Псориатический артрит (ПсА) — это воспалительное заболевание суставов, связанное с псориазом, характеризующееся псориатической сыпью, болью, отеком, нежностью, скованностью и нарушением движений в суставах и окружающих мягких тканях, а в некоторых случаях — крестцово-подвздошным артритом и/или спондилитом. Сыпь появляется до артрита примерно у 75% пациентов с ПсА, после артрита — примерно у 10%, и одновременно — примерно у 15%. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, с пиком в 30-50 лет, гендерных различий нет, но поражение позвоночника чаще встречается у мужчин. В США распространенность ПсА составляет 0,1%, а артрит встречается примерно у 5-7% пациентов с псориазом. По предварительным статистическим данным, распространенность ПсА в Китае составляет около 1,23 на 1000 человек.
Болезнь начинается коварно, примерно у 1/3 возникают острые приступы, и часто до начала заболевания не существует никаких причин.
1, суставные проявления: суставные симптомы разнообразны, в дополнение к периферическим поражениям суставов конечностей, некоторые могут вовлекать позвоночник. Боль, давление, отек, утренняя скованность и дисфункция пораженных суставов классифицируются на пять типов на основании клинических признаков, причем 60% типов являются взаимозаменяемыми и сосуществующими.
(1) Моно- или олигоартритический тип: в 70% случаев поражаются преимущественно крупные суставы, такие как коленный, голеностопный и тазобедренный, или один или два межфаланговых сустава одновременно. В результате синовита и теносиновита в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах поврежденный палец (нога) может иметь типичный восковидный вид и часто сопровождается поражением ногтей. Примерно у 1/3 — 1/2 пациентов с этим типом заболевания может развиться полиартрит.
(2) Тип дистального межфалангового сустава: 5-10% пациентов имеют поражения дистальных межфаланговых суставов, типичные для ПсА и обычно связанные с псориатическим поражением ногтей.
(3) Деструктивный тип суставов: 5% случаев — тяжелые формы ПсА. Возраст начала заболевания — от 20 до 30 лет. Она часто сопровождается лихорадкой, крестцово-подвздошным артритом и тяжелыми поражениями кожи.
(4) Симметричный полиартрит: в 15% случаев поражается проксимальный межфаланговый сустав, но могут быть вовлечены дистальные межфаланговые суставы и крупные суставы, такие как лучезапястный, локтевой, коленный и голеностопный.
(5) Спондилоартропатия: около 5%, мужчины, пожилые, преимущественно поражение позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, часто одностороннее, симптомы, такие как боль в пояснице или грудной клетке, могут отсутствовать или быть очень слабыми, спондилит проявляется в виде образования связочных излишков, в тяжелых случаях может вызвать сращение позвоночника, размывание крестцово-подвздошного сустава, сужение суставного пространства или даже сращение.
2. кожные проявления: кожный псориаз обычно встречается на волосистой части головы и конечностях, особенно локтях и коленях, с рассеянным или генерализованным распространением, уделяя особое внимание скрытым участкам, таким как волосистая часть головы, промежность, ягодицы и пупок; поражения проявляются в виде папул или бляшек, круглых или неправильной формы, с обилием серебристо-белых чешуек на поверхности. Этот признак является диагностическим для псориаза. Наличие псориаза является важным отличием от других воспалительных артропатий, и нет прямой зависимости между тяжестью поражения кожи и степенью воспаления суставов; только в 35% случаев эти два показателя связаны.
3. Проявления на ногтях пальцев рук (ног): примерно 80% пациентов с ПсА имеют поражения ногтей пальцев рук (ног), по сравнению с 20% пациентов с псориазом без артрита, поэтому поражения ногтей пальцев рук (ног) характерны для ПсА. Общим проявлением являются наперсткоподобные углубления и множественные углубления на ногтях воспаленных дистальных межфаланговых суставов, характерные для ПсА. Другие изменения включают утолщенные и мутные ногтевые пластины, потемневшие или белые ногти, неровную поверхность, поперечные бороздки и продольные гребни, часто с кератозом под ногтем, а в тяжелых случаях — отслаивающиеся ногти, иногда образующие лопатообразные ногти.
4. другие проявления.
(1) Системные симптомы: у нескольких человек наблюдается лихорадка, потеря веса, анемия и т.д.
