Диагноз рака молочной железы должен рассматриваться для исключения пациентов, посещающих клинику молочной железы, независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов или аномальных признаков. Врачу необходимо тщательно собрать анамнез, сделать маммограмму, выяснить, насколько пациентка осведомлена о состоянии своей груди, провести оценку риска развития рака молочной железы и провести дальнейшие исследования в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки. С постепенным внедрением скрининга молочной железы и маммографии все больше пациенток с раком молочной железы диагностируются на доклинической стадии, что означает, что для диагностики рака молочной железы потребуется все больше гистологических биопсий. Всесторонний и детальный клинический анализ роста и распространения рака молочной железы необходимо проводить на основании симптомов, признаков и визуализационных проявлений рака молочной железы, основываясь на биологии рака молочной железы и анатомии молочной железы.
1. Симптомы.
Три наиболее распространенных симптома у пациенток с заболеваниями молочной железы — это уплотнения в молочной железе, аномальные образования на УЗИ или маммографии и боль в груди. Боль в груди — одна из основных причин, вызывающих боль в груди у пациенток с заболеваниями молочной железы. У пациенток, находящихся в пременопаузе, спросите об изменениях боли в груди в период менструации. В большинстве случаев боль в груди связана с гормональным раздражением и набуханием молочной железы. Боль может отдавать в плечи, верхние конечности и, при наличии мышечного напряжения, вызывать чувство жжения. Более 50% женщин детородного возраста испытывают периодическую боль в молочной железе. Пациенты с болью в груди могут получить некоторые результаты, если им объяснить и предложить физиотерапию. В тяжелых случаях симптомы можно лечить симптоматически. В некоторых случаях боль в груди проявляется как давящая боль, которая может присутствовать как при доброкачественных фиброкистозных поражениях, так и при злокачественных опухолях, которые часто сочетаются с более определенным уплотнением молочной железы.
Первым симптомом большинства первичных форм рака молочной железы является пальпируемое уплотнение в груди, которое часто впервые обнаруживает сама пациентка. Большинство раковых опухолей молочной железы представляют собой единую, твердую массу без давления. Фиброкистозные образования, иногда характеризующиеся большими и маленькими, иногда четко очерченными, а иногда нечеткими массами. Наблюдение за 1-2 менструальными циклами также может помочь в дифференциальной диагностике образований молочной железы у молодых женщин, которые не поддаются описанию.
Рак молочной железы также может проявляться утолщением кожи, депигментацией, подмышечными уплотнениями и выделениями из сосков. Выделения из сосков могут быть плагиообразными, водянистыми, молочными, желтыми, зелеными или кровянистыми. Кровянистые выделения часто свидетельствуют о внутрипротоковой папилломе, иногда кровянистые выделения сочетаются с папиллярной аденокарциномой.
Выделения из сосков часто свидетельствуют о доброкачественности в следующих случаях.
1. прозрачное, или плазменное, переполнение с участием 2 или более крупных молочных протоков; неспонтанное переполнение, требующее сдавливания соска, чтобы вызвать переполнение, и некровянистое переполнение. В нормальных условиях молочные протоки также выделяют небольшое количество жидкости. Если молочные протоки над собирательными протоками закупориваются из-за фиброза или сгущения жидкости, могут возникнуть такие клинические признаки, как расширение молочных протоков и образование кисты.
Диффузная эритема кожи чаще встречается в лактирующих молочных железах и лучше всего лечится системной антимикробной терапией + местной физиотерапией у кормящих пациенток. Не кормящие грудью молочные железы с диффузной эритемой кожи, аномально высоким уровнем лейкоцитов и лихорадкой чаще всего имеют абсцесс молочной железы, и их можно лечить с помощью системной антимикробной терапии, разреза и дренажа или комбинации обоих методов. Если у пациентов с диффузной кожной эритемой нет признаков инфекции, может потребоваться маммограмма или биопсия, чтобы исключить воспалительный рак молочной железы.
В связи с широким распространением скрининга молочной железы все большее число пациентов с отсутствием клинических симптомов и аномальными изображениями наблюдаются амбулаторно. Рекомендуется классифицировать обследования визуализации и проводить дальнейшие исследования или последующие мероприятия в соответствии с различными классификационными категориями.
