Генитальный герпес — это заболевание, передающееся половым путем и вызываемое вирусом простого герпеса, инфицирующим слизистые оболочки кожи половых органов вульвы и ануса. Вирусы простого герпеса, вызывающие генитальный герпес, — это HSV-1 и HSV-2. В большинстве случаев генитальный герпес вызывается HSV-2. HSV попадает в организм и может оставаться латентным в течение всей жизни, а латентный вирус при определенных условиях может снова стать активным и рецидивировать, поэтому генитальный герпес часто является хроническим и рецидивирующим процессом.
I. Диагноз
1. эпидемиологический анамнез: история небезопасного секса, множественные половые партнеры или инфекция полового партнера.
2. Клинические проявления.
(1) Первичный генитальный герпес: речь идет о первом появлении клинических проявлений генитального герпеса. Первый эпизод может быть как первичным генитальным герпесом, так и непервичной инфекцией.
(2) Рецидивирующий генитальный герпес: первый рецидив чаще всего возникает через 1-4 месяца после первичной инфекции. Частота рецидивов значительно варьируется у разных людей, в среднем 3-4 раза в год, а некоторые повторяются до 10 раз. Чаще всего за несколько часов — 5 дней до появления сыпи возникают продромальные симптомы, проявляющиеся местным зудом, жжением, покалыванием, неопределенной болью, онемением и отеком промежности. Поражения немногочисленны и состоят из скоплений мелких волдырей, которые быстро лопаются, образуя везикулы или поверхностные язвы, которые асимметричны в распределении и умеренно болезненны, зудят и жгут на месте поражения. Продолжительность заболевания часто составляет 6-10 дней, а поражения обычно заживают в течение 4-5 дней. Системные симптомы встречаются редко, и часто не наблюдается увеличения паховых лимфатических узлов.
(3) Субклиническая инфекция: инфекция HSV без клинических признаков и симптомов. Однако бессимптомная детоксикация существует и может быть инфекционной.
(4) Атипичный или нераспознанный генитальный герпес: атипичными поражениями могут быть неспецифическая эритема, трещины, склероции (или фурункулы), фолликулит, ссадины на коже и эритема, сочащаяся из крайней плоти.
(5) Особые типы генитального герпеса.
3. Лабораторные исследования.
(i) Метод культивирования: положительная культура клеток для HSV.
(ii) Обнаружение антигена: иммуноферментный анализ или тест иммунофлюоресценции на положительный антиген HSV.
③ Тестирование на нуклеиновую кислоту: ПЦР и т.д. на наличие положительной нуклеиновой кислоты HSV. Тестирование нуклеиновых кислот должно проводиться в лаборатории, аккредитованной соответствующим органом.
(iv) Анализ на антитела: положительный анализ сыворотки на антитела к HSV-2 специфического типа. Кроме того, типоспецифические серологические диагностические тесты могут выявлять сывороточные антитела к различным типам HSV и могут быть использованы в качестве вспомогательного средства для диагностики фазы отсутствия поражения у пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом, а также для определения статуса HSV-инфекции у половых партнеров пациента и в качестве вспомогательного средства для диагностики атипичного генитального герпеса. Обнаружение в сыворотке крови антител IgM различных типов указывает на первую инфекцию HSV данного типа, и только при наличии недавней инфекции. В отличие от них, антитела IgG сохраняются в течение более длительного периода времени, и их позитивность в большей степени указывает на инфекцию HSV, особенно в качестве вспомогательного средства диагностики у пациентов без видимых поражений. Однако чувствительность и специфичность различных реагентов значительно различаются, поэтому результаты этого теста в настоящее время не могут служить основанием для подтверждения диагноза.
4. диагностическая классификация: клинически диагностированные случаи: соответствуют клинической картине, с эпидемиологическим анамнезом или без него. Подтвержденные случаи: соответствие требованиям клинического диагноза и любого 1 из лабораторных тестов.
II. Лечение
(i) Общие принципы: бессимптомная или субклиническая генитальная HSV-инфекция обычно не требует медикаментозного лечения. Лечение симптоматических лиц включает как системное, так и местное ведение. Системное лечение состоит из противовирусной терапии и лечения сопутствующих инфекций, а местное лечение заключается в очистке раны и профилактике вторичных инфекций. Поскольку генитальный герпес очень склонен к рецидивам, он часто вызывает психологический стресс, напряжение, депрессию или тревогу, что, в свою очередь, может повлиять на естественное течение болезни. Поэтому на ранних стадиях заболевания следует сочетать медицинское консультирование, психосоциальное консультирование и медикаментозное лечение, чтобы уменьшить количество рецидивов. Все пациенты, инфицированные генитальным герпесом, должны пройти тестирование на сифилис и ВИЧ.
(ii) Варианты лечения.
1. Системная противовирусная терапия.
(1) Рекомендуемая схема лечения первичного генитального герпеса: пероральный ацикловир 200 мг 5 раз в день в течение 7-10 дней; или ацикловир 400 мг 3 раза в день в течение 7-10 дней; или валацикловир 500 мг дважды в день в течение 7-10 дней; или фамцикловир 250 мг 3 раза в день в течение 7-10 дней.
(2) Герпетический проктит, стоматит или фарингит: увеличить дозу или продлить курс лечения до 10-14 дней в зависимости от ситуации.
