и перевязку.
3.3.3 Послеоперационный отек верхней части шеи встречается чаще всего, а местный отек кожи может носить воспалительный характер. Если исключить местные кровоподтеки, то они могут быть связаны с тупой травмой, вызванной чрезмерным растяжением грудино-ключично-сосцевидной мышцы во время операции, травматическим лимфатическим отеком, подтеканием кишки или инфекцией и т.д. Местное местное применение Jinhuang San эффективно.
3.3.4 Послеоперационные увеличенные лимфатические узлы в области VA У некоторых пациентов во время послеоперационного наблюдения могут быть увеличены лимфатические узлы в области VA, что может быть связано с плохим местным лимфатическим дренажем, а пункция часто обусловлена лимфаденитом или реактивной гиперплазией лимфатических узлов, что не требует лечения и регулярного наблюдения.
3.4 Преимущества и недостатки процедуры
Элективное удаление зоны с сохранением шейного сплетения позволяет сохранить надключичный, малый затылочный и большой ушной нервы в шейном сплетении, обеспечивая при этом радикальное лечение, что может значительно улучшить послеоперационные сенсорные нарушения у пациента в нижней части шеи, плече и околоушной области. Хотя поперечный шейный кожный нерв неизбежно будет разорван во время отделения передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы, контралатеральная транспортная ветвь шейного сплетения может компенсировать дефицит чувствительности в передней шейной области. Метастазы шейных лимфатических узлов при злокачественных опухолях головы и шеи обычно не вовлекают лимфатические узлы, окружающие наружную яремную вену, и сохранение наружной яремной вены не влияет на тщательность операции. Место слияния ветвей шейного сплетения является важным компонентом параспинальных нервных волокон и может иметь некоторую иннервацию грудино-ключично-сосцевидной мышцы, особенно трапециевидной мышцы, поэтому его следует максимально защитить во время шейного клиренса, что может эффективно избежать возникновения синдрома плечо-плечо (плечо-плечо-синдром) у пациентов после операции. Дифференцированный рак щитовидной железы часто встречается у женщин молодого и среднего возраста и требует высокого уровня косметичности разреза на шее. Поэтому в операции по очистке шеи используется низкий воротниковый разрез, что позволяет линии разреза совпадать с кожным рисунком шеи, тем самым максимально улучшая функцию и внешний вид шеи и повышая качество жизни пациента, в соответствии с современными онкологическими концепциями. Основным недостатком этой процедуры является то, что линия разреза может быть закрыта до линии кожи шеи.
Основным недостатком этой процедуры является то, что относительно трудно выявить зону II. Оператор должен быть знаком с анатомией шеи и владеть техникой шейного клиренса. Следует еще раз подчеркнуть, что при обширном метастазировании в шейные лимфатические узлы или при значительной инвазии или фиксации лимфатических узлов необходимо сделать продольный разрез или выполнить классическую или модифицированную шейную диссекцию в зависимости от конкретной ситуации, чтобы обеспечить тщательность операции.