(2) Системные повреждения: от 7% до 33% пациентов имеют глазные поражения, такие как конъюнктивит, увеит, ирит и сухой кератит; <4% пациентов имеют недостаточность аортального клапана, обычно на поздних стадиях заболевания, а также гипертрофию сердца и блокаду проводимости; в легких наблюдается фиброз верхней доли легких; в желудочно-кишечном тракте могут наблюдаться воспалительные заболевания кишечника; амилоидоз встречается редко. (3) Воспаление адгезионных точек: особенно в месте прикрепления ахиллова сухожилия и мембраны метатарзального сухожилия. Боль в пятке является проявлением воспаления места прикрепления. Диагностические точки 1. Симптомы и признаки (1) Кожные проявления: кожный псориаз является важной диагностической основой для ПсА. Наличие поражений при артрите трудно диагностировать. Тщательный сбор анамнеза, семейная история псориаза, капельный псориаз в детстве, осмотр скрытых участков псориаза (например, волосистой части головы, пупка или перианальной области) и характерные рентгенологические проявления могут дать важные подсказки, но следует исключить другие заболевания и проводить регулярное наблюдение. (2) Проявления на ногтях пальцев рук (ног): наперсткоподобные углубления (>20), отслоение ногтя, обесцвечивание, утолщение, огрубение, поперечный гребень и гиперкератоз под ногтем и т.д. Поражение ногтей на пальцах рук (ног) является важным клиническим проявлением псориаза, которое может прогрессировать до ПсА.
(3) Суставные проявления: в процесс вовлекаются один или несколько суставов, в основном мелкие суставы кистей и стоп, такие как суставы пальцев и плюснефаланговые суставы, причем наиболее подвержены дистальные межфаланговые суставы, часто асимметричные, со скованностью, припухлостью, нежностью и нарушением функции.
(4) Спинальные проявления: спинальные поражения могут иметь такие симптомы, как боль в пояснице и спинальный анкилоз.
2. Дополнительные тесты
(1) Лабораторные тесты: Специфических лабораторных тестов для этого заболевания не существует. При активном течении заболевания ускоряется оседание крови, повышается С-реактивный белок, IgA и IgE, повышается уровень комплемента и т.д.; синовиальная жидкость показывает неспецифическую реакцию, лейкоциты слабо повышены, в основном нейтрофилы; ревматоидный фактор отрицательный, у некоторых пациентов может быть низкий титр ревматоидного фактора и антиядерных антител. HLA-B27 положителен примерно у половины пациентов и значительно ассоциируется с поражением крестцово-подвздошных суставов и позвоночника.
(2) Изображение
Периферический артрит: происходит разрушение и гиперплазия костей периферических суставов. Может наблюдаться остеолиз и рассасывание дистального конца конечной фаланги и остеофиты у основания фаланги. «телескопоподобная» деформация; сужение, сращение, анкилоз и деформация пораженного межфалангового суставного пространства; хороидальный остеохондрит длинных костей.
Мезиальный артрит: проявляется как асимметричный крестцово-подвздошный артрит с размыванием, сужением и сращением суставного пространства. Сужение и выпрямление позвоночного пространства, асимметричное образование связочного остеофита и паравертебральная оссификация, характеризующаяся оссификацией связок между серединами соседних позвонков, образующих костный мостик с асимметричным распределением.
3. диагностическая база
Псориаз можно диагностировать по наличию воспалительного артрита. Поскольку у некоторых пациентов с ПсА псориаз появляется после артрита, диагностика таких пациентов усложняется. Для постановки диагноза и исключения других заболеваний следует обратить внимание на такие клинические и рентгенологические признаки, как семейный анамнез псориаза, поиск псориатических поражений в скрытых областях, внимание на пораженные участки суставов и наличие спондилоартропатии.
4. Дифференциальный диагноз
(1) Ревматоидный артрит: оба имеют небольшой артрит, но ПсА имеет псориатические поражения и специфические поражения ногтей, воспаление пальцев рук (ног), воспаление места прикрепления, часто захватывает дистальные межфаланговые суставы, ревматоидный фактор отрицательный, особые Х-проявления, такие как изменения, похожие на колпачок карандаша, у некоторых пациентов есть поражения позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, в то время как ревматоидный артрит в основном симметричный небольшой артрит, с вовлечением проксимальных межфаланговых суставов, пястно-фаланговых суставов и лучезапястных суставов Он может иметь подкожные узелки, положительный ревматоидный фактор и преимущественно эрозивные изменения суставов на рентгенограмме.
