Этиология, клиническое обследование и нехирургическое лечение
Теория патогенеза и правильного лечения бурситов очень широко обсуждается в ортопедической литературе. Обилие информации, касающейся хирургического лечения бурсита, основано на том, что часто называют процедурами и принципами лечения. Эти процедуры и принципы призваны обеспечить единый подход к лечению симптоматических бурситов, однако разнообразие подходов к лечению бурситов превратило их в простую формальность. В данной статье представлен обзор современных взглядов на лечение, рассматривается патогенез, обследование и лечение бурситов. Обзор разделен на две части, поскольку он объемный. Часть 1 охватывает историю вопроса, этиологию, патогенез, репрезентативные клинические исследования и нехирургическое лечение. Часть 2 посвящена хирургическому лечению и возможным осложнениям.
Читателю следует помнить, что бурсит — это сложная деформация, и наше представление о ней может быть неполным. Хирургическое лечение бурсит может быть сложным. Мнение о том, что хирургическое лечение бурситов развивается, является ложным аргументом, и сегодня мы можем с уверенностью сказать только то, что хирургический подход остается вариабельным. Существует соглашение по установленному процессу лечения, но данная статья предполагает, что хирургическое капитальное лечение бурсита должно быть индивидуальным для конкретного пациента.
Исторический обзор и этиология
Бунион, слово, происходящее от латинского Bunion, что означает «большая голова», — это термин, который не дает четкого определения болезни. Насколько нам известно, первым человеком, опубликовавшим информацию о Hallux valgus, был Карл Хутер в 1870 году. бурсит (Hallux valgus) — это прогрессирующее заболевание, которое развивается из-за плохо сидящей обуви. Эта точка зрения находит поддержку, но доказательств того, что плохо сидящая обувь является причинным фактором возникновения бурсита, недостаточно. И наоборот, наблюдение, что у многих людей не развивается бурсит, несмотря на ношение плохо сидящей обуви в течение многих лет, говорит о том, что определение факторов, предрасполагающих к развитию бурсита, неадекватно. В других исследованиях сообщалось о возникновении бурсита у лиц, не носящих обувь, что позволяет предположить, что предрасполагающим фактором является врожденный фактор. Подростковые и мужские стопы не сдавливаются остроносой обувью, но при этом возникает бурсит, что говорит о наличии врожденных факторов. Связь бурсита с женским полом также была предложена в качестве общего предрасполагающего фактора для бурсита. Точная причина возникновения бурсит до сих пор не ясна и может зависеть от множества факторов. Однако существует тенденция к ухудшению состояния бурсит со временем, что, по-видимому, связано с повторяющимися нагрузками на 1-й плюснефаланговый сустав.
Патогенез
Анатомические факторы
У людей без бурсита выравнивание бурсита и плюснефаланговых суставов: 1) симметричное выравнивание проксимальной суставной поверхности 1-й фаланги с суставной поверхностью головки 1-й плюсневой кости при наличии повторяющейся нагрузки на сустав во время походки; 2) нормальное физиологическое положение дистальной суставной поверхности 1-й плюснефаланговой кости по отношению к оси ножки 1-й плюсневой кости; 3) стабильные, сбалансированные мягкие ткани вокруг 1-й плюснефаланговой кости; и 4) стабильный 1-й плюснеклиновидный сустав. На головке 1-го плюсневого сустава нет мышц и сухожилий, поэтому изменения в этих физиологических факторах могут привести к развитию бурсита.
Повторяющиеся усилия, толкающие бурсит в вальгусное положение, особенно при ношении тяжестей и ходьбе, в конечном итоге приводят к вальгусу 1-го плюснефалангового сустава. Совокупность сил реакции на грунт и сила мышечной активности вызывают ослабление медиальной капсулы сустава и контрактуру латеральной капсулы сустава и сухожилия бурсы с последующим медиальным смещением головки 1-й плюсневой кости (что приводит к бурситу).
