Заболеваемость и смертность от рака легких в последние 30 лет или около того росли в стране и за рубежом, и эта тенденция более очевидна в развитых странах. Поскольку заболеваемость раком легких растет, важно выяснить причины заболевания для профилактики, но в краткосрочной перспективе это неэффективно. Поэтому крайне важно проводить исследования в области лечения для повышения эффективности лечения рака легких, чтобы пациенты могли получить надлежащее лечение.
Методы лечения рака легких делятся на системные и местные, к первым относятся химиотерапия, которая широко используется, биологическая иммунотерапия и ТКМ, среди которых химиотерапия обладает очевидным убивающим действием на раковые клетки и является наиболее широко используемой, но обладает токсичностью. Однако, эффект медленный, повторяемость плохая, и эффективность еще не удовлетворительная. Местное лечение, включая хирургию и лучевую терапию (радиотерапию), ограничено. Перед принятием решения о плане лечения важно понять, что рак легкого не является опухолью, ограниченной легким, а имеет тенденцию к инвазии в окружающие ткани и органы и метастазированию по кровеносным и лимфатическим сосудам, и даже рак легкого I стадии может иметь микрометастазы, такие как аденокарцинома очень маленького размера (2-3 мм). Поэтому принцип лечения рака легких должен основываться на стадии, типе, степени поражения и функции органа, чтобы обеспечить местное и системное лечение.
Ниже приводится краткое описание химиотерапии, радиотерапии, хирургии, биологической терапии и мультидисциплинарного лечения.
I. Хирургическое лечение
1. Показаниями к хирургическому лечению рака легких являются I, II стадии и часть IIIa стадии NSCLC, и прежнее мнение о том, что SCLC не подходит для хирургического лечения, было разрушено. Если химиотерапия проходит успешно, а пациент молод и находится в хорошем общем состоянии, можно приступить к операции.
2. План хирургического лечения основан на лоботомии, радикальная операция требует полного удаления первичного очага, метастатических лимфатических узлов и инвазивных соседних тканей, видимых невооруженным глазом.
3. В последние годы особое внимание уделяется предоперационному лечению, целью которого является уменьшение местных поражений, улучшение показателя общей резекции и контроль микрометастазов. Предоперационная химиотерапия при СКЛК с большой злокачественностью зависит от стадии, при СКЛК I стадии предоперационная химиотерапия не требуется; предоперационная химиотерапия предпочтительна при СКЛК II стадии в Китае по той причине, что на II стадии присутствуют метастазы во внутригрудных лимфатических узлах (N1), а клиническое стадирование затруднено. При III стадии СКЛК после химиотерапии предпочтительнее использовать радиотерапию, а для тех, кто моложе и оценивается как полностью резектабельный после химиотерапии, проводится хирургическая резекция, и сообщалось о 5-летней выживаемости в 27%. Результаты нескольких отчетов противоречивы и находятся в стадии активного изучения. Предоперационная лучевая терапия может уменьшить объем quot;Т», но не влияет на «N2». Недавно сообщалось, что применение интерлейкина II в течение трех дней перед операцией по поводу NSCLC позволяет добиться лучшей послеоперационной выживаемости по сравнению с контрольной группой.
4.Постоперационное лечение
При раке легкого, который невозможно резецировать во время операции, признана польза послеоперационной местной радиотерапии. Послеоперационная химиотерапия очень важна при SCLC, она оказывает большое влияние на выживаемость и требует ≥3 циклов химиотерапии. Необходимость послеоперационной химиотерапии при НСКЛ II и III стадии более последовательна, а при НСКЛ I стадии все еще обсуждается.
5.Другое
Для пожилых пациентов с раком легкого (≥70 лет) или плохой сердечно-легочной функцией, если поражение составляет ≤3 см, а место локализации близко к грудной стенке, локальная резекция выполнима, однако необходимо исключить предоперационное метастазирование во внутригрудные органы и наличие N1 и N2. Сомнительно, что внутригрудные лимфатические узлы могут быть найдены и удалены так же четко, как при открытом торакальном исследовании. Необходимо также провести рандомизированное контролируемое исследование, чтобы проследить различия между обычной операцией и торакоскопической операцией с малыми разрезами с точки зрения выживаемости, метастатического рецидива, потребления, исхода, KPS пациента, качества жизни и т.д.
