Склерофиброма — это локально агрессивная опухоль, происходящая из фибробластов, которая из-за своей локальной агрессивности может привести к тяжелой функциональной потере, с более серьезными последствиями, когда опухоль затрагивает жизненно важные органы. Клиническая картина и биологическое поведение опухоли варьируют в широких пределах, и никакие исследования еще не выявили причину различий в биологическом поведении разных твердых фибром. Не существует признанного оптимального метода лечения этого заболевания, и план лечения для каждой пациентки зависит от множества факторов, требуя «индивидуального» лечения и мультидисциплинарного подхода. Основной терапевтической целью заболевания является местный контроль. Поскольку это не высокозлокачественная опухоль, компромисс между качеством жизни и контролем опухоли становится важным и двумя наиболее важными аспектами индивидуализированного планирования лечения. Ниже приводится систематизированное представление о твердой фибромиоме, которое, как мы надеемся, позволит пациенткам лучше понять, что это за заболевание, и лучше сотрудничать со своими врачами. 1. Заболеваемость Твердые фиброиды — редкая опухоль с ежегодной частотой 2-4 случая на миллион человек, средний возраст — около 40 лет, частота заболевания несколько выше у женщин. Точная причина возникновения опухоли неизвестна, но гормональные, генетические и физические факторы в той или иной степени играют роль в развитии опухоли и связаны с ее возникновением и ростом. Хотя большинство склерофибромы являются идиопатическими, клинические наблюдения и соответствующие фундаментальные исследования выявили связь с эстрогеном, беременностью и травмой. У некоторых пациентов наблюдается сочетание с семейными аденоматозными полипами (FAP). Приблизительно 7,5% пациентов со склерофибросаркомой имеют семейные аденоматозные полипы (FAP). По данным литературы, у 12C15% пациентов с FAP развивается склерофиброма. У обычных пациентов склерофиброма чаще всего поражает другие области, кроме брюшной стенки, в то время как у пациентов с FAP наблюдается преимущественное поражение брюшной стенки. Склерофиброма брыжейки является второй основной причиной смерти у пациентов с FAP. Семейная история APC, мутации кодонов APC, история абдоминальных операций и женский пол являются общими факторами риска развития заболевания. Заболевание обычно проявляется в виде медленно растущего образования без боли или дискомфорта. В зависимости от места роста опухоли она может вызывать такие симптомы, как неврологические отклонения, ограничение подвижности суставов или дискомфорт в животе. В некоторых случаях склерофибросаркома проходит самостоятельно; в большинстве случаев опухоль медленно прогрессирует и требует лечения. Многие из них продолжают прогрессировать и требуют лечения. Некоторые исследования показали, что в разном возрасте твердые фибромы растут с разной скоростью, с периодом относительной стабильности. 2. Патологические проявления В целом, опухоль жесткая с псевдооболочкой вокруг опухоли. Микроскопически видны веретенообразные клетки и коллагеновые волокна. Иммуногистохимия обычно положительна для Vimentin, SMA и отрицательна для S-100 и кератина. Инактивация Х-хромосомы предполагает, что склерофиброма является моноклональной пролиферацией клеток, а не реактивным заболеванием. 98% пациентов с диссеминированной склерофибромой имеют мутацию бета-кантенина (CTNNB1). Причем мутации CTNNB1 являются высоким фактором рецидива, а CTNNB1 связана с чрезмерной пролиферацией ранозаживляющих рубцов. Было показано, что склерофибромы с семейными аденоматозными полипами (FAP) связаны с мутациями в гене полипа большого кишечника (APC). CTNNB1 и APC являются компонентами сигнального пути Wnt, в котором белок β-катенин приводит к стабильным или мутировавшим генам активации Т-клеток, что приводит к TCF/LEF. Недавние исследования показали, что пролиферативно активные опухоли можно лечить комбинацией ингибиторов тирозинкиназы, PDGFRR1, PDGFRR1, PDGFRR1, PDGFRR1 и других. ингибиторов, ингибиторов PDGFR-A/B и/или ингибиторов COX-2. Таким образом, новые терапевтические подходы в настоящее время включают ингибиторы тирозинкиназы в сочетании с ингибиторами ЦОГ-2. 