Сила реакции на грунт может играть определенную роль в постепенном формировании бурсита. При каждом шаге на переднюю часть стопы действуют силы реакции на грунт, превышающие вес тела. Когда эти силы передаются через метатарзальную слабость бурсита, 1-я плюсневая кость пальца ноги совершает физиологическую подвижность. Если силы передаются на медиальный метатарзальный аспект бурсита, эти структуры ограничивают медиальный аспект 1-го плюснефалангового сустава и впоследствии становятся слабыми. В этой модели любой фактор, воздействующий на медиальный аспект бурсита и вызывающий асимметрию переноса веса, может спровоцировать бурсит. Узкая обувь и вялость 1-го плюснефалангового сустава могут привести к подобным ситуациям.
Мышечные силы, которые изменяются через 1-й плюснефаланговый сустав, также играют роль в развитии деформации бурсит. Если тянущие силы медиально активных структур, особенно сухожилия бурсита, направлены в метатарзальную плоскость, то силы против ретракторов бурсита теряются. Постепенно extensor hallucis longus (EHL) и flexor hallucis longus (FHL) станут группой сил, действующих на латеральный аспект сустава. Мембрана сухожилия плюсневой кости (механизм пряди) также смещена латерально, как и сухожилие короткого сгибателя большого пальца. Эти силы сжатия приводят к тому, что гребень под головкой 1-й плюсневой кости не может поддерживать правильную траекторию движения семенной кости. Сила, действующая на мышцу в пястно-фаланговом суставе, становится силой, деформирующей бурсит.
В формировании бурсита также участвует ряд других факторов, включая 1) плоскостопие, 2) вялость 1-го плюснеклиновидного сустава, 3) форму головки 1-й плюсневой кости по отношению к проксимальной фаланге и 4) поражение медиальной капсулы сустава.
Плоскостопие и бурсит
Плоскостопие может вызывать бурсит из-за абдукции переднего отдела стопы, что приводит к увеличению нефизиологической нагрузки на медиальную сторону плюсневой кости при подъеме пятки. Взаимосвязь между плоскостопием и бурситом является спорной. Некоторые авторы предполагают, что у людей с плоскостопием вероятность развития бурсита выше, чем у людей с нормальным сводом стопы. Но исследования других людей не подтверждают эту точку зрения. Эта серия противоречий имеет критерии доказательности от III до V уровня, т.е. доказательств I уровня недостаточно, чтобы решить, правильно или неправильно в вопросе плоскостопия или бурсита.
Дряблость 1-го плюснеклиновидного сустава
Подвижность 1-го плюсне-клиновидного сустава (TMT) можно увидеть в сагиттальной или поперечной плоскости. С другой стороны, распространенность гипермобильности медиального столба у пациентов с бурситом остается весьма спорной. Теоретически, расшатанность может вызвать бурсит двумя способами. Во-первых, дорсальный подвывих 1-й плюсневой кости за пределы физиологического диапазона может вызвать плоскостопие, увеличивая абдукцию переднего отдела стопы и вызывая нефизиологическую нагрузку на медиальную сторону бурсита при подъеме пятки. Во-вторых, более чем физиологический диапазон медиального подвывиха 1-й плюсневой кости увеличивает угол между 1-й и 2-й плюсневыми костями и способствует появлению инверсии плюсневых костей. Хирурги стопы и голеностопа по-прежнему придерживаются мнения, популяризированного Мортоном, что причиной бурсита и связанной с ним боли является вялость клиновидного сустава 1-й плюсневой кости или плохая стабильность медиального столба стопы, а сам Лапидус поддерживает эту точку зрения и предлагает хирургическое лечение путем сращения клиновидного сустава 1-й плюсневой кости. Однако, несмотря на убедительность этой теории, доказательств, подтверждающих существование такой взаимосвязи, не существует, и, более того, другие исследователи обнаружили, что вялость клиновидного сустава 1-й плюсневой кости не имеет прямой связи с бурситом. Существует недостаточно доказательств (уровни III-V) и нет положительных или отрицательных исследований для определения связи между вялостью 1-го метатарзо-клиновидного сустава и бурситом (уровень I).