Во-вторых, лучевая терапия (радиотерапия).
Радиотерапия — это местное лечение, которое широко используется при раке легких, в основном при раке легких III стадии и для облегчения симптомов у пациентов IV стадии, включая метастазы в кости и мозг, для улучшения качества жизни и продления жизни. В последние годы оборудование для радиотерапии постепенно заменяется, и почти все крупные города Китая перешли на линейные газовые педали, однако все еще есть те, кто использует дрель 60.
1. Комбинированное применение радиотерапии и химиотерапии при раке легкого
В последние годы, благодаря нескольким международным многоцентровым рандомизированным исследованиям, стало более последовательным, что радиотерапия в сочетании с химиотерапией имеет более длительный период выживания, чем только радиотерапия, что теоретически также предполагает, что сочетание радиотерапии и химиотерапии является полезным. В клеточном кинетическом цикле радиотерапия убивает раковые клетки на поздних стадиях G2, M и G1 и не влияет на стадию S, в то время как основной эффект химиотерапии приходится на стадию S, поэтому радиотерапия может играть вспомогательную роль в уничтожении раковых клеток, устойчивых к химиотерапии. Кроме того, опухолевые клетки гетерогенны и в них сохраняется недостаток кислорода, что влияет на чувствительность радиотерапии. VPl6 усиливает Р53 дикого типа и способствует апоптозу опухолевых клеток почти в два раза по сравнению с нормальными условиями, а Тизоль задерживает скорость роста опухолевых клеток в 2,4 раза и повышает чувствительность радиотерапии, предоставляя больше возможностей для насыщения кислородом гипоксичных клеток.
Химиорадиотерапия является предметом пристального клинического изучения в стране и за рубежом, и ее можно разделить на три формы: последовательная (последовательная спереди назад), синхронная и чередующаяся химиорадиотерапия, хотя нет определенных доказательств, подтверждающих, какая из них лучше, большинство экспертов считают, что синхронная химиорадиотерапия может улучшить показатели местного контроля и выживаемости, а химиотерапия, как правило, использует DDP в качестве основного препарата. Основным препаратом химиотерапии является DDP.
2.Интраоперационная радиотерапия
Целевая группа в основном состоит из больных РМЖ IIIb стадии с неполной резекцией, цель — улучшить показатель полной хирургической резекции и уменьшить количество местных рецидивов. Это однократное высокодозное (15~25 Гр) облучение электронными проводами на остаточном участке операции, а затем внешняя высокоэнергетическая радиотерапия после заживления операционной раны, которая была разработана в последние годы.
3.Профилактическое облучение головного мозга (PCI)
Метастазы в головной мозг при SCLC могут составлять 25%~37%, и они будут увеличиваться по мере продления выживания. 80% метастазов в головной мозг у пациентов, выживших более 2 лет, все еще изучается. В остальных 355 случаях с PCI частота метастазов в мозг была значительно ниже — всего 8%. Результаты пяти рандомизированных групповых исследований профилактического облучения мозга с 1980 по 1993 год показали, что оно значительно снижало вероятность метастазирования мозга, но не улучшало выживаемость, поэтому мнения не едины. Оно не имеет смысла для тех, кто полностью контролирует поражение легких.
Химиотерапия
В последнее десятилетие, с появлением новых эффективных противораковых препаратов и увеличением новых программ, эффективность химиотерапии значительно повысилась, и частота ремиссии (RR) при комбинированной химиотерапии SCLC увеличилась до 60%-90%, а CR достигла 30%-40%. RR составляет 40%~60%, CR — 10%~20%.
1. Часто используемые химиотерапевтические препараты для лечения рака легких
Циклофосфамид (CTX), изоциклофосфамид (IFO), адриамицин (ADM), винкристин (VCR), винкристин (VBL), этопозид (VPl6), вимокс (Vumon), карбоплатин (CBP) и метотрексат (MTX) являются широко используемыми химиотерапевтическими препаратами для лечения SCLC, а РР одного препарата составляет 30-60%. Такие распространенные препараты, как хлорамфеникол (DDP), являются наиболее популярными в лечении СКЛК и считаются причиной продления жизни пациентов с IV стадией СКЛК, и практически стали основным химиотерапевтическим препаратом в комбинированной схеме лечения СКЛК. Кроме того, другими одноагентными химиотерапевтическими препаратами с RR≥15% для НСКЛ являются IFO, VPl6, митомицин (MMC), амид винкристина (VDS), ADM, эпоэтин (EPI), изо-винкристин и др.
