1, Методические недостатки спинальных длиннорычажных манипуляций С точки зрения механического анализа манипуляции, ортопедическая манипуляция представляет собой манипуляционное усилие от точки передачи силы на целевые суставы костных, связочных соединений как простейшее механическое — рычаг. Еще в Древней Греции мудрец медицины Гиппократ ввел в практику манипуляции на позвоночнике под названием «Восстановление суставов с помощью рычага». Поэтому с точки зрения классификации манипуляций, в зависимости от расстояния между точкой приложения силы и целевым суставом остеопатической манипуляции, ее можно разделить на две категории: манипуляции с длинным рычагом и манипуляции с коротким рычагом. Согласно этому стандарту классификации, такие манипуляции на позвоночнике, как ротационный триггер шейного отдела и косой триггер поясничного отдела, которые широко используются в клинической практике в Китае, относятся к манипуляциям с длинным рычагом, а компрессия и сброс позвонков — к манипуляциям с коротким рычагом. Благодаря большому расстоянию между местом приложения силы и целевым сегментом спинальной манипуляции механическая сила рычага может быть усилена, и манипуляция может быть завершена при меньших усилиях. Однако у маневра с длинным рычагом есть как преимущество, так и недостаток, поскольку для воздействия на целевой сегмент и завершения движения сброса сила должна передаваться через несколько звеньев. Например, при применении метода вращательного ключа для восстановления подвывиха шейных позвонков вращательный момент от черепа сначала заставляет атланто-затылочный сустав преодолевать сопротивление трения для вращения, вызывая напряжение атланто-затылочной связки; напряженная атланто-затылочная связка далее заставляет атлантоаксиальный сустав преодолевать сопротивление трения для вращения, что заставляет последовательно напрягаться капсулу и связку атлантоаксиального сустава; затем это приводит к вращению шейных 2 и 3 сегментов….. …Таким образом, торсионное усилие передается через костно-связочную цепь звено за звеном и достигает целевых действующих сегментов нижнего шейного отдела позвоночника. Поскольку при манипуляциях на длиннорычажном позвоночнике для достижения выравнивания сустава требуется несколько звеньев передачи напряжения, эти звенья передачи напряжения в большей или меньшей степени анатомически и патологически различны, что затрудняет регулировку и контроль звеньев передачи, и поэтому в клинике часто бывает трудно точно определить местонахождение целевого сегмента. Это особенно актуально, когда у пациента трудно снять мышечный спазм, а несоосность сегментов находится в состоянии защитной блокировки. Во-вторых, из-за вязкоупругих свойств коллагеновой ткани и неизбежной пассивной подвижности суставов происходит потеря энергии в процессе передачи напряжения в каждом звене, что создает неравномерное распределение манипуляционного напряжения в каждом звене. Вращательный момент от черепа должен постоянно расходоваться при каждом сегментарном движении, и в верхних шейных сегментах, где нет необходимости в супрафизиологических движениях, возникают высокие торсионные напряжения, в то время как в нижних шейных сегментах, где необходимо создавать супрафизиологические движения, требуется лишь небольшое торсионное напряжение, недостаточное для удовлетворения потребности в перезагрузке суставов. В результате в верхнем шейном отделе позвоночника возникает либо слишком малый крутящий момент для достижения цели восстановления, либо слишком большой крутящий момент, что приводит к случайным травмам. Кроме того, при манипуляциях на позвоночнике с длинным рычагом все сегменты позвоночника находятся в пассивном движении, и пассивное движение позвоночника не может быть избирательно сфокусировано или ограничено больными сегментами. Например, при ротации шейного отдела позвоночника для коррекции смещения среднего и нижнего шейных сегментов весь шейный отдел позвоночника должен быть повернут более чем на 60°, чтобы реализовать возможность коррекции. По данным кинематики шейного отдела позвоночника и клинических исследований, такая большая ротация шейного отдела может привести к деформации и компрессии позвоночной артерии с одной стороны верхнего шейного отдела позвоночника. Так называемый маневр с коротким рычагом подразумевает непосредственное приложение силы к больному сегменту, при этом в качестве костных рычагов обычно используются остистые отростки или поперечные отростки верхних и нижних позвонков, составляющих данный сегмент. По сравнению с техникой длинного рычага этот маневр более точен с точки зрения управляемости. Поскольку при маневре с коротким рычагом сила прикладывается непосредственно к остистым отросткам, поперечным отросткам или суставным отросткам больного сегмента, при условии, что оператор знаком с костными ориентирами человеческого