Характеристика головки 1-й плюсневой кости
Морфология
Квадратный или плоский 1-й плюснефаланговый сустав противостоит силе вальгуса и ограничивает развитие бурсита; напротив, округлый или концентрический плюснефаланговый сустав подвержен бурситу, когда вальгусные нагрузки продолжают действовать на бурсит. Насколько нам известно, форма головки плюсневой кости способствует развитию бурсита, и нет никаких доказательств, подтверждающих корреляцию между формой головки плюсневой кости и бурситом.
Угол суставной поверхности дистальной плюсневой кости (DMAA)
Может быть ситуация, когда 1-я плюсневая кость и проксимальная фаланга бунионного сустава выровнены и симметричны, что указывает на врожденную предрасположенность к буниону у пациентов. richardson et al. зафиксировали, что DMAA у пациентов с бунионом варьировался от 6,3 до 18 градусов; увеличение этого угла ассоциировалось с повышенной склонностью к буниону. coughlin добавил, что DMAA был больше при бунионе у подростков в возрасте до 10 лет. ДМАА больше у подростков младше 10 лет и больше, чем у подростков старше 10 лет. Хотя Ричардсон предположил, что ДМАА можно точно измерить на рентгеновском снимке, другие исследователи обнаружили межсерверную вариабельность результатов измерений.
Целостность медиальной капсулы сустава
Недавно Uchiyama и др. продемонстрировали на кадаверной модели, что стопы с бурситом имеют другую структуру коллагеновой фиброзной ткани по сравнению с нормальными стопами. Этот результат может быть связан с повторяющимися аномальными нагрузками в этой части суставной капсулы, так как у пациентов с ревматоидным артритом может быть повышенная вероятность развития бурсит.
Клиническая картина
История болезни
Не у всех пациентов с бурситом наблюдаются симптомы. Помимо очевидной косметической деформации, пациенты будут испытывать боль, вызванную ношением обуви, особенно при ношении остроносых туфель. Распространенные жалобы включают боль в области медиального выступа и боль при движении в 1-м плюснефаланговом суставе. Также может возникать боль во 2-м плюснефаланговом суставе, который может располагаться под головкой 2-й плюсневой кости, а иногда бурсит ущемляет 2-й палец на ноге. Чтобы установить, что боль связана с бурситом, врач должен знать об ограничении обуви и ограничении движения, вызванном деформацией.
Физический осмотр
Тяжесть деформации бурсита и степень плоскостопия исследуются под весом. Наблюдается посадка обуви, при этом врач должен отметить контуры стопы пациента в сравнении с контурами обуви. В положении пациента сидя проверьте наличие медиальной боли, подвижность 1-го плюснефалангового сустава и вялость 1-го плюснеклиновидного сустава. Ограничение движений в 1-м плюснефаланговом суставе, которое может сопровождаться звуком трения, должно предупредить пациента о возможной дегенерации 1-го плюснефалангового сустава.
Не существует четкого определения нормальной подвижности 1-го плюснеклиновидного сустава, и хотя существует ряд способов исследования подвижности 1-го плюснеклиновидного сустава, гипермобильность 1-го плюсневого ряда является спорной находкой и трудно диагностируемой. Для измерения подвижности 1-го плюсневого ряда можно использовать измеритель Клауэ, но он не особенно полезен в амбулаторных условиях. Клинический осмотр, который вряд ли будет адекватным для ТМО, может исследовать только подвижность медиального метатарзального ряда. Врач проверит наличие синовита 2-го плюснефалангового сустава, чрезмерной нагрузки на плюсневые кости или деформации 2-го пальца стопы, которые также часто связаны с бурситом.
Изображение
Для правильного обследования бурсита требуется рентгенография переднего и бокового отделов стопы с отягощением. На этих пленках измеряются углы, и эти угловые соотношения определяют степень деформации костей и суставов при бурсите. Следует также обратить внимание на другие состояния, такие как нестабильность, артроз или плохое выравнивание суставов в других частях стопы, или признаки сосудистых, неврологических или системных заболеваний. Косое положение стопы может помочь в их исследовании, но оно не используется для измерения таких параметров, как ангуляция, и поэтому не является рутинным. Взвешенное изображение семенной кости может быть полезно для предоперационного планирования. Семенная кость может казаться смещенной латерально в ортостатическом положении с отягощением, тогда как в норме семенная кость стопы лежит в пределах соответствующей суставной поверхности.