2.Информация о новых эффективных химиотерапевтических препаратах для лечения рака легких
① Класс паклитаксела: 2 препарата вышли на рынок, Taxol и Taxotere, оба являются новыми антимитотическими препаратами, разработанными после винкристина, которые могут способствовать сборке димеров микротрубочек и ингибировать их мультимеризацию.
②Камптотецин и его производные: Это единственный ингибитор топоизомеразы I среди химиотерапевтических препаратов, который вмешивается в репликацию ДНК. В последние годы появился ряд производных камптотецина, таких как CPT-11 и топотекан, которые направлены на снижение токсических побочных эффектов и повышение эффективности.
③Гемцитабин (GEM): Это пурин-пиримидиновый аналог со структурой, аналогичной цитозину, и его фторированное производное, которое с большей вероятностью проникает в раковые клетки и накапливается, что способствует противораковой активности, а также является антиметаболическим препаратом.
④Изо-винкристин (NVB): Это аналог винкристина, разовая доза составляет 25-30 мг/М2, основная гематотоксичность — нейтропения и нейротоксичность.
⑤ Эдатрексат (ETX): является производным MTX и дигидрофолат редуктазы, разовая доза 80 мг/м2/Вт в течение 12 последовательных раз, RR l0-30% в NSCLC, режим комбинации ETX, такой как MMC, VBL (режим EMV), RR 60%, но токсические реакции по-прежнему являются причиной ограничения применения.
(6) Эпирубицин в высоких дозах (Эпирубицин HD): Эпирубицин является дозозависимым препаратом, и высокодозный ЭПИ в последние годы применяется в качестве нового препарата в NSCLC.
3. Химиотерапия метастатического (стадия III~IV) рака легких
Развитие химиотерапевтических препаратов примерно в 80-х годах прошлого века явно улучшило воздействие на рак легкого, наиболее злокачественный SCLC чувствителен к химиотерапии, химиотерапия может продлить жизнь. В 1982-1993 гг. из 8 международных отчетов о 1400 случаях метастатического NSCLC, 6 результатов позволили сделать вывод, что MST в группе комбинированной химиотерапии была значительно лучше, чем в группе наилучшего поддерживающего лечения, при этом значения P варьировались от 0,005 до 0,05. . Все эти схемы химиотерапии основаны на препаратах на основе платины, и улучшение выживаемости при IV стадии NSCLC считается связанным с химиотерапевтическими препаратами на основе платины в международной оценке.
4. Высокодозная химиотерапия с поддержкой стволовыми клетками периферической крови
В целом, эффективность химиотерапии зависит от дозы, и в литературе сообщается, что увеличение дозы в 2 раза может повысить способность убивать опухоль в 10 раз. Высокодозная химиотерапия позволяет преодолеть лекарственную устойчивость, но имеет большие побочные эффекты. Высокодозная химиотерапия при поддержке стволовых клеток периферической крови обеспечивает эффективное решение проблемы тяжелого подавления костного мозга, вызванного химиотерапией, таким образом, можно достичь эффективности, которая не может быть достигнута обычной дозой, с помощью высокодозной химиотерапии, SCLC чувствителен к химиотерапии и является предпочтительной целью высокодозной химиотерапии при поддержке стволовых клеток периферической крови. Высокодозная химиотерапия при поддержке стволовых клеток периферической крови проводилась в стране и за рубежом, и результаты исследования показали, что она может увеличить частоту полной ремиссии и выживаемость без болезни при SCLC. Вопрос о том, может ли он улучшить долгосрочную выживаемость при СКЛК, требует дальнейшего изучения и расширения испытаний. В 1997 году Шанхайский госпиталь грудной клетки начал исследовать лечение СКЛК с помощью поддержки стволовыми клетками периферической крови в сочетании с высокодозной химиотерапией, на данный момент завершено 19 случаев, по сравнению с 20 случаями СКЛК, которые лечились обычной химиотерапией в тот же период, показатель RR в двух группах составил 100% и 85%, 3 случая CR (25%) и 6 случаев PR (75%) были пролечены высокодозной химиотерапией, эффективность (CR+PR) составила 100%, медиана выживаемости составила 100%, медиана выживаемости была лучше в группе высокодозной химиотерапии, которая составила 18 и 11 месяцев, соответственно, что было статистически значимо.
