Остеоартрит (ОА) — это многоуровневое хроническое воспалительное заболевание с различной степенью выраженности клинических проявлений, в основе которого лежат дегенеративные изменения суставного хряща с вовлечением субхондральной кости, синовиальной мембраны, капсулы сустава, периартикулярных связок, мышц и т.д. ОА чаще встречается у пациентов среднего и пожилого возраста, и чаще у женщин, чем у мужчин. Распространенность заболевания составляет до 50% у людей старше 60 лет и до 80% у людей в возрасте 75 лет. ОА возникает в суставах, подвергающихся большой нагрузке и активности, наиболее часто поражаются коленные (около 6% взрослых) и тазобедренные (около 3%) суставы; также могут поражаться позвоночник (шейный и поясничный отделы), локтевые, плечевые, голеностопные, кистевые и другие суставы.
ОА можно разделить на две категории, первичную и вторичную, в зависимости от причинных факторов. Вторичный ОА связан с врожденными аномалиями, травмой сустава, воспалением, деформацией сустава, аномальными силовыми линиями, неровными суставными поверхностями, нестабильностью сустава и хронической повторяющейся кумулятивной травмой, и может возникнуть в любом возрасте. Первичный ОА, как правило, возникает у людей среднего и пожилого возраста без явных системных или местных причин. Факторы риска, связанные с первичным ОА, включают ожирение, генетические факторы, гормональные и метаболические нарушения.
Основными патологическими признаками остеоартрита являются потеря гиалинового хряща и реакция субхондральной кости. Изменения в хряще и субхондральной кости — это в основном дегенеративный износ, остеосклероз, кистозные изменения, избыточность костной ткани, гипертрофия и деформация сустава. Хрящ в несущей области имеет шероховатую, желтоватую, без блеска поверхность с пониженной эластичностью, которая постепенно истончается, разрушается и выпадает из полости сустава, образуя свободное тело, а хрящ разрушается и отслаивается, обнажая субхондральную кость, что приводит к износу субхондральной кости. Поражение синовиальной мембраны проявляется как вторичный синовит. На ранних стадиях значительных изменений в синовии не наблюдается. По мере прогрессирования поражения синовия и капсула сустава становятся перегруженными, отечными, гиперпластическими, гипертрофированными, с повышенным содержанием синовиальной жидкости из-за стимуляции отслоившихся хрящевых фрагментов, что приводит к вторичному синовиту. Синовия поглощает внедрившиеся хрящевые фрагменты и вызывает пролиферацию синовиальной мембраны, ее утолщение и ворсинчатый вид, формируя синовиальные хондромы, которые отторгаются, образуя свободные тела сустава. Это воспалительное изменение в синовии связано с аутоиммунной реакцией после повреждения хряща. Нарушение кровообращения в синовии и высвобождение лизосомальных ферментов синовиальных клеток изменяют состав синовиальной жидкости, что в свою очередь ускоряет дегенеративные изменения в суставном хряще. По мере прогрессирования поражения капсула сустава и периартикулярные связки становятся фиброзными и контрактурными.