(2) Анкилозирующий спондилит: ПсА, иннервирующий позвоночник, асимметричные поражения позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, которые могут быть «скачкообразными», часто у пожилых мужчин, с более легкими симптомами, псориатическими поражениями и изменениями ногтей. Анкилозирующий спондилит характеризуется более молодым возрастом начала заболевания, отсутствием поражений кожи и ногтей, а поражения позвоночника и крестцово-подвздошных суставов часто симметричны.
(3) Остеоартрит: в обоих случаях происходит эрозия дистальных межфаланговых суставов, но при остеоартрите нет псориатических поражений кожи или ногтей, могут быть узлы Гебердена или узлы Бушара, и нет типичных рентгенологических изменений ПсА.
Варианты и принципы лечения
Целью лечения ПсА является облегчение боли и замедление разрушения суставов, а также лечение как артрита, так и псориатических поражений.
1. общее лечение: необходимо отдыхать, избегать перенапряжения и повреждения суставов, уделять внимание функциональным упражнениям для суставов, избегать курения, алкоголя и раздражающей пищи.
2.Медицина: относится к лекарствам от ревматоидного артрита.
(1) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): подходят для лечения активного артрита легкой и средней степени тяжести, обладают противовоспалительным, обезболивающим, жаропонижающим и противоотечным действием, но не эффективны при поражениях кожи и разрушении суставов. Терапевтическая доза должна быть индивидуальной; переходите на другой НПВС только после 1-2 недель неэффективного применения одного НПВС в адекватных дозах; избегайте одновременного приема двух или более НПВС, так как эффективность не накладывается, а неблагоприятные эффекты усиливаются; НПВС с коротким периодом полувыведения предпочтительны у пожилых людей, а селективные ингибиторы ЦОГ-2 предпочтительны у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, чтобы уменьшить неблагоприятные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Основными побочными эффектами НПВС являются желудочно-кишечные реакции: тошнота, рвота, боли в животе, растяжение живота, снижение аппетита, а в тяжелых случаях — пептические язвы, кровотечения и перфорация; почечные побочные реакции: снижение перфузии почек, задержка воды и натрия, гиперкалиемия, гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, а в тяжелых случаях — некроз почек, приводящий к почечной недостаточности. НПВС также могут вызывать периферическую гематопению, нарушения коагуляции, апластическую анемию, печеночную недостаточность, а у некоторых пациентов — аллергические реакции (сыпь, астма), а также шум в ушах, потерю слуха и асептический менингит. Широко используемые НПВС см. в разделе «Ревматоидный артрит».
(2) Противоревматические препараты медленного действия (DMARDs): предотвращают ухудшение течения болезни и задерживают разрушение тканей сустава. Метотрексат используется в качестве основного препарата в комбинированной терапии, например, метотрексат плюс сальбутамол.
Метотрексат (MTX): эффективен как при поражениях кожи, так и при артрите и может быть препаратом выбора. Его можно вводить перорально, внутримышечно или внутривенно, начиная с 10 мг один раз в неделю, постепенно увеличивая дозу до 15-25 мг один раз в неделю, если нет побочных реакций и если симптомы ухудшаются, и постепенно снижая дозу до поддерживающей дозы 5-10 мг один раз в неделю, когда болезнь находится под контролем. К распространенным побочным реакциям относятся тошнота, стоматит, диарея, алопеция, кожная сыпь, в редких случаях — подавление костного мозга, нарушение слуха и интерстициальные изменения легких. Он также может вызвать выкидыш, пороки развития и повлиять на фертильность. Во время приема препарата следует регулярно проверять анализы крови и функцию печени.
Сульфасалазин (SSZ): эффективен при периферическом артрите. Основные побочные эффекты включают тошноту, анорексию, диспепсию, боль в животе, диарею, кожную сыпь, бессимптомные трансаминазы и обратимую спермопению, иногда лейкопению, тромбоцитопению. Сульфаниламид противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью к сульфаниламиду. В течение курса приема препарата следует регулярно проводить анализы крови и определять функцию печени.