тела, он легко может точно контролировать положение восстанавливаемого сегмента. Если сила прикладывается к диагональным поперечным отросткам С5 и С6, то техника тонкой настройки поперечного давления может вызвать только пассивную ротацию сегментов С5 и 6 и никогда не вызовет ротации других сегментов. Во-вторых, метод короткого рычага позволяет избежать многозвенной передачи напряжения, а сегмент с наибольшим напряжением является целевым, поэтому нелезионированные сегменты не испытывают дополнительной нагрузки и не травмируют невинные ткани. Кроме того, пассивное движение сегментов при манипуляции коротким рычагом концентрируется или ограничивается целевым сегментом и его окрестностями, поэтому общее пассивное движение позвоночника обычно контролируется в пределах 5-15°, что находится в пределах ежедневного физиологического диапазона движения пациента и позволяет избежать стрессового повреждения нервов и кровеносных сосудов внутри и снаружи позвоночника. Даже если манипуляция применяется у пациентов с шейным спондилезом позвоночника, идеальный эффект декомпрессии спинного мозга может быть достигнут на основе обеспечения безопасности манипуляции. 2, чем меньше сила, тем меньше амплитуда, тем безопаснее Остеопатические манипуляции должны быть легкими и избегать грубой силы — это общее понимание большинства китайских специалистов по остеопатии и массажу, таких как «Медицинский Цзун Цзиньцзянь, кости сердца закона так называемого»: «машина коснулась снаружи, ум рождается внутри», Фань Чуньчжоу, г-н Фань Чуньчжоу считает, что: «рука должна быть легкой и мягкой секс не беспокоить! «. Однако традиционная манипуляционная теория выдвигает это идеализированное требование к остеопатической манипуляции лишь в общем виде, не выдвигая далее конкретных идей и методологических исследований для реализации «замены силы ловкостью», что является недостатком остеопатической теории. Согласно анализу отечественной и зарубежной литературы, существует две причины несчастных случаев, связанных с манипуляциями на позвоночнике: первая — неправильный выбор показаний к манипуляции и проведение манипуляции на позвоночнике пациентам с определенными противопоказаниями к массажу, например при опухолях позвоночника, что приводит к травмам и относится к области клинических исследований по массажу; вторая — проблема самой манипуляции на позвоночнике, которая приводит к травмам из-за неправильной работы, манипулятивной силы и/или чрезмерной пассивной подвижности позвоночника, т.е. методологические проблемы манипуляции на позвоночнике. Методические проблемы спинальных манипуляций относятся к категории мануальных исследований Tui Na. На методологическом уровне спинальной манипуляции рассматривается процесс ее проведения. При пассивных движениях позвоночника возникают не только пространственные смещения и изменения внутренних напряжений в межпозвонковых дисках и задних суставах, составляющих активные сегменты, но и пространственные смещения и изменения внутренних напряжений в спинном мозге, нервных корешках и прилегающих кровеносных сосудах. Поэтому, независимо от используемых методов пассивного перемещения, чем больше амплитуда движения, тем больше вероятность того, что пространственное смещение костных структур и увеличение напряжения вызовут повреждение нервов, кровеносных сосудов и других тканей. Учитывая, что манипуляции на позвоночнике часто проводятся пациентам с различными патологическими изменениями, такими как дегенерация межпозвонковых дисков, сужение межпозвонковых пространств, остеофиты позвонков, остеопороз и т.д., безопасное пространство для движения позвоночника у таких пациентов значительно меньше, чем у здоровых людей, и даже при физиологическом движении позвоночника существует вероятность компрессии нервов и сосудов, например, спинальной постуральной невралгии, позиционного головокружения головы и шеи. Для снижения риска манипуляции необходимо уменьшить амплитуду пассивного движения позвоночника и силу манипуляции. Для одного и того же объекта, чем меньше амплитуда пассивного движения, вызванного манипуляцией, и чем меньше сила манипуляции, тем меньше пространственное смещение и увеличение внутреннего напряжения позвоночника и его вспомогательных структур, тем меньше вероятность нанесения медицинской травмы и тем безопаснее манипуляция. Конечно, описанные выше идеальные манипуляции с позвоночником не существуют на практике или могут быть лишь долгосрочной целью. Для того чтобы сегмент позвоночника оказался в восстановительном движении, необходимо преодолеть всевозможные сопротивления, сделать так, чтобы диапазон его движения превысил физиологические ограничения, что требует определенной силы силового воздействия на маневр. С клинической точки зрения, почему некоторые врачи могут выполнить вправление позвоночника с помощью относительно легкого усилия, в то время как