(3) Диссеминированная HSV-инфекция: Ацикловир 5-10 мг/кг внутривенно каждые 8 часов в течение 5-7 дней или до исчезновения клинических проявлений. У пациентов с нарушением функции почек дозировка ацикловира должна быть скорректирована в зависимости от степени поражения почек.
(4) Интермиттирующая терапия при рецидивирующем генитальном герпесе: используется при рецидивирующем состоянии для уменьшения тяжести состояния, сокращения продолжительности рецидивов и снижения выделения вирусов. Интермиттирующую терапию лучше всего использовать при наличии у пациента продромальных симптомов или в течение 24 часов после начала симптомов. Рекомендуемая схема: ацикловир 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней; или ацикловир 400 мг 3 раза в день в течение 5 дней; или валацикловир 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней; или фамцикловир 250 мг 3 раза в день в течение 5 дней.
(5) Частые рецидивы генитального герпеса (более 6 рецидивов в год): возможно применение длительной супрессивной терапии. Рекомендуемая схема: пероральный ацикловир 400 мг дважды в день; или валацикловир 500 мг один раз в день; или фамцикловир 250 мг дважды в день. Требуется длительное непрерывное дозирование, а продолжительность лечения обычно составляет 4-12 месяцев.
(6) Генитальный герпес при беременности: у беременных женщин безопасность таких препаратов, как ацикловир, не известна, и если они должны использоваться, необходимо взвесить преимущества и недостатки и получить информированное согласие пациента. В настоящее время считается, что ацикловир можно давать внутрь беременным женщинам с первым эпизодом генитального герпеса; тем, у кого возникли осложнения, ацикловир следует вводить внутривенно. У беременных пациенток с часто рецидивирующими или недавно перенесенными инфекциями генитального герпеса частота кесарева сечения может быть снижена путем непрерывного лечения ацикловиром в течение последних 4 недель беременности, чтобы уменьшить появление активного повреждения. От лечения ацикловиром можно отказаться беременным женщинам с предыдущей историей рецидивирующего генитального герпеса, у которых нет признаков рецидива в последний полный срок. У беременных женщин с активным поражением или продромальными симптомами кесарево сечение может быть проведено до разрыва мембран при условии отсутствия противопоказаний, однако кесарево сечение не полностью предотвращает герпес у новорожденного. Беременные пациентки без активных поражений могут рожать вагинально, но их новорожденные после родов находятся под тщательным наблюдением на предмет лихорадки, вялости, силы сосания при грудном вскармливании, судорог или развития поражений кожи для оперативного лечения. Вероятность передачи первичного генитального герпеса от матери ребенку в конце беременности в 10 раз выше, чем при рецидивирующем генитальном герпесе, поэтому профилактика первичной генитальной герпетической инфекции в конце беременности должна проводиться у серологически отрицательных беременных женщин, то есть тех, кто никогда не был инфицирован вирусом герпеса. Профилактические меры включают воздержание от половых контактов на поздних сроках беременности, избегание орального секса или использование презервативов во время полового акта.
2. местное лечение: поражения можно локально очистить физиологическим раствором хлорида натрия или 3% раствором борной кислоты, а пораженный участок следует держать чистым и сухим. Местно можно использовать 3% крем ацикловира или 1% крем пенцикловира, но эффективность только местного лечения намного ниже, чем эффективность системных препаратов.
3. Наблюдение и прогноз: Для пациентов с начальной стадией генитального герпеса клиническое выздоровление наступает, когда исчезают системные симптомы, поражения стихают, а местная боль, нарушения чувствительности и увеличение лимфатических узлов исчезают после лечения. Однако заболевание склонно к рецидивам, особенно в течение 1 года после первичного заражения, что встречается чаще. Генитальная инфекция HSV-2 имеет больше шансов на рецидив, чем инфекция HSV-1. Существует тенденция к уменьшению количества рецидивов по мере прогрессирования заболевания. У пациентов с клиническими эпизодами наблюдается субклиническая или бессимптомная детоксикация, и большинство случаев половой и вертикальной передачи генитального герпеса происходит во время субклинической или бессимптомной детоксикации. Рецидив генитального герпеса связан с рядом провоцирующих факторов; распространенными провоцирующими факторами являются употребление алкоголя, острая пища, усталость, простуда, тревога, стресс, половые контакты и менструация. Регулярный образ жизни, соответствующие физические упражнения, хороший психологический статус и избегание провоцирующих факторов являются важными мерами по снижению и предотвращению рецидивов. Целью последующих визитов является дальнейшее медицинское просвещение и консультирование пациента. Также может быть рассмотрен вопрос о предоставлении пациенту лекарств для следующего лечения во время последующего визита, чтобы пациент мог принять лекарство в течение 24 часов после появления продромального симптома или приступа.
(iii) Профилактика.
1. санитарное просвещение.
(1) Акцентировать внимание на информировании своих половых партнеров о своем состоянии, добиться их понимания и сотрудничества, а также избегать половых контактов во время повторяющихся продромальных симптомов или поражений, или, что еще лучше, использовать барьерную контрацепцию, чтобы снизить риск передачи HSV половым партнерам.
(2) Пропагандировать барьерную контрацепцию, например, презервативы, которые могут снизить риск передачи генитального герпеса, однако передача HSV половым путем может произойти во время полового акта при наличии поражений, даже при использовании презерватива.
(3) Изменение сексуального поведения, избегание внебрачных половых связей и исключение многочисленных половых партнеров являются основными мерами профилактики генитального герпеса.