Визуализационные измерения у пациентов с бурситом
Параметры деформации бурсита в ортостатическом положении могут помочь составить основное суждение о деформации. Угол наклона (HVA), определяемый как угол между осью ножки 1-й плюсневой кости и осью проксимальной фаланги, используется для обозначения степени деформации 1-го плюснефалангового сустава. Некоторые авторы считают, что максимальный нормальный угол наклона бурсита составляет 15 градусов. Межплюсневый промежуток (IMA) — это угол, образованный осями ствола 1-й и 2-й плюсневых костей. Этот угол представляет собой степень инверсии плюсневых костей. Верхняя граница нормы составляет 9 градусов. Угол межфалангового сустава, угол, образованный между дистальным концом бурсита и осью проксимальной фаланги, который представляет собой степень межфалангового вальгуса (HVI) бурсита. Верхняя граница нормы составляет 10 градусов. Угол дистальной суставной поверхности (DMAA) оценивает угловое соотношение между суставной поверхностью головки плюсневой кости и стволом 1-й плюсневой кости. Верхняя граница нормы составляет 10 градусов. В литературе отмечается, что надежность многократных предоперационных измерений наблюдателей по сравнению с межнаблюдательными измерениями углов HVA и IMA очень хорошая (менее 5 градусов, в пределах 95% доверительного интервала), тогда как угол DMAA определить сложнее и он менее надежен.
Предположение о наличии так называемых расслабленных рентгеновских измерений
Гиперплазия ствола 2-й плюсневой кости, медиальная ориентация клиновидного сустава 1-й плюсневой кости и наклон клиновидного сустава 1-й плюсневой кости — все это считается косвенным признаком гипермобильности 1-го плюсневого ряда. Гиперплазия бугорков 2-й плюсневой кости, особенно медиального кортекса, является признаком дряблости ряда 1-й плюсневой кости. Нет исследований, подтверждающих, что изменения визуализации 2-й плюсневой кости связаны с гиперактивностью, однако в одном исследовании была обнаружена незначительная корреляция между дорсальной подвижностью суставов IMA и TMT у пациентов с бурситом. Медиальная ориентация 1-го плюснеклиновидного сустава также считалась признаком гиперактивности, однако Brage et al. продемонстрировали, что изменение направления проекции лучей относительно земли во время съемки может привести к изменению измерения степени наклона 1-го плюснеклиновидного сустава. На основании этих данных Brage et al. пришли к выводу, что наклон 1-го плюснеклиновидного сустава не является надежным показателем для принятия решения о применении синтеза 1-го плюснеклиновидного сустава при бурсите. В другом недавнем отчете говорится, что у пациентов с умеренным и тяжелым бурситом может наблюдаться значительное дорсальное смещение и дорсифлексия 1-го плюснеклиновидного сустава. Однако наличие дефектного участка на подошвенной стороне метатарзокунеформного сустава связано с углом проекции и не может считаться признаком гипермобильности. На сегодняшний день нет исследований, которые бы говорили о том, что аномалии визуализации указывают на наличие клинических проявлений вялости ТМО.
Физические результаты, связанные с визуализацией
Тордарсон и др. обследовали 285 женщин, средний возраст которых составлял 49 лет, которым предстояла операция по удалению бурсита. Использовалась сводная анкета данных по стопе AAOS. Для группировки пациентов использовались данные предоперационной визуализации (HVA и IMA). Сравнение по возрастным группам проводилось с помощью шкалы SF-36 и сравнивалось с нормальными людьми. Общие показатели стопы и голеностопа, а также показатели удобства обуви сравнивались с показателями нормальной популяции. Дооперационная тяжесть коррелировала с основными показателями. Показатели боли в теле у пациентов с бурситом были значительно выше, чем в нормальной популяции, а показатели стопы и голеностопного сустава, а также показатели удобства обуви были значительно ниже, чем в норме. Это исследование также показало, что оценка боли в теле по шкале SF-36 является чувствительным показателем боли, испытываемой пациентами, перенесшими операцию по удалению бурсита. Однако тяжесть предоперационной деформации не коррелировала с оценками.