большинство врачей могут использовать только грубую силу для выполнения вправления позвоночника? Профессор Шэнь Гоцюань считает, что причина кроется в умении снижать сопротивление во время манипуляции. По мнению Фэна, маневр — это своего рода вдохновение, которое необходимо учитывать в свете сложившейся ситуации. Однако если такое вдохновение не может подняться до рационального понимания, чтобы его могло использовать большинство клиницистов, нельзя говорить о том, что это райская жижа. Для того чтобы теоретически исследовать в остеопатической манипуляции закономерность такого рода «вдохновения», а главное, решить проблему «умный вместо силы» для достижения идеи и методологии, профессор Шэнь Гоцюань в новом сборнике «Методология рук туй-на» в движении суставов предложил теорию сопротивления манипуляции. Сопротивление при возвращении сустава в исходное положение в основном складывается из трех аспектов: упругого напряжения суставной капсулы и связок, сопротивления трения суставной поверхности и напряжения мышц. Сопротивление трения суставной поверхности определяется коэффициентом трения суставного хряща и давлением суставной поверхности, т.е. F= μN. Поскольку коэффициент трения одного и того же сустава одного и того же тела в определенный период времени является константой, сопротивление трения в основном определяется переменной величиной нагрузки на суставную поверхность N. Сопротивление трения в основном определяется переменной величиной нагрузки на суставную поверхность. Факторами, влияющими на величину нагрузки на суставную поверхность, являются положение тела, эластичное напряжение трансартикулярной коллоидной ткани и сокращение трансартикулярных мышц. Эластичное напряжение капсулы сустава и связок является пассивной силой, передающей манипуляционную силу от места приложения к сегменту-мишени в процессе манипуляционной репозиции, что приводит к скольжению суставных поверхностей друг относительно друга и восстановлению нормальных анатомических отношений, а также является необходимым звеном передачи напряжения в процессе манипуляционной репозиции. Это необходимое звено передачи напряжения в процессе манипуляции, причем тянущее напряжение будет передаваться на суставную поверхность после сегмента целевого воздействия, что приведет к раскрытию межпозвонкового пространства и суставного промежутка, снижению нагрузки на суставную поверхность и уменьшению сопротивления трения в суставе. Мышечное напряжение является одним из наиболее активных факторов изменения, мышечное напряжение увеличивает нагрузку на суставную поверхность и даже вызывает блокировку задней суставной поверхности позвоночника, тем самым вызывая затруднения при вправлении сустава и прямо противодействуя работе манипулятора, нарушая плавность выполнения манипуляции. Для уменьшения сопротивления манипуляции и вправления позвоночника можно использовать следующие способы: ① Уменьшить мышечное напряжение ② Соответствующим образом развести суставные поверхности ③ Соответствующим образом натянуть связки, капсулу сустава и другие коллагеновые ткани ④ Скорректировать направление движения и приложения силы ③ Разница между тонкой настройкой и восстановлением ③ Теория смещения и восстановления является доминирующей в области хиропрактики, а восстановление суставов и фасциальных мягких тканей путем манипуляции при анатомической аномалии положения является эффективным способом, доказанным многолетней клинической практикой. Это эффективный способ, подтвержденный многолетней клинической практикой. Поэтому, будь то ортопедический массаж в Китае или мануальная терапия и внутренняя ортопедия в зарубежных странах, все они считают коррекцию подвывиха подвижных сегментов позвоночника ключевым методом лечения заболеваний позвоночника. По мере того как теория спинальных манипуляций получила широкое распространение среди медицинских работников, занимающихся нехирургическим лечением заболеваний позвоночника в стране и за рубежом, постепенно выявились скрытые в ней иррациональные компоненты, которые стали причиной частых несчастных случаев в клинической практике. Профессор Шэнь Гоцюань с точки зрения безопасности манипуляций на позвоночнике провел глубокое рациональное осмысление теории «восстановления» и пришел к следующему пониманию. ① Аномалия анатомического положения или «подвывих» не является полностью патологическим явлением, природа большинства подвывихов позвонков представляет собой своего рода адаптивное явление к движению позвоночника и дегенеративным изменениям в нем, и лишь небольшое количество подвывихов становится патологическим из-за компрессии или вытяжения окружающих мягких тканей. Феномен подвывиха — это феномен адаптации к движению позвоночника и его дегенеративным изменениям. ② При «подвывихе», вызванном дегенерацией позвоночника, снижается сегментарная стабильность, даже если применить манипуляции, положение коррекции трудно сохранить, то есть «подвывих» анатомической коррекции трудно достичь в клинические сроки. (3) Клиническая практика подтверждает, что при условии правильного выполнения манипуляции, даже если анатомическое восстановление не будет достигнуто, наступит мгновенное и очевидное облегчение клинических симптомов и признаков пациента, и анатомическое восстановление сегмента не является необходимостью для лечения. Поскольку при анатомическом вправлении позвоночника необходимо производить пассивные движения, выходящие за пределы физиологического диапазона, это сопряжено с определенными побочными эффектами и рисками. Вместо теории «восстановления» используется теория «регулировки», т.