Клинические проявления остеоартрита Основными клиническими проявлениями являются боль в суставах, припухлость, деформация и, как следствие, функциональные нарушения. Вначале боль слабая или умеренная, периодическая и неясная, но редко бывает сильной. Боль в основном тупая, с ощущением тяжести, болезненности и кровоподтеков, которая усиливается при активности и улучшается при отдыхе. Боль в основном связана с температурой, атмосферным давлением, окружающей средой и эмоциями, она сильнее осенью и зимой, а также в пасмурные дни. Локализация боли непостоянна и часто меняется, в основном между надколенником и бедренной костью или вокруг мыщелков бедренной кости, а также на медиальной стороне колена. Боль при остеоартрите характеризуется следующими признаками: ① Боль при активности Коленный сустав долгое время находится в статичном положении, но боль ослабевает в начале смены положения, и усиливается при ношении тяжестей и активности; ② Боль при ношении тяжестей Боль при ходьбе по лестнице, подъеме и спуске по склону, вставании из положения сидя или на корточках, или боль в колене при вытягивании детей или поднятии тяжелых предметов. Колено не болит при плавании или езде на велосипеде; (3) Боль покоя Боль также называется болью покоя, когда колено долгое время находится в статичном положении или во время ночного сна. Часто облегчается при частой смене положения; ④ Активная боль Активное сокращение мышц увеличивает нагрузку на сустав и вызывает боль. На поздних стадиях боль может быть постоянной или ночной. Локализованная боль при надавливании на сустав, особенно при наличии отека. Утром при пробуждении или при подъеме из сидячего положения наблюдается скованность и напряженность в суставе, которые могут ослабевать при движении. Скованность усиливается при снижении давления воздуха или повышении влажности и обычно кратковременна, часто длится от нескольких минут до 10 минут и редко продолжается более 30 минут. Суставы рук могут быть заметно увеличены и деформированы, могут присутствовать узлы Гебердена и Бушара. Некоторые коленные суставы также могут быть увеличены из-за образования костной ткани или выпота в суставе. При движении колена пациент может почувствовать звук трения кости или ощущение трения. Боль, атрофия мышц, контрактура капсулы сустава и мягких тканей околосуставных связок могут привести к тому, что сустав становится менее подвижным, слабым, хромым или удушающим при ходьбе, неспособным полностью выпрямиться или нарушенным в движении. На более поздних стадиях наблюдается инверсионная или вальгусная деформация коленного сустава и сгибательная контрактура. Лабораторные анализы, такие как обычный анализ крови, электрофорез белков, иммунных комплексов и комплемента в сыворотке крови, обычно находятся в пределах нормы. У пациентов с сопутствующим синовитом может наблюдаться легкое повышение уровня С-реактивного белка (CRP) и гематокрита (ESR). Пациенты с вторичным ОА могут иметь лабораторные отклонения от первичного заболевания, асимметричное сужение суставного пространства, склероз субхондральной кости и/или кистозные изменения, гиперплазию суставного ободка и образование остеофитов или различную степень выпота в суставе, некоторые внутрисуставные свободные тела или деформацию сустава на рентгенограмме.
Существует четыре клинические стадии остеоартрита коленного сустава: (1) ранняя стадия артрита, когда сустав испытывает легкий дискомфорт после активности, при этом повышенная активность сопровождается болью и припухлостью сустава, без явных признаков повреждения хряща на рентгенограмме или МРТ. На ранних стадиях артритных изменений после повышенной активности возникает значительная боль, которая облегчается после отдыха. На прогрессирующей стадии остеоартрита происходит дальнейшее повреждение хряща, что приводит к деформации сустава и частичной потере функции, сужению суставного пространства на рентгенограмме, кистозным изменениям в околосуставной кости и иногда наличию свободных тел. На поздней стадии остеоартрита происходит разрастание костной ткани, отшелушивание хряща и полная потеря функции, со значительной деформацией сустава, сужением суставного пространства, сильной гиперплазией, утолщением сустава и даже разрушением кости.
12 октября 2007 года Ортопедическое отделение Китайской медицинской ассоциации выпустило «Руководство по диагностике и лечению остеоартрита», которое регулирует лечение ОА. Стандартизированное лечение ОА означает, что врач, сталкиваясь с разными пациентами, может разработать систематический план лечения в зависимости от степени боли, локализации заболевания, длительности заболевания и продолжительности боли и т.д., и правильно выбрать нефармакологическое лечение (включая физиотерапию, обучение пациента о болезни и т.д.), фармакологическое лечение (какой тип лекарств) и хирургическое лечение. Варианты лечения включают
Ненаркотическое консервативное лечение
Нефармакологическое консервативное лечение является самой основной формой лечения ОА. Другие методы лечения, включая медикаментозное и хирургическое, должны назначаться с учетом этого. Это должно быть первое лечение, рекомендуемое врачами для пациентов с ОА, впервые обратившихся к ним и не имеющих тяжелых симптомов. Конкретные методы лечения включают
1, обучение пациентов знаниям о болезни Посредством хорошего обучения знаниям о болезни, чтобы пациенты имели правильное понимание причин ОА, патологических изменений и регрессии, создали уверенность в себе, чтобы преодолеть болезнь, и активно сотрудничали с врачом. Благодаря этому пациенты не только избавляются от напряжения, субъективного ощущения уменьшения боли, сокращают количество посещений больницы, но и увеличивают объем повседневной деятельности, а также значительно улучшают качество жизни.