2. физические признаки.
Клиницисты должны информировать пациенток о том, как проводить самообследование груди и с какими проблемами следует обратиться в больницу, если они появятся при самообследовании груди. Однако большое рандомизированное клиническое исследование, включавшее 266 064 женщины, показало, что между 10 и 11 годами наблюдения 135 смертей от рака молочной железы в группе самообследования груди и 131 в контрольной группе не снизили смертность от рака молочной железы; самообследование груди существенно повысило частоту выявления доброкачественных образований молочной железы. Самообследование молочных желез не является заменой планового скрининга рака молочной железы, и это необходимо разъяснять пациенткам в амбулаторной клинике.
Цель обследования молочных желез — выявить и оценить аномалии молочных желез. Обследование молочных желез проводится путем визуального осмотра и пальпации. Положительные признаки включают пальпируемые образования в молочных железах (или шишки), уплотнение желез (или ощущение узелков), выделения из сосков (при отсутствии образований в молочных железах) и аномалии кожи.
При визуальном осмотре обращают внимание на внешний вид груди, наличие аномалий кожи и сосков, а также проводят двустороннее сравнение. Как локализованное повышение, так и локализованное понижение (знак ямочки) свидетельствуют о наличии патологии, особенно последнее, которое часто указывает на поверхностную злокачественную опухоль. Аномалии кожи включают появление апельсиновой корки, покраснение и отек, а также разрывы. Диффузная эритема молочной железы обычно считается воспалительным заболеванием молочной железы, но воспалительный рак молочной железы также часто сопровождается эритемой кожи. Отек молочной железы, появление апельсиновой корки и разрывы характерны для местнораспространенного прогрессирующего заболевания молочной железы. Необходимо тщательное наблюдение за соском. Втягивание соска, десквамация и экземоподобные изменения должны исключать болезнь Пэджета соска.
Во время пальпации молочной железы последовательно проводится тщательный осмотр двусторонних субмаммарных ромбовидных мышц. Пациент обычно располагается в положении лежа или стоя, или может быть помещен в положение лежа. Грудь не следует захватывать или ущемлять, ее можно приподнять для обследования нагрубающей груди.
Наиболее распространенным аномальным признаком, связанным с раком молочной железы при пальпации груди, является образование в молочной железе. Записывается расположение образования молочной железы, обычно в соответствии с верхней внутренней, верхней наружной, нижней наружной, нижней внутренней и центральной (ареолярной) областями. Если образование расположено в краевой области груди, например, в подмышечной впадине, на латеральной границе большой грудной мышцы, в подключичной или парастернальной области, его следует описать. Опишите количество, форму, границы, размер, подвижность и текстуру масс. Уплотнение молочной железы (узловатое образование) отличается от припухлости молочной железы, которая может быть большой или маленькой и иметь нечеткую границу. Хорошо подвижное образование часто свидетельствует о доброкачественной опухоли, хотя бывают и исключения. Необходимо тщательно следить за взаимоотношениями между образованием и кожей, большой грудной фасцией и связкой Купера. Из-за наличия инфильтрата рак молочной железы не имеет неповрежденной оболочки и часто перемещается вместе с окружающей тканью молочной железы при надавливании на образование. Раковые опухоли молочной железы больших размеров часто более неподвижны, и их нетрудно выявить клинически.
При пальпации сосок осматривается на наличие выделений из соска. Регистрируется количество протоков (единичные, множественные, односторонние, двусторонние) и характер выделений (бесцветные и прозрачные, плазменные, молокоподобные, коричневые, кровянистые), выделения требуют цитологического исследования.
Необходимо тщательно обследовать лимфатические узлы в подмышечной, подключичной и других областях, дренирующих молочную железу. Увеличенные лимфатические узлы могут указывать на метастазы и могут быть ориентиром для выбора лечения и вариантов хирургического вмешательства при раке молочной железы.
Пациентки, обращающиеся с симптомами, связанными с раком молочной железы, или с опухолями молочной железы, обнаруженными на собственной маммограмме или при клиническом обследовании молочных желез, нуждаются в дифференциации и диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей с помощью анамнеза, физического обследования, визуализации и гистологического исследования.
