Двустороннее направление — одна из важнейших национальных стратегий в текущем раунде медицинской реформы, направленная на решение проблем с приемом пациентов. Цель состоит в том, чтобы активно использовать преимущества крупных и средних больниц в плане талантов, технологий и оборудования, в то же время полностью используя сервисные функции и сетевые ресурсы общинных больниц, чтобы способствовать постепенному погружению базовой медицинской помощи в общину, а лечения критических и сложных заболеваний общины — в крупные и средние больницы, чтобы достичь цели «малые болезни — в общину, большие болезни — в больницу». Однако, хотя цель благая, в реальности реализация двустороннего направления очень плохая, и благая цель сталкивается с различными трудностями из-за влияния медицинской системы!
Что является причиной порочного развития рынка здравоохранения?
В нашей стране государственные больницы держатся на государственном бренде общественного благосостояния, но неограниченно развиваются на рынке без ограничений. И хотя местные органы власти кричат об активном развитии государственных больниц, они не оплачивают их надлежащее строительство. Процесс активного развития государственных больниц фактически превратился в расширение и воспроизводство крупных и средних больниц. Это расширение, несомненно, должно соответствовать законам рынка, т.е. добавить как можно больше коек и заполнить каждую из них, а также получить как можно больше денег от медицинского страхования.
В результате пациенты становятся источником богатства, и больница стремится заполучить и удержать их. Ведь со «стационарными» пациентами разумно «генерировать доход», так как же вы можете легко отпускать пациентов?» Это одна из ситуаций, когда больницы стали «чрезмерно рекламироваться», объективно вызывая потерю общественного интереса.
Другая ситуация заключается в том, что после внедрения новой программы реформы здравоохранения количество пациентов в большинстве поселковых больниц и общественных центров здравоохранения скорее уменьшилось, чем увеличилось, а в некоторых местах даже уменьшилось на 50%, в то же время количество пациентов в средних больницах и выше увеличилось на 50%, что фактически усугубило сложность и стоимость приема врача. После реализации новой программы реформы здравоохранения некоторые проекты, ранее осуществлявшиеся поселковыми больницами и центрами общественного здравоохранения, были запрещены, и пациентам пришлось обращаться в больницы среднего и высшего уровня.
В сочетании с тем, что многие врачи первичного звена отразили отсутствие многих основных лекарств в принятом ими национальном каталоге основных лекарств (в некоторых местах отсутствовали даже широко используемые жаропонижающие средства и лекарства от диареи), пациентам приходилось обращаться за медицинской помощью в больницы более высокого уровня. В некоторых учреждениях первичной медико-санитарной помощи лекарства по нулевой цене также стали «легендой», люди просто не могут купить лекарства по нулевой цене, в поселковых больницах, общинных центрах здравоохранения внутреннего персонала не хватает для покупки! Более того, врачи в поселковых больницах и общественных центрах здравоохранения получают жалкую зарплату в месяц, а иногда и вовсе не получают ее.
Без пациентов они не могут выполнить свои задачи и не получают «доход от работы». Если врачи едва дотировались «лекарственной медициной», то теперь они практически полностью лишены мотивации. Поэтому кажется вполне естественным, что в большинстве поселковых больниц и муниципальных медицинских центров наблюдается снижение числа пациентов.
Хотя эта незаконная торговля равносильна утолению жажды, она раскрывает еще один слой «излишеств» механизма «маркетизации» медицины, а именно: если правительство не будет продолжать инвестировать в первичную помощь, механизм «маркетизации» неизбежно приведет к уничтожению «слабых». Что касается пациентов, то, оказавшись в больнице более высокого уровня, они неохотно возвращаются в общины и медицинские центры, где медицинский потенциал и условия плохо развиты, и даже реабилитационные пациенты почти исчезли в общинах. По сути, градуированная сегментация уже давно превратилась в воздушный замок.