2. физиотерапия После обучения пациентов правильным знаниям о болезни, вместе с соответствующими аэробными упражнениями и упражнениями на силу мышц можно не только уменьшить боль пациентов, но и снизить дозировку обезболивающих препаратов, тем самым улучшая клинический эффект лечения. Для пациентов с ОА коленного сустава сила четырехглавой мышцы особенно важна. Ранее часто предполагалось, что слабость квадрицепса у пациентов с ОА связана с атрофией при неиспользовании из-за боли в суставе, но последние исследования показали, что у некоторых людей с рентгенографическим ОА, но без клинических симптомов, таких как боль, все же наблюдается слабость квадрицепса. Таким образом, нестабильность сустава из-за слабости квадрицепса может способствовать возникновению ОА, а не просто быть следствием боли после его начала. Некоторые утверждают, что активность и ходьба должны быть снижены
Существует также мнение, что большая активность сгладит или разгладит костные шпоры. На самом деле, ни то, ни другое не является правдой. Целью функциональных упражнений является поддержание определенного уровня подвижности суставов и силы мышц. Лучший способ упражнений — плавание. Плавучесть воды позволяет уменьшить давление веса на суставы, поэтому в воде можно выполнять более напряженные упражнения для снижения веса, так что ни слишком большая физическая активность не увеличивает износ суставов, ни слишком малая активность не приводит к чрезмерному ожирению и атрофии мышц.
3, снижение веса Снижение веса может уменьшить нагрузку на суставы, тем самым уменьшая их дальнейший износ. Было установлено, что диета сама по себе не так эффективна, как физические упражнения для снижения массы тела и одновременного увеличения мышечной силы.
Лекарства
Пациенты с ОА, не получившие значительных результатов от чисто нефармакологического консервативного лечения, могут лечиться соответствующими препаратами, включая пероральные, топические и внутрисуставные препараты. Анальгетические препараты должны назначаться в соответствии с Руководством по лечению остеоартрита Китайской медицинской ассоциации.
1. ацетаминофен рекомендован Американским ревматоидным обществом в качестве препарата выбора (препарат первой линии) для пациентов с легкой и умеренной болью при ОА. Обезболивающий эффект ацетаминофена существенно не отличается от эффекта обычных нестероидных противовоспалительных препаратов, но он менее дорогой и имеет меньше побочных эффектов.
Ацетаминофен следует с осторожностью применять у пациентов с хроническими заболеваниями печени или с историей хронического употребления алкоголя. Чтобы не вызвать гепатотоксических реакций, его максимальная суточная доза не должна превышать 4 грамма. Ацетаминофен увеличивает период полураспада антикоагулянта варфарина, поэтому при их совместном применении следует контролировать протромбиновое время. Ацетаминофен обладает низким почечным эффектом и включен Американским обществом нефрологии в список предпочтительных анальгетиков для пациентов с почечной недостаточностью.