Тяжесть
Визуализация показателей HVA и IMA позволяет определить степень деформации бурсита. Эти результаты часто используются хирургами для выбора другой хирургической процедуры. В литературе бурсит определяется как легкий, умеренный и тяжелый. HVA в градации относительно последовательна (легкая, менее 30 градусов; умеренная, от 30 до 40 градусов; тяжелая, более 40 градусов), в то время как в градации IMA есть вариации (легкая, менее 10 или 15 градусов; умеренная, от 10 до 15 градусов; тяжелая, более 15 или 20 градусов). Мы считаем, что градация этих показателей довольно произвольна и что в последнее время нет доказательств в пользу использования абсолютных показателей визуализации для определения степени тяжести бурсита.
Нехирургическое лечение
Нехирургическое лечение бурсита может обеспечить симптоматическое облегчение и избежать осложнений, которые могут возникнуть при хирургическом лечении. Для того чтобы нехирургическое лечение бурсита было адаптировано к пациенту, важно определить, каковы специфические жалобы пациента. Боль обычно не является основным симптомом, скорее эстетические проблемы или трудности с ношением обуви часто являются основными жалобами. Из-за времени, необходимого для восстановления после операции по удалению бурсита, и возможности осложнений, хирургическое лечение не всегда является необходимым.
Боль можно облегчить, сменив обувь или изменив способ передвижения. Ношение пары обуви с широким передним краем может быть эффективным для уменьшения боли. Более толстая подкладка на медиальном костном выступе или изменение ширины внутренней части обуви также могут быть эффективными. Однако нехирургическое лечение не может изменить деформацию бурсита, и только успешная операция может улучшить функциональные проблемы. В рандомизированном контролируемом исследовании приняли участие 209 пациентов с симптоматическим бурситом, проходивших лечение в четырех различных финских муниципальных больницах. При минимальном наблюдении в течение 12 месяцев было установлено, что брекеты обеспечивают краткосрочное симптоматическое облегчение, а хирургическое лечение бурсита приводит к лучшему функциональному улучшению стопы после операции и более высокой удовлетворенности пациентов, чем при использовании брекетов. Лучшая функциональность и более высокая удовлетворенность пациентов после хирургической коррекции позволяет предположить, что естественное течение симптоматических бурсит не является естественным процессом ремиссии (уровень доказательности I). Хотя это проспективное рандомизированное исследование демонстрирует преимущества хирургического лечения по сравнению с нехирургическим, этого единичного исследования недостаточно, чтобы подтвердить утверждение, что корректирующее хирургическое лечение определенно рекомендуется по сравнению с нехирургическими методами лечения (уровень достоверности I).
Анализ и интерпретация результатов последующего наблюдения
В центре внимания большинства результатов ортопедической хирургии бурниона преобладают оценки операторов, а не пациентов. Тордарсон и др. отметили, что мнения пациентов о результатах лечения обычно были удовлетворительными, удовлетворительными и неудовлетворительными. Оценка AOFAS направлена на стандартизацию данных о результатах, но она остается шкалой, управляемой врачом. Его валидность для подсчета задней стопы была поставлена под сомнение, и были выявлены недостатки подсчета передней стопы. Этот недостаток характерен не только для AOFAS. Недавний метаанализ результатов хирургического лечения стопы и голеностопного сустава, проведенный Баттоном и Пинни, пришел к выводу, что ни одна из 49 систем оценки состояния стопы и голеностопного сустава пациента не является надежной, валидной и чувствительной к истинной ситуации. Система оценки результатов, над созданием которой так усердно работали члены AOFAS, является клинической системой оценки, в которой отсутствует адекватная оценка качества жизни. SooHoo et al. продемонстрировали, что чувствительность системы оценки стопы и голеностопа была выше, чем у SF-36. Однако для послеоперационной хирургии стопы и голеностопа она была близка к результатам AOFAS и шкалы оценки функции стопы по уровню чувствительности для оценки двух подшкал физической боли и оценки местного состояния организма. Это указывает на актуальность создания валидированной шкалы результатов, включающей оценку состояния пациента после операции по удалению бурсита.