Больше кричать, меньше делать
Реформа здравоохранения выступает за развитие двустороннего направления пациентов, но в основном остается на уровне политического поощрения, при явном отсутствии инициатив под руководством правительства на уровне реализации, а также без соответствующих мер поддержки или разумной компенсации со стороны правительства после того, как больницы внедрили нулевое дифференцированное ценообразование на лекарства. Хотя цены на лекарства снизились, общая цена, взимаемая больницами, не снизилась, и вся работа больниц по-прежнему осуществляется в рамках «рыночного» механизма»». Чрезмерное медицинское обслуживание» и «рекламная» практика «продавать больше за меньшее» не были и не могут быть изменены интересами рынка. В результате, несомненно, пациенты по-прежнему устремляются в крупные больницы, а общие расходы выше, чем до реформы. Хотя ставка возмещения для пациентов увеличилась, это фактически привело к увеличению общей суммы, выплачиваемой плательщиками (пациентами и медицинской страховкой).
Многие реформы, проводимые до сих пор, действуют по законам рынка. Без руководства и участия государства работа исключительно по законам рынка не достигнет цели содействия возврату общественного блага в государственных больницах. О медицинской реформе кричат уже давно, чтобы способствовать возвращению общественного блага в государственные больницы, но никаких существенных мер не видно.
Возвращение стоимости труда врачей — это вопрос, который нельзя обойти или обойти в реформе здравоохранения. В течение многих лет стоимость труда врачей не отражалась полностью и обоснованно. При недостаточных государственных инвестициях и рыночных искажениях медицинский рынок превратился в замаскированный «генератор доходов» за счет немедицинских средств.
Новая реформа здравоохранения должна принять эффективные политические меры для привлечения врачей в сток. В некоторых странах государственные расходы напрямую субсидируют врачей, которые готовы идти на низовой уровень, чтобы сохранить конкурентоспособный доход. Такие примеры нередки, и мы не можем просто «призвать» врачей идти в низы. Если на низовом уровне не будет хороших врачей, сортировка пациентов будет невозможна. Если разница в стоимости труда врачей между крупными и мелкими больницами не будет слишком большой, и если врачи не будут чрезмерно лечить, чтобы получить бонусы, найдутся врачи, готовые идти на низовой уровень.
Некоторые из существующих политик не только неэффективны в плане стимулирования и организации двустороннего направления пациентов и больниц, но и противоречат двустороннему направлению пациентов и больниц. Например, требование к третичным больницам иметь полный спектр предметов привело к тому, что ряд специальностей, которые можно было бы «децентрализовать» или которые не требуют такого количества коек, но не могут быть исключены из-за аккредитации. В результате крупные и мелкие заболевания становятся «общедоступными» для крупных больниц, оставляя мало места для выживания первичных больниц. Другим примером является создание отделений реабилитации, что особенно требовательно для крупных больниц, при этом игнорируется уровень децентрализации реабилитационных пациентов и излучение услуг по руководству реабилитацией на низовые уровни, в результате чего количество реабилитационных пациентов в крупных больницах намного больше, чем на низовых уровнях.
Кроме того, неотъемлемой частью градированной сегментации лечения является то, как система оплаты имеет свою обязательную силу. Местное медицинское страхование должно не только контролироваться, но и, что очень важно, действовать. Отстающий уровень профессионального управления группой медицинского страхования сделал позиции крупных больниц очень сильными. В результате в крупных больницах все может быть компенсировано, и медицинское страхование не играет обязательной роли, в то время как первичные больницы испытывают трудности. В сочетании со слабыми стимулами больницы и пациенты стремятся использовать «лимит» как можно больше. Кто захочет вернуться на низовой уровень, когда предпочтение отдается и пациенту, и больнице?
Правительство должно взять на себя инициативу
Как показал процесс медицинской реформы, двустороннее направление, основанное на рыночных механизмах и громких правительственных инициативах, всегда будет висеть в воздухе. Рыночный механизм может лишь постепенно устранить больницы нижнего уровня, находящиеся в относительно слабой конкурентной позиции, и невозможно добиться ситуации, когда больницы верхнего и нижнего уровня функционируют нормально. Поэтому необходимы решительные меры под руководством правительства!