2. пациентам с ОА с умеренной и сильной болью в первую очередь рекомендуется принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). К ним относятся неспецифические ингибиторы ЦОГ (диклофенак, ибупрофен, напроксен и т.д.), ингибиторы ЦОГ-2 склонности (мелоксикам и т.д.) и специфические ингибиторы ЦОГ-2 (циботропил), которые обычно используются в клинической практике. НПВС следует применять с осторожностью из-за их риска вызвать желудочно-кишечное кровотечение и повышенной нефротоксичности. Специфические ингибиторы ЦОГ-2 обладают лучшей гастроинтестинальной безопасностью, поскольку действуют в основном на ЦОГ-2, а не на ЦОГ-1; мелоксикам оказывает более сильное действие на ЦОГ-2 и более слабое — на ЦОГ-1 Мелоксикам сильнее воздействует на ЦОГ-2 и слабее — на ЦОГ-1, поэтому он также имеет лучший профиль гастроинтестинальной безопасности. Нефротоксичность НПВС в основном обусловлена ингибированием почечных простагландинов, что влияет на регуляцию эффективного притока крови к почкам. Набуметон преобразуется в неактивный метаболит до попадания в почки и поэтому оказывает меньшее влияние на функцию почек. В процессе выбора врачи должны индивидуализировать применение лекарств, основываясь на сочетании свойств препарата и состояния пациента.
Факторы риска кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при приеме НПВС включают возраст >65 лет, наличие в анамнезе язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта или кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, одновременное применение глюкокортикоидов и антикоагулянтов, длительное курение или употребление алкоголя. Ни в коем случае не следует назначать два разных НПВС вместе, так как побочные эффекты этих препаратов синергичны, и значительного усиления обезболивающего эффекта при их сочетании не происходит.
Если у пациента с ОА умеренная или сильная боль, а сустав воспален (выпот и т.д.), врач может рассмотреть возможность проведения внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов наряду с внутрисуставной аспирацией. Это можно сделать самостоятельно или в сочетании с пероральным приемом ацетаминофена и НПВС. Пока строго соблюдается асептика, уровень инфицирования при артроцентезе очень низок.
3. для пациентов с ОА с сильной болью, если симптомы не значительно облегчаются после вышеуказанного лечения, или если НПВС не подходят для применения, для облегчения боли могут быть применены опиоиды. Основными побочными эффектами опиоидных анальгетиков являются тошнота, рвота, головокружение и запор.
Кроме того, врачи должны рассмотреть другие варианты лечения в зависимости от конкретной ситуации пациента, например, от локализации заболевания, выраженности боли и сопутствующих заболеваний. (1) Для пациентов с легкой и умеренной болью, которые не хотят принимать пероральные препараты для лечения ОА коленного сустава, можно рассмотреть возможность применения местных препаратов, таких как диклофенак натрия или кремы традиционной китайской медицины. (2) Для пациентов с высоким риском развития осложнений, таких как кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, следует рассматривать препараты с высоким профилем безопасности для желудочно-кишечного тракта. Ингибиторы ЦОГ-2 следует с осторожностью применять у пациентов с гипертонией, застойной сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью; НПВС также можно использовать в сочетании с протекторами слизистой желудка или ингибиторами протонной помпы для снижения риска желудочно-кишечного кровотечения. (3) Внутрисуставные инъекции гиалуроната натрия могут также использоваться у пациентов, которые неэффективно лечатся физиотерапией и ацетаминофеном или которым не подходят НПВС и у которых после их применения наблюдаются плохие результаты. С точки зрения обезболивания гиалуронат натрия существенно не отличается от пероральных НПВС, но начинает действовать позже. Неблагоприятные эффекты включают легкое или умеренно болезненное покраснение и припухлость в месте инъекции, у отдельных пациентов отмечается усиление боли и припухлости суставов. (4) Для пациентов с ОА, которые на момент консультации уже начали прием НПВС, если они не проходили систематическое нефармакологическое консервативное лечение (например, физиотерапию, упражнения на силу мышц, аэробные тренировки и т.д.), их следует проинструктировать начать физиотерапию, например, упражнения на силу мышц, продолжая принимать лекарство, что может снизить дозу препарата. Если симптомы пациента полностью прошли, прием лекарств может быть прекращен в пользу только физиотерапии.