Ауранофин: эффективен при артрите конечностей при начальной дозе 3 мг/сут, увеличивая ее до 6 мг/сут через 2 недели. распространенные побочные реакции включают диарею, зуд, дерматит, воспаление языка и стоматит. другие реакции включают поражение печени и почек, лейкопению, эозинофилию, тромбоцитопению, аллогемоцитопению и апластическую анемию. Также могут возникнуть периферический неврит и энцефалопатия. Чтобы избежать побочных реакций, следует регулярно проверять анализы крови и мочи, а также функции печени и почек. Его не следует применять беременным и кормящим женщинам.
Пеницилламин: 250-500 мг/сут, после перорального приема можно постепенно снизить до поддерживающей дозы 250 мг/сут. Пеницилламин имеет множество побочных реакций, длительное применение высоких доз может вызвать повреждение почек (включая протеинурию, гематурию, нефротический синдром), подавление костного мозга и т.д. Большинство из них можно восстановить, если вовремя прекратить прием препарата. Другие побочные реакции включают тошноту, рвоту, анорексию, сыпь, язвы во рту, потерю обоняния, опухшие лимфатические узлы, артралгию и иногда аутоиммунные заболевания, такие как миастения гравис, полимиозит, системная красная волчанка и аспергиллез. Во время лечения необходимо регулярно проверять анализы крови и мочи, а также функцию печени и почек.
Азатиоприн (AZA): эффективен также при поражениях кожи, обычно используется в дозе 1-2 мг/(кг?д), обычно 100 мг/день, поддерживающая доза 50 мг/день. Неблагоприятные эффекты включают алопецию, сыпь, подавление костного мозга (включая лейкопению, тромбоцитопению, анемию), желудочно-кишечные реакции, включая тошноту, рвоту, поражение печени, панкреатит, повреждение спермы и яйцеклеток, тератогенность. При длительном применении может вызвать повреждение сперматозоидов и яйцеклеток, тератогенное и канцерогенное действие. Во время приема препарата следует регулярно проверять анализы крови и функцию печени.
Циклоспорин (Cs): FDA США одобрило его применение для лечения тяжелого псориаза, он эффективен при кожном и артритном псориазе и одобрен FDA для поддерживающего лечения в течение одного года, более длительное применение при псориазе запрещено. Обычная доза составляет от 3 до 5 мг/(кг?д), поддерживающая — от 2 до 3 мг/(кг?д). Основными побочными эффектами Cs являются гипертония, печеночная и почечная токсичность, неврологические повреждения, вторичная инфекция, опухолевые и желудочно-кишечные реакции, гиперплазия десен и гипертрихоз. Тяжесть и продолжительность побочных реакций связаны с дозой и концентрацией препарата в крови. Во время приема препарата следует проверять анализы крови, уровень креатинина и артериальное давление.
Лефлуномид (LEF): Лефлуномид, 20 мг/сут, был зарегистрирован за рубежом для лечения умеренных и тяжелых случаев ревматоидного артрита, с основными побочными эффектами, такими как диарея, зуд, гипертония, повышение уровня ферментов печени, сыпь, выпадение волос и преходящее снижение лейкоцитов.
Противомалярийные препараты: Применение противомалярийных препаратов является спорным. Сообщалось, что у 31% больных псориазом, принимавших противомалярийные препараты, внезапно возникают рецидивы, обычно после 2-3 недель применения, а у гидроксихлорохина минимальный шанс составляет 19%, что гораздо безопаснее, чем у хлорохина. Однако противомалярийные препараты также применялись для лечения ПсА и считаются эффективными. Гидроксихлорохин 200-400 мг/сутки, этот препарат обладает накопительным эффектом и может легко осаждаться в пигментном эпителии сетчатки, вызывая дегенерацию сетчатки и слепоту, фундус следует проверять примерно через шесть месяцев после приема препарата. Кроме того, для предотвращения повреждения сердца необходимо проверить электрокардиограмму до и после применения. Пациентам с заболеваниями сердца, такими как недостаточность синусового узла, замедленный сердечный ритм и блокада проводимости, применение препарата должно быть запрещено. Другие побочные реакции включают головокружение, головную боль, сыпь, зуд и шум в ушах.
(3) Этретинат: это ароматический ретиноид. Его следует начинать с 0,75~1 мг/(кг?д) и постепенно снижать после достижения ремиссии в течение 4~8 недель. Не используйте во время курса лечения. Длительное применение может вызвать кальцификацию связок позвоночника, поэтому его следует избегать при медиальных поражениях.