Информативная история болезни может дать подсказки. Время обнаружения образования в молочной железе, скорость роста, изменения опухоли во время менструального цикла, наличие воспалительных проявлений на коже на поверхности образования, наличие увеличенных региональных лимфатических узлов, зуд и экземоподобные изменения в сосках, цвет и форма выделений из сосков могут указывать на диагноз злокачественной опухоли. Отметить наличие факторов риска развития рака молочной железы при расспросе пациенток об их прошлом, семейном анамнезе и менструальной фертильности, таких как история лучевой терапии на грудь, семейный анамнез рака молочной железы, наличие индивидуальной генетической предрасположенности (ген brca), факторы риска, определенные моделью оценки риска рака молочной железы Гейла (возраст, возраст менархе, возраст первых родов или отсутствие родов, количество предыдущих биопсий по поводу доброкачественных опухолей молочной железы, предыдущие исследования молочной железы). подтвержденная биопсией атипическая гиперплазия и/или лобулярная карцинома in situ, этническая принадлежность) и др.
С постепенным внедрением скрининга рака молочной железы по всей стране и повышением осведомленности женщин о самообследовании груди, опухоли могут быть диагностированы, когда они имеют небольшой диаметр, в этот момент дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных опухолей в основном основывается на результатах визуализации и гистологического исследования.
1. Набухание груди.
Пациенткам с клинически выявленными образованиями молочной железы или уплотнениями молочной железы диагноз ставится в различном порядке обследования в зависимости от возраста пациентки. Рекомендуемые NCCN возрастные группы: группа до 30 лет, группа 30 лет и группа старше 30 лет.
(1) Возрастная группа 30 лет и старше.
У пациенток в возрасте 30 лет и старше с образованиями в молочной железе значительно повышен риск развития рака молочной железы. Одного клинического наблюдения недостаточно, поэтому рекомендуется сначала провести двустороннюю маммографию. Поражения лечатся отдельно в соответствии с их классификацией BI-RADS.
При поражениях 1, 2 и 3 категории BI-RADS проводится УЗИ молочных желез. При поражениях категорий 4 и 5 тщательно анализируется корреляция между клиническим осмотром и визуализацией. Если нет корреляции между клиническим осмотром образования и маммографией поражения, приступайте к обследованию согласно BI-RADS категории 1, 2 и 3 поражения. Если клинический осмотр соответствует результатам маммографии, гистологический диагноз ставится путем грубоигольной аспирации или тонкоигольной локализации образования для иссечения.
При поражениях 1, 2 и 3 категории BI-RADS, если УЗИ вызывает подозрение на злокачественность, или если доброкачественность или злокачественность не может быть определена, рекомендуется грубоигольная аспирация или тонкоигольная локализация образования для получения гистологического диагноза. Если гистологическое исследование является доброкачественным, а результаты ультразвукового исследования совместимы, рекомендуется клиническое обследование каждые 6-12 месяцев и последующее наблюдение в течение 1-2 лет (протокол наблюдения 1), возможно, в сочетании с ультразвуковым исследованием. Если масса постепенно увеличивается в течение периода наблюдения, рекомендуется хирургическое иссечение; если масса существенно не меняется, рекомендуется плановое обследование на рак молочной железы. После хирургического иссечения требуется тщательное наблюдение, если гистологическое исследование не позволяет определить доброкачественное или злокачественное образование, атипичную гиперплазию, доброкачественное поражение, но с микроскопической неоднородностью, или LCIS. Пациенткам с атипичной гиперплазией и LCIS рекомендуется медикаментозное лечение для снижения риска развития рака молочной железы. Если гистологическое исследование определяет злокачественность, следуйте нормам лечения рака молочной железы.