4. последние клинические и исследовательские разработки других методов лечения: глюкозамин сульфат и диацетин, как медленно действующие препараты для улучшения структуры хряща, с высоким профилем безопасности, показали очевидный и определенный терапевтический эффект при остеоартрите. Внутрисуставные инъекции стекловидного натрия могут усилить защитный и смазывающий эффект синовиальной жидкости, одновременно выполняя функции биомеханической защиты и молекулярно-барьерной химической защиты хряща и синовиальной мембраны, питая и восстанавливая суставной хрящ и облегчая боль в суставах. Это эффективное средство для лечения любой стадии остеоартрита.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение может быть рассмотрено для пациентов с постоянной болью в суставах, которая серьезно влияет на качество повседневной жизни после того, как вышеупомянутые формальные нехирургические методы лечения оказались безуспешными. Цель операции — уменьшить боль в суставе, исправить деформацию, сохранить функцию и стабильность сустава или восстановить функцию сустава в тяжелых случаях. При ОА коленного и тазобедренного суставов нижних конечностей наиболее распространенными хирургическими методами лечения являются артроскопический дебридмент, остеотомия высокой берцовой кости и тотальная артропластика тазобедренного/тотальная артропластика коленного сустава.
1. артроскопический дебридмент подходит для пациентов относительно молодого возраста, со свободными телами в суставе, с явным избытком костной ткани, но хрящевая поверхность сустава еще относительно цела, и которые не могут придерживаться медикаментозного лечения из-за плохих результатов консервативного лечения или неблагоприятного воздействия медикаментов. Развитие артроскопической техники увеличило шансы на раннее хирургическое лечение, позволяя удалять свободные тела или костные фрагменты из полости сустава под прямым зрением, с меньшей травмой, меньшей болью и более быстрым восстановлением.
Эта процедура менее инвазивна, менее болезненна, быстрее восстанавливается и меньше влияет на функцию суставов, что делает ее все более популярной среди пациентов. Результат процедуры зависит от степени дегенерации и возраста пациента. Чем тяжелее дегенерация и чем старше пациент, тем менее эффективной будет процедура. Следует отметить, что артродез является паллиативной, а не радикальной процедурой.
2. Остеотомия высокой берцовой кости показана пациентам с ОА, имеющим простой медиальный или латеральный однокамерный остеоартроз коленного сустава, при этом противоположный латеральный отдел остается относительно нормальным. Остеотомия особенно полезна для коррекции внутренних и внешних деформаций колена. Правильная остеотомия не только эффективна, но и долговечна и особенно подходит для молодых пациентов с высоким уровнем активности и минимальной деструкцией поражения. Целью процедуры является перенос линии тяжести нижней конечности с пораженного промежутка на относительно нормальный промежуток, но она не показана пациентам старше 60 лет, с флексионной деформацией сустава или с чрезмерной внутренней или внешней ротацией сустава. Сращивание суставов также является надежным методом для одного несущего вес сустава нижней конечности, в основном у пациентов с тяжелой деструкцией суставов, которые относительно молоды и имеют высокий уровень активности. Это метод искусственного сращивания сильно поврежденных суставов, при котором сустав становится безболезненным, но функция после операции ограничена, и сустав невозможно согнуть.
3, искусственная замена суставов при остеоартрите за последние 20 лет достигла быстрого прогресса. Материаловедение, дизайн протеза, процесс изготовления и хирургические методы в настоящее время достигли достаточно зрелой стадии. Технология искусственных суставов, особенно замена тазобедренного и коленного суставов, в настоящее время считается вполне определенным методом лечения. Артропластика может быть рассмотрена для пациентов с ОА, которые имеют постоянную сильную боль, значительную радиологическую дегенерацию и старше 60 лет. Хотя единовременные затраты высоки по сравнению с другими методами лечения, долгосрочные результаты идеальны. Возраст пациента может быть уменьшен по мере улучшения результатов процедуры. Результат замены искусственного сустава напрямую зависит от времени проведения операции, опыта хирурга, общего состояния больницы, предоперационного физического состояния пациента, периоперационного ведения и послеоперационной реабилитации. По зарубежным данным, процент успешного использования искусственных тазобедренных суставов в течение 20 лет составляет более 80%, а процент успешного использования искусственных коленных суставов в течение 15 лет — более 90%.