6.Специальный маршрут химиотерапии
(1) Внутриполостная терапия
Если поражение NSCLC находится вблизи края легкого, оно может непосредственно вторгнуться в плевру или перикард и образовать большое количество плеврального или перикардиального выпота, особенно часто встречается первый, потому что выпот сдавливает легкое или сердце и влияет на функцию органов, что явно снижает качество жизни. В 1972 году Шанхайская больница грудной клетки впервые использовала силиконовую трубку для введения в грудную полость для дренажа грудной жидкости и последующего введения химиотерапевтических препаратов или биологических паллиативных модификаторов (БМР), включая DDP 60~80 мг, MMC 6~8 мг, ADM 60~80 мг и др. Уровень ремиссии может достигать 60~90,1%, при необходимости можно вводить препараты повторно. Повторное введение, расширение легкого после появления эффекта, благоприятно для обнажения опухоли в легком, что благоприятно для локализации и оценки радиотерапии и химиотерапии, а также создает условия для следующего лечения первичной опухоли. Если объем плеврального выпота превышает 2 межреберных промежутка, его можно дренировать с помощью интубации; менее чем в 2 межреберных промежутках, его можно вводить с помощью торакоцентеза.
Побочные эффекты — это в основном кратковременная лихорадка, боль в груди и т.д. При раковом перикардиальном выпоте среднего объема или выше вводится тонкая трубка для медленного дренирования, чтобы избежать слишком быстрого откачивания жидкости и внезапной декомпрессии для снижения сердечного выброса, что может привести к шоку малого объема и угрозе смерти. Кроме того, в клинической практике применяется местное введение в лимфатические узлы и подкожные мелкие узлы.
(2) Химиотерапия бронхиальной артерии
Селективная инфузия бронхиальной артерии (BAI) противоопухолевых препаратов может увеличить концентрацию препарата в органах-мишенях опухоли в легком, что может повысить эффективность химиотерапии при опухоли легкого. В конце концов, BAI является инвазивным тестом, и после 2~3 раз инфузии химиотерапевтических препаратов в бронхиальную артерию, в большинстве случаев происходит стеноз бронхиальной артерии, так что BAI больше не может быть использована. Хотя местное воздействие химиотерапии БАИ лучше, чем системной химиотерапии, однако рак легких является системным заболеванием, и только местного лечения недостаточно. Однако, благодаря хорошему местному эффекту, ее целесообразно использовать в качестве индукционной терапии. При раке легкого IV стадии показания к BAI менее обоснованы, но она может быть использована для облегчения тяжелых симптомов, вызванных первичным раковым поражением, и, если это разрешено, целесообразнее использовать системную химиотерапию в комбинации.
IV. Биологическая терапия
Биологическая терапия — это вид лечения, который расширяет собственные иммунологически активные клетки и усиливает способность человеческого организма убивать опухолевые клетки, который обладает высокой способностью распознавания собственных опухолевых клеток и низкой токсической реакцией. Однако после нескольких лет клинического применения появились предварительные результаты, что механизмом действия является не только иммунотерапия, но и противоопухолевая неоваскуляризация для борьбы с метастазами и рецидивами. Однако это не означает, что он может заменить текущее традиционное лечение рака легких.