3. Лечение Склерофибросаркома патологически представляет собой доброкачественную опухоль, которая не метастазирует. Однако опухоль чрезвычайно агрессивна на местном уровне, поэтому основной целью лечения твердой фибромы является местный контроль. Внебрюшная склерофибросаркома редко является смертельным заболеванием, но обычно приводит к потере функции или снижению качества жизни из-за прогрессирования опухоли или осложнений после лечения. Существует недостаток рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих относительную эффективность различных методов лечения с доказательной медицинской оценкой I класса. Доступные варианты лечения включают наблюдение, хирургическое вмешательство, химиотерапию, радиотерапию и лекарственную терапию. Соответствующее лечение выбирается в соответствии с различными обстоятельствами каждого пациента для достижения местного контроля над опухолью с приемлемой частотой осложнений. 4. Нехирургическое лечение Биологическое поведение склерофибромы до сих пор недостаточно хорошо изучено. По некоторым данным, у небольшого процента пациентов со склерозирующими фибромами наблюдается стабильное поражение в течение длительного периода времени, которое затем даже самостоятельно регрессирует. Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, и высокий процент послеоперационных рецидивов привели к тому, что врачи предпочитают консервативный подход к лечению. В некоторых случаях следует придерживаться подхода «подождать и посмотреть». Генетическое тестирование может помочь определить риск рецидива у пациента и подобрать соответствующие препараты для пациентов из группы риска на основе характеристик некоторых молекулярных типов. 4.1. Наблюдательное лечение Сильный местно-инвазивный характер и высокая частота рецидивов делают хирургическое вмешательство сложной задачей. Осложнения или потеря функции, связанные с радикальной хирургической резекцией опухоли, даже более серьезны, чем последствия прогрессирования опухоли или сама опухоль. Лечение должно быть индивидуальным для каждого пациента или случая, требуя мультидисциплинарного, мультимодального подхода. Приемлемые послеоперационные функциональные и косметические требования будут отличаться у разных людей, и при разработке плана лечения необходимо учитывать род занятий пациента, его образ жизни и существующее функциональное состояние. Чтобы избежать осложнений после операции или радиотерапии, период наблюдения и тщательного контроля за состоянием здоровья некоторых пациентов может быть наиболее подходящим вариантом лечения. Современная тенденция в лечении заключается в том, чтобы использовать подход наблюдения для пациентов с бессимптомной склерофибросаркомой и проводить агрессивное лечение опухолей, которые могут угрожать жизненно важным структурам или продолжать расти. 4.2. Системное лечение (фармакотерапия) Фармакотерапия может быть рассмотрена в случаях неоперабельного или рецидивирующего заболевания. Доступные фармакологические методы лечения включают гормональную терапию, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), интерферон и химиотерапию. Лечение гормональной терапией основано на связи опухоли с беременностью или приемом противозачаточных таблеток, кроме того, имеются сообщения о самостоятельном исчезновении опухолей после менопаузы или о всасывании опухолей после оофорэктомии. Эффективность гормональной терапии в сочетании с другими препаратами (НПВС, витамин С, варфарин) составляет порядка 50%. Наиболее часто используемая схема лечения — 120 мг/день тамоксифена в сочетании с сульфорафаном. В литературе сообщается о более чем 50% случаев ответа на этот режим. Для пациентов, которые не переносят его, может быть рассмотрен вариант химиотерапии антисаркомы в низкой или стандартной дозе. Низкая доза метотрексата, перметрина была показана как схема химиотерапии, которая может контролировать прогрессирование опухоли. Более мощные режимы химиотерапии включают химиотерапию на основе адриамицина и изоциклофосфамида. Хотя оптимальной схемы лечения не существует, у пациентов наблюдается быстрый терапевтический ответ на стандартную химиотерапию против саркомы, особенно