При обнаружении единичного доброкачественного образования на УЗИ может быть проведено хирургическое иссечение, крупноигольная аспирация или клиническое наблюдение. Рекомендуется наблюдение только за пациентами с доброкачественными образованиями до 2 см в диаметре в соответствии с протоколом наблюдения 1, который может сочетаться с ультразвуковым исследованием или маммографией для оценки стабильности опухоли. Те, у кого доброкачественные образования были определены путем хирургического иссечения, наблюдаются в соответствии с обычным протоколом скрининга рака молочной железы. Пациенткам с атипичной гиперплазией и LCIS рекомендуется медикаментозное лечение для снижения риска развития рака молочной железы. Если гистологическое исследование определяет, что поражение является злокачественным, следуйте нормам лечения рака молочной железы. Если гистологическое исследование с помощью крупноигольной аспирации доброкачественное, следует проводить наблюдение в соответствии с протоколом наблюдения 1, которое можно сочетать с УЗИ или маммографией для оценки стабильности опухоли. В течение периода наблюдения образование постепенно увеличивается в размерах и снова подвергается гистологическому исследованию. Если поражение трудно охарактеризовать, если имеется атипичная гиперплазия или если доброкачественное поражение сочетается с клеточной анизотропией, рекомендуется иссечение образования.
Простые кисты, бессимптомные на УЗИ, могут наблюдаться в течение 2-4 месяцев, когда у пациента появляются симптомы, требующие клинического лечения. Если УЗИ позволяет предположить наличие сложной кисты, рекомендуется пункция, за которой следует короткое клиническое наблюдение (протокол наблюдения 1) + маммография (± маммография). Гистологическое исследование потребуется, если образование увеличится в размерах во время наблюдения. Если припухлость исчезает после пункции и истечения жидкости, необходимо клиническое наблюдение в течение 2-4 месяцев; если припухлость не пальпируется при маммографии, следуйте обычному протоколу скрининга рака молочной железы. Если имеется кровоточащая жидкость, если киста не исчезает после пункции, или если УЗИ предполагает наличие кистозного твердого образования (комплекскиста), рекомендуется биопсия тканей под контролем визуализации или хирургическое иссечение. Если гистология указывает на доброкачественное поражение без явной клеточной анизотропии, проведите наблюдение в соответствии с протоколом наблюдения 1, который может быть совмещен с ультразвуковым исследованием. Если в период наблюдения образование прогрессивно увеличивается в размерах, необходимо повторное гистологическое исследование; если образование стабильно, проводится скрининг на рак молочной железы по обычному протоколу. Если гистология предполагает доброкачественное поражение, но имеется клеточная анизотропия, трудно охарактеризованная, атипичная гиперплазия или LCIS, рекомендуется эксцизионная биопсия. Если гистологическое исследование после эксцизионной биопсии покажет доброкачественную опухоль, скрининг рака молочной железы будет проводиться в соответствии с обычным протоколом; если оно покажет атипическую гиперплазию или LCIS, в дополнение к обычному скринингу будет проводиться медикаментозное лечение для снижения риска развития рака молочной железы; злокачественные опухоли будут лечиться в соответствии с протоколами лечения рака молочной железы.
Если на УЗИ не обнаружено никаких аномалий молочной железы, можно провести гистологическое исследование, а также клиническое наблюдение: один раз в 3-6 месяцев и 1-2 года непрерывно (гистологическое исследование рекомендуется, если уплотнения постепенно увеличиваются в размерах в течение периода наблюдения; если уплотнения стабильны, следуйте обычным методам скрининга рака молочной железы.
(2) Возрастная группа до 30 лет.
УЗИ молочных желез предпочтительно для пациенток моложе 30 лет с набуханием молочных желез. Дифференциальный диагноз после УЗИ проводится по методике для группы 30 и старше 30 лет. В частности, маммография должна рассматриваться только в некоторых исключительных случаях. У пациенток моложе 30 лет вероятность злокачественных образований ниже, и лучше всего наблюдать за образованием в молочной железе, которое клинически свидетельствует о доброкачественности, в течение 1-2 менструальных циклов. если образование исчезает после 1-2 менструальных циклов, наблюдайтесь обычным образом; если образование сохраняется, повторите ультразвуковое исследование. Пункционная биопсия до ультразвукового исследования не рекомендуется.
2. переполнение сосков без набухания молочных желез.
Двусторонние выделения из сосков с молокоподобной жидкостью необходимо исключить при беременности и эндокринных заболеваниях. Некоторые лекарства также могут вызывать двустороннее переполнение сосков, к ним относятся: психотропные препараты, антигипертензивные средства, опиоиды, оральные контрацептивы, эстрогены и т.д. У пациенток моложе 40 лет с двусторонним переполнением протоков достаточно клинического наблюдения, а также рекомендаций не сдавливать молочные железы и немедленно обратиться за консультацией в случае изменения характера переполнения. У пациенток старше 40 лет проводится маммография, а затем в соответствии с классификацией BI-RADS для Менеджмент.