Биологическая терапия рака легкого редко встречается в клинической практике, но широко используется местное лечение, например, инъекции биологических паллиативных модификаторов (БРМ) после дренирования ракового плеврального выпота, включая CP (короткую культивированную бациллу), OK432 (сапроптерин), цитокератин, высокий полиглюкагон, интерлейкин II, интерферон, LAK, грибной полисахарид и др. Достоверных рандомизированных контролируемых исследований по системному применению БРМ не существует. Цитокины в основном используются в качестве адъювантной терапии, среди которых наиболее применяемым является интерферон (ИФН), который можно разделить на α-ИФН, β-ИФН и γ-ИФН. Его применение можно условно разделить на системную терапию, радиотерапию, сенсибилизирующую химиотерапию и послеоперационную адъювантную терапию. Доза составляет 1~3 млн/раз, 2~3 раза/неделю, подкожно или внутримышечно. Интерлейкин II (IL2) является цитокином, вторым после IFN в применении к раку легких, и, кроме того, лечение IL2+LAK при хирургической резекции неполной III стадии NSCLC, по случайным данным, улучшает послеоперационную выживаемость.
Генная терапия может быть разделена на замену генов, модификацию генов, добавление генов, добавление генов и стаи генов, из которых добавление генов является более популярной стратегией генной терапии в настоящее время. Имеются сообщения о 9 случаях NSCLC, в которых WtP53 вводился непосредственно в опухоль, и в 6 случаях было обнаружено увеличение процента апоптотических клеток, а в 3 из 7 случаев опухоль уменьшилась, которые вошли в доклинические испытания, но нет исследований по эффектам соответствующих систем доставки.
V. Мультидисциплинарное лечение
Мультидисциплинарная терапия также называется комплексной терапией или мультиметодологической терапией. В многолетней борьбе человека с раком легких люди осознали неадекватность какой-либо одной терапии. В результате было разработано органичное сочетание местного и системного лечения, чтобы задействовать их соответствующие преимущества и дополнить недостатки друг друга. После многих лет клинических исследований, накопления опыта и корректировки стратегий постепенно сформировался набор теорий и методов, который достиг большей эффективности в реальном лечении солидных опухолей, таких как рак легкого. В последние годы мультидисциплинарное лечение стало основной тенденцией в лечении солидных опухолей.
(A) Теоретическая основа многопрофильного лечения рака легких
Рак легких зарождается в тканях бронхов и легких и имеет свойство легко вторгаться в соседние ткани или образовывать микрометастазы в отдаленные места по кровеносным и лимфатическим путям, тем самым вызывая неудачу в лечении, что определяет сложность и трудность лечения. В настоящее время существует два вида методов лечения, включая хирургию, радиотерапию, BAI и т.д., которые оказывают сильное местное воздействие на первичные очаги, среди которых хирургическое вмешательство является наиболее эффективным, так как оно может удалить первичный очаг рака относительно чисто, что видно невооруженным глазом, но не может обнаружить небольшое количество раковых клеток, проникающих наружу. Это является ограничением местного лечения; кроме того, хирургическая травма может вызвать иммунодефицит, что может привести к местному рецидиву и отдаленным метастазам в будущем. Системное лечение включает химиотерапию, биологическую терапию и китайскую травяную медицину. Среди них химиотерапия является более зрелой, и они обладают способностью подавлять и убивать раковые тонкие побеги как в первичных очагах, так и в микрометастазах, но они не такие целенаправленные, как местное лечение первичных очагов, и контроль токсических реакций значительно улучшился, но необходимо дальнейшее совершенствование. Поэтому, в соответствии с физическим и психическим состоянием пациента и стадией заболевания, в сочетании с биологическим поведением и тенденцией развития типов тканей рака легких для всестороннего измерения, научно интегрированы преимущества местного и системного лечения, и всесторонне спланирован мультидисциплинарный план лечения, так что он имеет местную и общую концепцию, в соответствии с клинической реальностью, и достигается лучшая эффективность.
(II) Основные принципы многопрофильного лечения
Обследование заболевания может отразить раннюю и позднюю стадию заболевания и степень воздействия на организм, в сочетании с физическим и психическим состоянием пациента провести комплексную оценку, взвесить все за и против и разработать план лечения, что является основой многопрофильного лечения.
1. Определение гистологического типа как важнейшее при разработке мультидисциплинарного лечения.
Даже если невозможно выделить конкретный тип или клинический диагноз, его следует определить как SCLC или NSCLC на основании клинического течения, визуализационной диагностики и клеточной и гистологической дифференциации, чтобы разработать более правильный и подходящий план лечения.