Первое исследование, посвященное изучению опыта пациентов после операции по удалению бурсита, было проведено Тордарсоном и др. с использованием анкеты AAOS для сбора данных по наблюдению за состоянием нижней конечности и анкеты для сбора данных по наблюдению за состоянием стопы и голеностопного сустава. 311 пациентов после операции по удалению бурсита, проведенной членами AOFAS, были оценены по валидированной шкале SF-36 для нижней конечности и показали хорошие улучшения в удовлетворенности, боли и функции. В дальнейшем для более точного определения результатов хирургического лечения бурсита следует проспективно и предоперационно проводить оценку бурсита-метатарзофалангового-межфалангового сустава по шкале AOFAS. Сбор данных после операции может привести к неправильной оценке предоперационного периода и переоценке результатов лечения.
Недавно Тордарсон и др. обследовали 285 женщин среднего возраста 49 лет, которым предстояла операция по удалению бурсита. На этот раз они снова использовали валидированный опросник AAOS для сбора данных о специфических для стопы результатах. HVA и IMA на предоперационных изображениях были сгруппированы по угловому размеру. Возрастные группы были составлены на основе данных SF-36 и сравнивались с SF-36 нормальной популяции. Общие показатели стопы и голеностопа, а также показатели удобства обуви также сравнивались с нормальной популяцией. Степень предоперационной деформации была стандартизирована. Показатели физической боли у пациентов с бурситом были хуже, чем в обычной популяции, а общие показатели стопы и голеностопа и показатели удобства обуви были значительно ниже, чем в обычной популяции. Это исследование показало, что при обследовании пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении бурсит, показатели боли в теле по шкале SF-36 были чувствительны к боли, испытываемой пациентом до операции. Дооперационные рентгеновские измерения для оценки тяжести деформации не коррелировали ни с одной из балльных систем.
Далее Тордарсон и др. представили результаты оценки результатов этих пациентов и оценку бурсита по шкале AOFAS для проведения исследования, в котором сравнивались результаты трех различных операций по лечению бурсита, а именно: модифицированной операции McBride, дистальной остеотомии Chevron и операции Lapidus. Показатели нижних конечностей по шкале AAOS были значительно выше по общим показателям стопы и голеностопа, комфорту обуви, физической форме, боли, удовлетворенности пациента и симптомам. Степень дооперационной деформации, степень послеоперационной деформации и объем исправленной деформации не коррелировали ни с одной из оценок, а хирургическая техника не влияла на послеоперационные результаты.
Анализ и интерпретация рентгеновских измерений бурсита
Надежность межнаблюдательных измерений по сравнению с измерениями нескольких наблюдателей достоверна для HVA и IMA (<5 градусов, 95% доверительный интервал), но визуальные измерения дистального метатарзофалангового суставного угла (DMAA) менее надежны и становятся диагностически трудными. В исследовании на трупе, проведенном Vittetoe et al, собственные измерения угла DMAA наблюдателем имели небольшую погрешность, в то время как при межнаблюдательном измерении надежность составляла Тордарсон и др. сообщили, что после операции по удалению бурсита остеотомия изменила маркерные точки анатомии, где были проведены измерения до операции, и визуализация не соответствовала функциональному представлению пациента. Реш и др. также сообщили, что клинический осмотр должен быть основой для всех заключений по бурситу, а не рентгеновские измерения. При интерпретации данных литературы читатель должен знать, что более высокая надежность предоперационного измерения HVA и IMA часто ставится под сомнение и поэтому не используется для интерпретации результатов послеоперационной визуализации.
Некоторые авторы также обнаружили, что различные методы проведения линий и измерения углов при визуализации также способствуют различиям в результатах, особенно когда рентгеновские измерения проводятся после остеотомии 1-й плюсневой кости.Schneider et al. сравнили 5 методов измерения и пришли к выводу, что метод, задокументированный Miller (от центра головки 1-й плюсневой кости до центра основания 1-й плюсневой кости), имел наиболее значительное снижение межнаблюдательной вариации и ошибка наблюдателя.