е. отправной точкой и целью манипуляции является создание более спокойной внутренней среды для нервов и сосудистых тканей при наименьшей амплитуде пассивных движений сегментов. 4, формирование и развитие короткорычажной манипуляции тонкой настройки Согласно приведенному выше анализу, профессор Шэнь Гоцюань постепенно сформировал такое понимание манипуляций на позвоночнике: развитие короткорычажной манипуляции для восполнения недостатков длиннорычажной манипуляции, повышения избирательности клинической манипуляции; теория физиологии движения позвоночника и теория сопротивления пассивного движения суставов для руководства манипуляционной операцией, чтобы сделать «ловкость вместо силы»; реалистическая осуществимость; теория сопротивления пассивного движения суставов. Теория физиологии движения позвоночника и теория сопротивления пассивному движению суставов направляют манипуляцию так, чтобы «замена силы ловкостью» была реально осуществима; анатомическая коррекция заменяется сегментарной тонкой настройкой, чтобы амплитуда пассивного движения позвоночника или сегментов была сведена к минимуму; изменения клинических признаков до и после манипуляции используются как объективная основа для успешности манипуляции, а не то, издается ли хлопающий звук или исчезает клиновидный отросток как основа для суждения о манипуляции. Профессор Шэнь Гоцюань, обобщив мнения отечественных и зарубежных ученых о механизме манипуляции при лечении грыжи поясничного диска, признал, что ключевым моментом лечения является то, что манипуляция вызывает изменение взаимного положения выпячивающегося материала диска и сдавленного нервного корешка, тем самым уменьшая давление или напряжение на нервный корешок. Однако если амплитуда сегментарного движения и сила манипуляционного воздействия не контролируются, то в процессе выполнения манипуляции может произойти механическое повреждение сдавленного нервного корешка и прилегающих мягких тканей. Это и является причиной такой распространенной клинической проблемы, как «постманипуляционная реакция». Поэтому с 1995 года мы начали разрабатывать и применять для лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела короткорычажную микрокоррекционную манипуляцию. По сравнению с традиционной манипуляцией с длинным рычагом главным преимуществом манипуляции с коротким рычагом является управляемость манипуляцией и упрощение этапов манипуляции на позвоночнике, благодаря чему терапевтический эффект, который может быть достигнут полным комплексом косого разгибания поясничного отдела позвоночника, разгибания назад, надавливания и вибрации на поясницу, может быть достигнут одной манипуляцией с коротким рычагом с тонкой настройкой. На основании собственных клинических данных и анализа отзывов о продвижении и применении в стране манипуляция с микрорегулировкой коротким рычагом в основном используется для лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, преимуществами которой являются незначительная реакция после манипуляции, отсутствие боли у пациентов и значительно более короткий курс лечения. По сравнению с традиционной манипуляцией с длинным рычагом она обладает такими свойствами, как высокая безопасность, высокий терапевтический эффект и значительная социальная польза, а также имеет научную ценность и социальную пользу, способствующую ее применению. Воодушевленный успешным опытом инноваций в области теории и методики спинальных манипуляций, профессор Шэнь Гоцюань вместе со своими коллегами разработал серию короткорычажных тонких манипуляций шейного отдела позвоночника, грудного отдела позвоночника и крестцово-подвздошных суставов на основе теоретической базы результатов исследований биомеханики позвоночника, что позволило расширить содержание клиники массажа китайской медицины и открыть путь к научному и тонкому развитию спинальных манипуляций, а также позволило большому количеству пациентов пройти лечение спинальными манипуляциями в более короткие сроки и с меньшими затратами на лечение. Это также позволяет большому числу пациентов избавиться от своих заболеваний за более короткий период времени и с меньшими медицинскими затратами.