2. Важно убедиться, что стадирование TNM и стадия заболевания являются важными условиями для выбора мультидисциплинарных методов лечения.
Исследование стадирования TNM имеет решающее значение для определения тяжести заболевания, выбора методов лечения и разработки оптимального плана лечения. Клинически нередки случаи, когда из-за игнорирования стадирующего обследования хирургическая операция проходит без осложнений, а метастазы в мозг и кости появляются через несколько месяцев после операции, в результате чего пациенты получают ненужную хирургическую боль и даже ускоряют ухудшение течения болезни. Клиническое стадирование менее точно, чем хирургическое стадирование и патологическое стадирование, но оно позволяет раньше определить размер первичного поражения, степень поражения и наличие метастазов в отдаленные органы, и это имеет решающее значение для рассмотрения вопроса о целесообразности местного или системного лечения.
3. Ориентированность на пациента.
Различные методы лечения рака легких несут определенный ущерб для пациентов, например, травматичность операции и токсичные побочные эффекты радиотерапии и химиотерапии, поэтому стоит подумать, смогут ли пациенты их перенести. Поэтому перед началом лечения необходимо понять физическое состояние пациента, включая возраст, пол, балл KPS, различные анализы, включая картину крови и определение функций важных органов, таких как сердце, легкие, печень и почки, а также понять, есть ли другие сопутствующие заболевания. Кроме того, следует обратить внимание на психологическое состояние психики, некоторые пациенты могут быть пессимистичными и отчаявшимися из-за своего состояния, отказаться от диагностики и лечения и потерять шанс на лечение.
(3) Глубокое понимание рефрактерности рака легких
1. Существует гетерогенность раковых клеток. Гетерогенные раковые клетки имеют разную чувствительность к химиотерапии и радиотерапии, и когда чувствительные раковые клетки погибают, гетерогенные раковые клетки стимулируются обратной связью и сильно размножаются для пополнения, что более заметно при НСКЛК и является сложной проблемой в лечении.
2. Внимание к биологическому поведению клеток рака легкого помогает оценить тенденцию развития заболевания Различные типы тканей рака легкого имеют различное биологическое поведение. Биологическое поведение SCLC можно оценить с точки зрения времени удвоения (TD), быстрого метастазирования, системного состояния, злокачественности, чувствительности к радиотерапии и химиотерапии и т.д. SCLC имеет самое короткое время удвоения (75,9 дней), быстрый рост, быстрое метастазирование и высокую степень злокачественности, но при этом наиболее чувствительна к химиотерапии и радиотерапии, поэтому химиотерапия является неотъемлемой частью лечения SCLC. Сквамозно-клеточная карцинома имеет промежуточное время размножения 92 дня, с локализованным ростом и медленным метастазированием, менее чувствительна к радиотерапии и химиотерапии, чем SCLC, и сильнее, чем аденокарцинома легкого. Хотя первичные очаги не являются быстрорастущими и иногда демонстрируют медленный рост, они склонны к отдаленному метастазированию. Кроме того, существует много смешанных типов рака легких, около 40% сквамозной карциномы и аденокарциномы смешиваются с другим типом при электронной микроскопии, а разрешение световой микроскопии ниже, чем электронной микроскопии. Например, в SCLC только 1,2% первоначальных пациентов относятся к смешанному типу, а 6% чистых SCLC трансформируются в мелко- крупноклеточный тип после радиотерапии.
Более 50% хирургических образцов SCLC после химиотерапии были смешанными с аденокарциномой или плоскоклеточной карциномой. Эти изменения в типе ткани также являются одной из причин изменения чувствительности к химиотерапии, что представляет собой сложную проблему для лечения, и вышеуказанную ситуацию также следует учитывать при лечении.
3. Экспрессия молекулярной биологии рака легкого связана с чувствительностью химиотерапии и радиотерапии
Например, экспрессия гена K-ras в аденокарциноме характеризуется высокой злокачественностью и нечувствительностью к радиотерапии и цисплатину, а сверхэкспрессия гена CerbB2 в аденокарциноме легких характеризуется легкой инфильтрацией и внутренней лекарственной устойчивостью. Первичная SCLC со сверхэкспрессией N-myc предполагает сильную инфильтрацию и нечувствительность к химиотерапии. Эти изменения в молекулярной биологии рака легких могут быть использованы в качестве генетического уровня для определения чувствительности к химиотерапии и радиотерапии, что имеет практическое значение для руководства лечением.