при использовании схем, содержащих адриамицин. Применение химиотерапии должно быть сопоставлено с потенциальными побочными эффектами. Иматиниб обладает некоторым противоопухолевым действием. В некоторых сообщениях отмечается определенный контроль над склерофибросаркомой с помощью доксорафениба. Ингибитор эстрогена тамоксифен в настоящее время используется у пациенток с эстроген-рецептор-положительной фибромиомой молочной железы. Последние исследования показывают, что mTOR играет важную роль в биологии опухолей, особенно при нарушении пути APC / бета-катенин. В настоящее время этот препарат проходит клинические испытания. 4.3. Лучевая терапия Ретроспективные исследования показали, что лучевая терапия может улучшить местный контроль над твердыми фибромами и может использоваться в качестве основного лечения или в качестве дополнения к другим методам лечения. Обобщая данные литературы, можно сделать вывод, что показатели местного контроля значительно лучше при использовании только лучевой терапии или операции в сочетании с лучевой терапией, чем при использовании только операции (независимо от хирургической границы). Особенно в случаях с положительными хирургическими границами преимущества только радиотерапии или радиотерапии в сочетании с хирургическим лечением еще более выражены. Основное следствие заключается в том, что дополнительная радиотерапия рекомендуется в случаях с положительными краями, а радиотерапия в одиночку — в неоперабельных случаях. Однако существуют осложнения, связанные с радиотерапией: частота осложнений составляет 17% при краткосрочной или долгосрочной радиотерапии в дозах свыше 56 Гр. Наилучшие результаты дает высокодозная радиотерапия, которая позволяет контролировать опухоль без прогрессирования в течение 2 лет. При дозах облучения менее 50 Гр частота рецидивов значительно возрастает при использовании только радиотерапии. Однако при комбинированной терапии разница между только радиотерапией и комбинированной терапией менее выражена. Наиболее распространенными осложнениями радиотерапии являются фиброз, аномальное ощущение кожи, отек, переломы и местные ожоги кожи. Хирургическое лечение Хирургическое иссечение является основным методом лечения твердой фибромиомы, особенно когда функциональные и косметические потери, связанные с хирургическим иссечением, приемлемы, с показателем местного контроля от 75 до 80%. Однако, когда опухоль прилегает к жизненно важным структурам, таким как сосудистые нервы и внутренние органы, частота осложнений после операции значительно возрастает. Несмотря на высокий уровень местного контроля при хирургической резекции, частота местных рецидивов, о которых сообщается в литературе, составляет от 24% до 77%. Если при резекции саркомы мягких тканей края резекции влияют на частоту рецидивов, то при твердых фиброидах эта взаимосвязь менее очевидна. Некоторые исследования показали, что края не определяют частоту рецидивов. При рецидивирующих опухолях по-прежнему рекомендуется хирургическая резекция, если границы первоначальной хирургической резекции могут быть достигнуты. При опухолях, которые не могут быть полностью удалены, следует рассмотреть возможность лечения, направленного на сохранение функционального контроля над опухолью. У пациентов, не прошедших системную терапию и/или радиотерапию, иногда единственным выходом является ампутация, в этом случае рекомендуется тщательное наблюдение и временное наблюдение при отсутствии боли, потери функции, инфекции и т.д. Для бессимптомных, непрогрессирующих случаев, вдали от жизненно важных структур: тщательное наблюдение Для симптоматических, прогрессирующих, вблизи жизненно важных структур в первичных или рецидивирующих случаях: 1. Когда хирургическая резекция приводит к небольшой потере функции и приемлемому внешнему виду: хирургическая резекция; 2. Положительные края хирургической резекции, операция + радиотерапия; 3. Тяжелая потеря функции или внешнего вида: радиотерапия; 4. Нерезектабельные: радиотерапия, химиотерапия и т.д.; 5. Невозможность иссечения и сопровождается болью, потерей функции или внешним видом; 5. иссечение и сопровождается болью, потерей функции, инфекцией и т.д.: ампутация.