Во-первых, для пациентов часто бывает легко перекладывать вверх и трудно перекладывать вниз. Безопасность и эффективность медицинских услуг делают объективно более легким для пациентов принятие направлений вверх, но более трудным принятие направлений вниз. Поэтому в процессе внедрения двустороннего направления, как мы можем создать доверие к первичным больницам и предоставить им качественное медицинское обслуживание, является фокусом финансовых инвестиций правительства, и все меры по реформированию не должны отклоняться от этого направления.
Правительство должно взять на себя инициативу в тщательном и строгом подразделении и определении основного объема медицинской помощи для больниц всех уровней, разграничении различных обязанностей и возможностей для роста. Все инициативы медицинской реформы должны быть благоприятны для развития первичной помощи, и все благоприятные условия должны быть направлены на врачей, которые развиваются на первичном уровне. Если люди считают, что нет особой разницы между посещением врача по поводу незначительного заболевания или рецепта на низовом уровне и в крупной больнице, кто захочет идти в крупную больницу?
Во-вторых, должна быть создана обязательная система первичной медицинской помощи. Если речь не идет о неотложной помощи или пациент полностью свободен в своем выборе за свой счет, все пациенты, имеющие медицинскую страховку и финансируемые государством, должны сначала пройти первую консультацию в муниципальной больнице, прежде чем их могут направить на лечение. Хорошая склонность пациента к хорошей первой консультации способствует осуществлению двусторонних направлений. Поэтому важно активно продвигать систему первичных консультаций в сообществе и пытаться изменить привычки тех, кто посещает больницу, чтобы больше людей после болезни предпочитали получать первичную консультацию в сообществе.
Конечно, система первого вызова — хорошая идея, и правительство может «исправить» ее, поручив медицинскому страхованию выдать соответствующий документ, но система первого вызова требует предварительного условия: общественного признания эффективности первичной медицинской помощи. Уровень диагностики и лечения, клинические пути, протоколы, медикаменты и т.д. для некоторых распространенных заболеваний и состояний должны быть такими же или аналогичными, как в крупных больницах. Если в вашей службе первичной помощи не хватает людей, лекарств и оборудования, а ваши врачи не только не соответствуют стандартам, но и не мотивированы на лечение пациентов, и не способны справиться даже с незначительными заболеваниями, как вы можете требовать, чтобы люди шли в первую поликлинику? Кто виноват в задержке лечения?
Также часто крупные больницы не хотят переводить выздоравливающих пациентов к себе, в дополнение к тому, что пациенты могут не хотеть, чтобы их переводили в муниципальные больницы. Один пациент, восстанавливающийся после кровоизлияния в мозг, находился в большой больнице в течение трех месяцев, но на самом деле каждый день после обеда проходил всего один час реабилитационных занятий и принимал простые лекарства. Сравнивая стоимость реабилитационного лечения в муниципальном медицинском учреждении и крупной больнице, выяснилось, что в крупной больнице стоимость лечения в несколько раз выше, чем в муниципальном медицинском учреждении. Почему пациенты не были направлены обратно в общественную службу здравоохранения для реабилитационного лечения? Крупная больница объяснила это тем, что она должна нести ответственность за пациента, и ей будет трудно отчитываться за любые проблемы, возникшие после перевода. Кто может исключить, что здесь играет роль мотив прибыли?
Прошло по меньшей мере семь или восемь лет с момента первоначального пилотного проекта двустороннего направления, который рассматривается как важный инструмент реформы здравоохранения для решения проблемы затрудненного доступа к медицинскому обслуживанию, который столкнулся со многими трудностями, такими как: сложность взаимного признания тестов, проблемы оплаты социального обеспечения, общественное восприятие медицинского обслуживания, прибыль больницы и так далее. Хотя кажется, что все всплывшие проблемы находятся в процессе решения, прорыва в двусторонней переадресации не произошло. Неужели видение «малых болезней в общине и больших болезней в больнице», которого ждут люди, окажется лишь красивой легендой? Ответ раскрывается.