4. Лекарственная устойчивость клеток рака легкого
С широким применением противоопухолевых препаратов лекарственная устойчивость стала одной из наиболее распространенных и трудно преодолимых проблем клинической неудачи химиотерапии рака, которую можно разделить на два типа в зависимости от природы лекарственной устойчивости: (1) внутренняя или первичная лекарственная устойчивость: высокая толерантность к препаратам проявляется с самого начала лечения; (2) приобретенная или вторичная лекарственная устойчивость: лекарственная устойчивость постепенно развивается после лечения, и доля устойчивых субпопуляций раковых клеток увеличивается. Причина лекарственной устойчивости является результатом комбинации факторов, включая гетерогенность опухолевых клеток и внутренние факторы окружающей среды, связанные с возрастом пациента, функцией органа, ферментами и эндокрином, среди которых лекарственная устойчивость опухолевых клеток особенно коррелирует с амплификацией генов и продуктами их экспрессии. В настоящее время известно, что гены P-гликопротеина известны как гены множественной лекарственной устойчивости mdr, уровень экспрессии гена mdrl пропорционален множественной лекарственной устойчивости в раковых клетках человека, а число его копий может быть увеличено в десятки и даже сотни раз, а экспрессия P-g в устойчивых клеточных линиях может быть увеличена до 70% от общего количества белка клеточной мембраны, а переносимая доза химиотерапии увеличивается в сотни или тысячи раз, а экспрессия P-g значительно выше в образцах NSCLC, чем SCLC. Это соответствует тому, что наблюдается клинически, но различные уровни экспрессии P-g в разных частях одного и того же образца свидетельствуют о неравномерном распределении экспрессии P-g. Глутатион S-трансфераза является ферментом, который обладает эффектом инактивации и устранения вредных веществ в нормальном человеческом организме, также включая противораковые препараты, если его содержание слишком высоко, это определенно снизит эффективное действие химиотерапевтических препаратов, глутатион (GST) имеет 3 изофермента.
Среди них GSTα повышает устойчивость к алкилирующим агентам и антрахинонам, GSTЦ связан с устойчивостью к нитрозо-противораковым препаратам, GSTII является наиболее распространенным изоферментом в опухолевых тканях, и он связан с устойчивостью к цисплатину, кроме того, он также связан с устойчивостью к митомицину (MMC), винкристину (VCR) и адриамицину (ADM). Экспрессия GSTΠ в 44 образцах NSCLC была измерена в Шанхайской больнице грудной клетки, и результаты показали, что экспрессия GSTΠ в опухолевых клетках на первичном участке была ниже, чем во внутригрудных лимфатических узлах, 25% и 60%, соответственно, и экспрессия была выше на поздней стадии. В заключение следует отметить, что определение генов лекарственной устойчивости дает информацию для выбора химиотерапевтических препаратов, которая может быть использована для улучшения эффекта химиотерапии, и в настоящее время активно исследуется.
5.Рак легкого имеет аномальный активный ангиогенез
Эндотелиальные клетки сосудов в нормальных тканях находятся в состоянии пролиферативного покоя и нуждаются в обновлении лишь раз в несколько месяцев или даже лет. Однако при раке легкого пролиферация сосудов аномально активна, и этот чрезмерный ангиогенез обеспечивает питание для быстрого роста опухолевых клеток. Количество неоваскуляризации опухоли тесно связано с существованием и метастазированием микрометастазов, что также является одной из основных причин рецидивов и метастазирования. Во многих литературных источниках сообщается, что фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) является основным положительным регулятором опухолевого ангиогенеза при раке легких, что также широко ценится. Shanghai Chest Hospital проанализировал влияние VEGF и нескольких биологических факторов (таких как плотность микрососудов опухоли MVD, P53, PI, DI) в сочетании с VEGF на послеоперационную выживаемость в 127 случаях хирургического лечения I~IIIa NSCLC, и результаты показали, что показатели выживаемости с высокой и низкой экспрессией VEGF l и 2 года были одинаковыми, а выживаемость в течение 3, 4 и 5 лет была ниже у пациентов с высокой экспрессией, но не была статистически значимой, P = Разница в выживаемости между высокой и низкой экспрессией VEGF в I стадии NSCLC была более значительной, чем в стадиях II и III, P = 0. 0643, что было практически значимым. и 35,71%, 38,26% и
5-летняя выживаемость составила 64,1% и 35,71%, 38,26% и 36,36%, соответственно, что было статистически значимо, при P = 0,0322 для унивариантного анализа COX и P = 0,0239 для многофакторного анализа. Приведенные выше результаты подтверждают, что использование одного VEGF в качестве прогностического показателя для NSCLC является недостаточным, а сочетание P53 или PI может показать корреляцию с прогнозом.