(4) Глюкокортикостероиды: используются, когда состояние тяжелое и не поддается контролю с помощью общей лекарственной терапии. Из-за большого количества побочных реакций, внезапное прекращение приема может вызвать серьезные виды псориаза, а также легкий рецидив после прекращения приема, поэтому их обычно не используют, равно как и не применяют в течение длительного времени. Однако некоторые ученые сейчас считают, что небольшие дозы глюкокортикоидов могут облегчить симптомы пациентов и послужить «мостиком» перед началом действия DMARD.
(5) Ботанические препараты: Radix Polygonatum multiflorum 30-60 мг в день, разделенные на 3 приема после еды. Основными побочными эффектами являются подавление гонад, что приводит к снижению выработки спермы, мужскому бесплодию и женской аменорее. Он также может вызвать ухудшение аппетита, тошноту, рвоту, боли в животе и диарею. Может наблюдаться подавление костного мозга, анемия, лейкопения и тромбоцитопения, обратимое повышение уровня печеночных ферментов и снижение клиренса креатинина. Другие побочные реакции включают сыпь, гиперпигментацию, язвы во рту, размягчение ногтей, выпадение волос, сухость во рту, учащенное сердцебиение, чувство стеснения в груди, головную боль и бессонницу.
(6) Местная администрация
Инъекции в полость сустава кортикостероидов длительного действия подходят для пациентов с острым моно- или олигоартритом, но их не следует применять многократно, не более трех раз за год, и следует избегать инъекций при поражениях кожи. Чрезмерные пункции полости сустава могут привести к стероидному кристаллическому артриту в дополнение к осложнениям инфекции.
Препараты для местного лечения псориаза основаны на восстановительных средствах, кератолитических эксфолиантах и цитостатических агентах. Выбор зависит от типа поражения, состояния и т.д. В острой фазе заболевания, а также при поражениях, возникающих в складках, следует избегать раздражающих веществ. В стабильной фазе можно использовать более сильные препараты, такие как 5% мазь салициловой кислоты, мази на основе дегтя, 0,1% — 0,5% антралиновая мазь и т.д. Другие препараты, доступные при стабильных поражениях, — кальципотриол (производное витамина D3) и тазаротен (ретиноид). В случаях упорных поражений можно сочетать применение кортикостероидов с местными кортикостероидами, чтобы способствовать процессу заживления.
(7) Биологические агенты: Когда обычная лекарственная терапия неэффективна, следует как можно скорее применить биологические агенты, такие как Ixepro, чтобы уменьшить разрушение костей и инвалидность, одновременно контролируя псориатическую сыпь.
3. физиотерапия.
(1) Ультрафиолетовая терапия: в основном В-волновая УФ-терапия, которая может применяться самостоятельно или облучаться В-волновым УФ после приема фотосенсибилизирующих препаратов и местных дегтеподобных препаратов, а затем добавляется гидротерапия (тройная терапия).
(2) ПУВА-терапия: фотохимиотерапия, которая заключается в пероральном приеме фотосенсибилизирующего препарата (обычно 8-метоксипсорален, 8-MOP) с последующим длинноволновым ультрафиолетовым (UVA) излучением. Во время приема 8-MOP следует соблюдать осторожность, чтобы избежать воздействия солнечных лучей, вызывающих фоточувствительный дерматит. Считается, что длительное применение ПУВА может увеличить вероятность развития сквамозного рака кожи.
(3) Гидротерапия: включает в себя ванны из горячих источников, ванны с отрубями, травяные ванны и грязевые ванны с солью Мертвого моря, которые помогают увлажнить кожу, удалить чешуйки и снять сухость и зуд.
4. хирургическое лечение
Хирургическое лечение, такое как артропластика, рассматривается для пациентов, у которых развилась деформация суставов с функциональными нарушениями.
Течение псориатического артрита в целом хорошее, и лишь у меньшинства пациентов (<5%) наблюдается разрушение и деформация суставов. Семейный анамнез псориаза, начало заболевания в возрасте до 20 лет, позитивность HLA-DR3 или DR4, эрозивное или полиартикулярное заболевание, обширные поражения кожи свидетельствуют о плохом прогнозе.