Постоянные спонтанные односторонние выделения из сосков-монодуктальной области требуют клинического внимания. Независимо от формы переливания (прозрачное, плазменное, кровянистое и т.д.), необходимо провести гаиактест и цитологию. Маммография рекомендуется всем пациентам и проводится в соответствии с классификацией BI-RADS. Также возможно проведение ультразвукового исследования. При поражениях BI-RADS 1, 2 и 3 проводится маммография, и процедура выбирается на основании полученных результатов. При поражениях категории 4 и 5 по классификации BI-RADS проводятся стандартные процедуры лечения рака молочной железы. Если диагноз доброкачественный, или если невозможно определить доброкачественный или злокачественный, проводится протоковая маммограмма, и выбор иссечения основывается на результатах. Если диагноз злокачественный, то соблюдается протокол лечения рака молочной железы. Если результат маммограммы отрицательный, следует рассмотреть возможность проведения диагностической операции.
3. Асимметричное утолщение.
Различают локальное уплотнение молочной железы, узелковые ощущения, асимметрию и образования в молочной железе, и во время маммографии трудно определить степень поражения. Если пациентка моложе 30 лет и у нее нет факторов риска развития рака молочной железы, сначала проводится ультразвуковое исследование. Маммография также может быть проведена при наличии клинической необходимости исключить злокачественную опухоль. Диагностическая маммография в это время требуется редко из-за сложности демонстрации плотности молочной железы и низкого риска развития рака молочной железы.
У пациенток в возрасте 30 лет и старше в первую очередь проводится маммография, которая также может сочетаться с УЗИ молочных желез. Уплотнение, узловатость и асимметрия молочной железы оцениваются на основании результатов маммографии.
Если по результатам маммографии и УЗИ не выявлено никаких отклонений, клиническая оценка повторяется через 3-6 месяцев. Рекомендуется ежегодное обследование, если изменения в очаге поражения незначительны. Гистологическое исследование рекомендуется, если поражение прогрессирует, или если оно кажется злокачественным, а маммограмма предполагает поражение 4-5 категории по BI-RADS.
4. Изменения кожи.
Аномальные изменения кожи груди являются признаком риска и требуют клинического обследования. В первую очередь проводится маммография, которая может сочетаться с ультразвуковым исследованием. В зависимости от результатов маммограммы принимается решение о следующем шаге в лечении. Даже если при маммографии не обнаружено никаких отклонений от нормы, все равно необходимо провести дополнительные исследования.
Пункционная биопсия или биопсия соска требуется при поражениях категории 1, 2 и 3 по классификации BI-RADS без значительных отклонений на УЗИ или если они только предполагают наличие простых кист. Решение о назначении антибиотиков принимается на основании клинической картины, но дальнейшая диагностика поражения не должна быть остановлена на время приема антибиотиков. Если биопсия свидетельствует о доброкачественном поражении, необходимо повторно собрать анамнез и сделать маммограмму, затем провести гистологическое исследование и, при необходимости, проконсультироваться со специалистом по молочным железам и сделать МРТ молочных желез, а при поражении BI-RADS 4 или 5 или при ультразвуковом исследовании, свидетельствующем о поражении, отличном от простой кисты, потребуется гистологическое исследование. В этом случае гистологию получают путем грубоигольной аспирации или хирургической биопсии. Кисты с утолщенными стенками и кистозные твердые образования требуют эксцизионной биопсии. Если гистологическое исследование кожи позволяет предположить злокачественную опухоль, лечение должно проводиться в соответствии с протоколом лечения рака молочной железы.
5. Резюме.
Клиническая оценка поражений молочной железы является важной частью выбора оптимального варианта лечения. Если физикальное обследование молочной железы, результаты визуализации и патологии не согласуются друг с другом, клиницисту необходимо повторно обследовать пациентку на предмет возможных проблем и помочь пациентке с дальнейшим ведением.