Хотя в литературе есть много сообщений о способах контроля опухолевого ангиогенеза, большинство из них являются экспериментальными исследованиями, и существует много известных ингибиторов с ингибирующим ангиогенез эффектом, таких как гепарин, фактор некроза опухоли (TNF), интерферон (αIFN) и т.д., которые все еще мало применяются в клинических исследованиях. В нашей больнице, в рандомизированном исследовании 29 случаев после I стадии NSCLC, αIFN был использован в качестве послеоперационной адъювантной терапии, и пятилетняя выживаемость после операции была высокой.
(D) Органичное сочетание местной и системной терапии — основа мультидисциплинарного лечения
Механизм действия местной и системной терапии различен, и каждая из них имеет свои сильные и слабые стороны, поэтому как оптимизировать комбинацию местной и системной терапии в соответствии с различными временными периодами, и лучше играть на взаимодополняемости двух, поэтому существуют различные формы комбинированных программ. Исходя из типа, стадии заболевания, системного состояния, функции органа, продолжительности заболевания и другого комплексного анализа, определяют план лечения, пытаясь найти наиболее подходящий режим лечения, но также могут дополнительно повысить эффективность. Если SCLC является высокозлокачественным и имеет высокую склонность к системной и местной метастатической инвазии и чувствителен к химиотерапии, химиотерапия должна быть основной независимо от стадии, за исключением I стадии. Местное лечение, включая хирургию или радиотерапию, все еще рекомендуется после эффективной химиотерапии ниже III стадии, чтобы устранить 25% возможность местного рецидива после химиотерапии, а химиотерапия все еще должна проводиться после операции или радиотерапии, чтобы предотвратить развитие микрометастазов. В конце схемы лечения может быть рассмотрен вопрос о применении низкодозированного интерферона. Это основные клиенты современных исследований мультидисциплинарного лечения, которые обогащают понятие мультидисциплинарного лечения и способствуют развитию мультидисциплинарного лечения.
В заключение следует отметить, что мультидисциплинарное лечение имеет свою теоретическую основу и соответствует клинической практике, существует набор объективных методов оценки тела, сознания и состояния пациента. Поэтому мультидисциплинарное лечение является хорошо продуманным, научным и имеет определенные правила, которым необходимо следовать, и никогда не является произвольным сочетанием местного и системного лечения.
(E) Исследование плана многопрофильного лечения
Хирургия, радиотерапия и химиотерапия — это три столпа лечения опухолей, и они же являются основными методами в многопрофильном плане лечения. С развитием биотехнологий, многие биологические препараты, такие как интерферон, интерлейкин, фактор некроза опухоли и т.д., и иммунологически активные методы переливания клеток, такие как IL-2/LAK, были выбраны для клинического применения для участия в программе многопрофильного лечения, и достигли некоторых хороших результатов.
1.Мультидисциплинарное лечение NSCLC
(1) Предоперационное лечение: Эффект хирургического лечения на стадии IIIa. пациентов плохой, особенно наличие N2 (метастаз в средостенных лимфатических узлах) является основной причиной плохого прогноза. Поэтому неоднократно сообщалось о проведении предоперационной химиотерапии или радиотерапии с целью облегчения течения заболевания и улучшения показателей хирургической резекции и выживаемости. В общей сложности 175 случаев хирургически резектабельного НСКЛК стадии IIIa были изучены в 2 отделениях для предоперационного лечения, и режим MVP (митомицин, винкристин, цисп.