1.Этиология Плевральная полость инфицируется туберкулезными палочками, в результате чего образуется гной, формирующий туберкулезный абсцесс грудной клетки. Она часто становится хронической из-за длительной диагностики и лечения. Большинство путей проникновения туберкулезной инфекции в плевральную полость — через туберкулезные очаги в легких. Некоторые туберкулезные очаги находятся на краю легких, близко к плевре, и подвержены туберкулезной эрозии; некоторые очаги разрываются и попадают в плевральную полость в большом количестве вместе с воздухом и туберкулезными бактериями, что приводит к спонтанному пневмотораксу и бронхоплевральной фистуле. Туберкулез позвоночника или грудной стенки может также инвазировать плевральную полость. Кроме того, бациллы туберкулеза могут проникать в плевру через лимфатическую или кровеносную систему, вызывая инфекцию; или послеоперационные осложнения искусственный пневмоторакс при туберкулезе, заражение грудной полости во время операции по поводу туберкулеза и т.д., что приводит к туберкулезному абсцессу грудной клетки. 2.Патология На начальной стадии туберкулезного абсцесса грудной клетки плевра становится сгущенной, отечной и экссудативной. Могут образовываться туберкулезные узелки. Плевральная жидкость представляет собой плазму, содержащую лейкоциты и фибрин. После длительного периода времени плазменная жидкость в плевральной полости постепенно превращается в гнойную жидкость и становится абсцессом. При разрыве или проколе очага поражения легкого другими бактериальными инфекциями образуется толстый и прочный слой фиброзной пластинки. Часто наблюдается кальцификация. Пустулоторакс может быть ограниченным или полным. Фиброзный слой рубцов механически сокращается, сужая межреберное пространство, опуская грудную стенку, триангулируя ребра, атрофируя и фиброзируя межреберные мышцы и проецируя позвоночник на противоположную сторону. Иногда гной вытекает из межреберного пространства и становится самофильтрующимся абсцессом, образуя холодный абсцесс в грудной стенке или прорываясь в синусовый тракт, который долго не заживает. 3.Клинические проявления и диагностика Симптомы туберкулезного абсцесса грудной клетки очень противоречивы. Обычно заболевание начинается медленно и может иметь такие симптомы, как низкая температура, ночная потливость, легкая боль в груди, сдавленность в груди, сухой кашель, слабость и истощение. Симптомы токсичности более выражены из-за сильного поглощения плевры на ранних стадиях. Наличие активных туберкулезных поражений в легких также может вызывать симптомы различной степени выраженности. Если плевральный выпот большой, может возникнуть одышка и диспноэ. Если имеется бронхоплевральный свищ, может возникнуть раздражающий кашель, причем кашель зависит от положения. Если пациент лежит на здоровом боку, кашель частый, с такой же гнойной мокротой, как и плевральная жидкость, иногда с кровохарканьем, часто с одышкой. При наличии вторичной инфекции симптомы те же, что и при остром абсцессе грудной клетки. Если туберкулез распространился через бронхоплевральный свищ, состояние более тяжелое. Туберкулезный пиоторакс начинается медленно, и у пациента появляются симптомы туберкулезного токсикоза, в основном с туберкулезными поражениями легких. При торакоцентезе может выделяться тонкий гной или гной, содержащий сыроподобный материал. Диагноз подтверждается обнаружением Mycobacterium tuberculosis в жидкости плевральной пункции, но у большинства пациентов это нелегко обнаружить. Частота позитивности плевральной жидкости очень низкая, и если в плевральной жидкости много лимфоцитов, а культура гноя отрицательная, в первую очередь следует рассматривать туберкулезный гнойник. Рентген может показать скопление гноя и состояние обоих легких, но не может определить природу абсцесса. Внутрилегочные поражения часто маскируются при наличии большого скопления жидкости. При наличии бронхоплевральной фистулы плоскость жидкости видна на рентгенограмме грудной клетки или рентгеноскопии. Это можно подтвердить, если пациент откашливает окрашенную мокроту после внутриплевральной инъекции метиленового синего или метилвиолета. Диагноз может быть дополнительно подтвержден, если ткань из стенки полости абсцесса может быть иссечена для патологического исследования. Однако из-за применения противотуберкулезных препаратов и местного восстановления тканей, плевральная биопсия некоторых случаев туберкулезного абсцесса грудной клетки может не обязательно показывать типичные специфические туберкулезные патологические изменения, а только патологические особенности «хронического воспаления» или фиброзную рубцовую ткань. В таких случаях нельзя исключать клинический диагноз туберкулезного пустулеза, и для постановки правильного диагноза необходимо провести комплексное обследование. 4. Лечение Адекватное противотуберкулезное лечение на ранней стадии. Это может предотвратить возникновение туберкулезного абсцесса грудной клетки. После возникновения абсцесса грудной клетки лечение в основном такое же, как и при хроническом абсцессе грудной клетки, но его также следует активно лечить противотуберкулезными препаратами. При раннем плазмоцитарном экссудате применяют покой и диетотерапию. Используется комбинация изониазида, рифампицина и этамбутола, причем большинство лекарств саморассасывающиеся. При наличии большого количества экссудативной плевральной жидкости можно провести торакоцентез для извлечения жидкости, но при этом следует соблюдать осторожность для предотвращения вторичной инфекции. При возникновении вторичных смешанных инфекций следует активно применять дренаж и добавлять антибиотики. Хирургическое лечение необходимо рассматривать для тех, кто не выздоравливает после длительного лечения вышеуказанными препаратами. Хирургическое лечение такое же, как и при хроническом абсцессе грудной клетки.