Недифференцированный рак щитовидной железы Недифференцированный рак щитовидной железы — это агрессивная недифференцированная опухоль со 100% смертностью, связанной с заболеванием. Пациенты с недифференцированным раком щитовидной железы старше, чем пациенты с дифференцированным раком щитовидной железы, средний возраст диагностики составляет около 65 лет. Менее 10% пациентов моложе 50 лет и 60-70% пациентов — женщины.37 Почти 50% пациентов с недифференцированным раком щитовидной железы имеют предшествующий или сопутствующий дифференцированный рак щитовидной железы. Недифференцированная карцинома щитовидной железы часто развивается из дифференцированного рака щитовидной железы после одного или нескольких этапов дедифференцировки, в частности, потери белка-супрессора опухоли P53.188 Ключевые события не определены, и механизмы, приводящие к недифференцированной трансформации дифференцированного рака щитовидной железы, неясны. Дифференцированные раки щитовидной железы могут полиодировать, экспрессировать рецепторы TSH и продуцировать тиреоглобулин, но слабо дифференцированные или недифференцированные опухоли не имеют этих функций. Поэтому радиойодное сканирование не рекомендуется, а радиойодная терапия неэффективна у пациентов с плохо дифференцированным или недифференцированным раком щитовидной железы. От 15 до 50% пациентов с недифференцированным раком щитовидной железы имеют обширную местную инфильтрацию или отдаленные метастазы на момент первоначальной диагностики.189 Легкие и плевра являются наиболее распространенными местами отдаленных метастазов, на них приходится 90% отдаленных метастазов. Около 5-15% пациентов имеют метастазы в кости; 5% — метастазы в головной мозг; другие редкие места метастазирования включают кожу, печень, почки, поджелудочную железу, сердце и надпочечники. Все недифференцированные раки щитовидной железы относятся к IV стадии (A, B или C). (См. таблицу 1) Классификация T4 включает: (1) опухоли T4a: расположены внутри щитовидной железы и могут быть удалены хирургическим путем; (2) опухоли T4b: проникают за пределы щитовидной железы и не удаляются хирургическим путем. Недифференцированный рак щитовидной железы обычно клинически проявляется как неоперабельный. Недифференцированный рак щитовидной железы обычно диагностируется с помощью ФНК или хирургической биопсии. Однако иногда трудно отличить недифференцированный рак щитовидной железы от других первичных злокачественных заболеваний щитовидной железы (например, МТК, лимфомы щитовидной железы) или от плохо дифференцированной карциномы, метастазировавшей в щитовидную железу.190 Диагностические мероприятия включают: анализ крови, уровень кальция и TSH в крови. Компьютерная томография шеи и средостения позволяет определить степень инвазии опухоли щитовидной железы и выявить, не затронула ли опухоль крупные кровеносные сосуды и структуры верхних дыхательных и пищеварительных путей.191 Большинство легочных метастазов являются многоузловыми и могут быть обнаружены при обычной рентгенографии грудной клетки. Костные метастазы обычно представляют собой остеолитические изменения. Лечение и прогноз Эффективного лечения недифференцированного рака щитовидной железы не существует, и заболевание приводит к летальному исходу. Медиана выживаемости после постановки диагноза составляет 3-7 месяцев. Показатели 1-летней и 5-летней выживаемости составляют 25% и 5% соответственно.189 Пятьдесят процентов пациентов умирают от обструкции верхних дыхательных путей и асфиксии (хотя часто показана трахеостомия), у остальных пациентов к смерти приводят другие местные или отдаленные метастатические осложнения. У пациентов с поражением, ограниченным шеей, медиана выживаемости составляет 8 месяцев, и только 3 месяца, если опухоль прорастает за пределы шеи.192 Другие факторы, предсказывающие плохой прогноз, включают более старший возраст при постановке первого диагноза, мужской пол и жалобы на одышку. Тотальная тиреоидэктомия обычно не увеличивает выживаемость, за исключением пациентов с небольшими опухолями, ограниченными щитовидной железой или легко резектабельными структурами.192,193 Внешняя РТ-терапия, проводимая в обычных дозах, также обычно не увеличивает выживаемость. Хотя около 40% пациентов первоначально отвечают на РТ, местный рецидив возникает у большинства пациентов. Хотя отдаленные метастазы отвечают на одноагентную химиотерапию примерно у 20% пациентов. Как правило, это лечение не улучшает выживаемость и не контролирует прогрессирование заболевания шеи. Гиперсегментированная РТ в сочетании с радиосенсибилизирующим препаратом адриамицином увеличивает частоту местных ответов до 80%, а последующая медиана выживаемости составляет 1 год. Отдаленные метастазы являются основной причиной смерти.194 Комбинация гиперсплит-терапии и адриамицина с последующим чипированием у пациентов, реагирующих на лечение, также улучшает местный контроль заболевания.195 Однако добавление высоких доз других химиотерапевтических препаратов не улучшает контроль отдаленных метастазов и не повышает выживаемость. Одно исследование, в котором паклитаксел применялся к вновь диагностированным пациентам, показало паллиативную пользу.196 В клинических испытаниях I фазы недифференцированный рак щитовидной железы имел некоторое время до полного ответа на кобутамин А4 фосфат (CA4P) и достигал выживаемости без болезни более 3 лет.197 В настоящее время проводятся клинические испытания II фазы CA4P в виде: (1) применения одного агента для лечения метастатического или не реагирующего на лечение недифференцированного рака щитовидной железы; (2) в комбинации с адриамицином, цисплатином и радиотерапией для лечения пациентов с недавно диагностированным и местнопрогрессирующим заболеванием. Как сосудистый таргетный агент, CA4P быстро и избирательно ингибирует сосудистую сеть опухоли и вызывает массивный некроз.CA4P может быть эффективен в сочетании с обычными химиотерапевтическими препаратами или радиотерапией.198 Однако CA4P обладает некоторой сердечно-сосудистой токсичностью, поэтому пациенты, получающие такое лечение, должны быть тщательно отобраны. После установления патологического диагноза недифференцированного рака щитовидной железы комиссия считает наиболее важным быстро определить возможность местного иссечения, поскольку 50% пациентов умирают от неконтролируемого заболевания шеи. Пациентам потребуется компьютерная томография шеи и рентгенография грудной клетки. Если резекция опухоли возможна, вариантом является тотальная или почти тотальная тиреоидэктомия в сочетании с селективной резекцией всех инвазированных местных или региональных структур и лимфатических узлов. Данное руководство рекомендует меры по защите дыхательных путей у пациентов, чьи опухоли не могут быть полностью резецированы, включая: профилактическую трахеостомию. Помимо хирургического лечения, все пациенты должны получать многопрофильное лечение. Хотя оптимальная эффективность достигается при гиперсегментированной РТ в сочетании с химиотерапией, комиссия сочла это лечение относительно токсичным, а о длительной ремиссии сообщалось редко. Данное руководство не рекомендует какой-либо конкретный химиотерапевтический препарат для сенсибилизации радиотерапии или терапии полной дозой из-за отсутствия доказательств эффективности конкретных препаратов. Могут быть рассмотрены альтернативы лечения, отличные от РТ и химиотерапии, особенно в рамках клинических испытаний.