Название и определение аденомиоза
Аденомиоз — это доброкачественное состояние, при котором железы эндометрия и мезенхима вторгаются в миометрий, и ранее было известно как «внутренний эндометриоз». В последние годы было установлено, что он имеет много отличий от экстернального эндометриоза и был классифицирован как отдельное заболевание матки. Чжан Вэйян, отделение акушерства и гинекологии, Вторая больница Цзилиньского университета
В 1860 году Рокитанский первым отметил наличие эндометриальных желез в миометрии как «кистозные саркомоподобные железы»; в 1896 году фон Реклингхаузен определил их как «аденомы и кистозные аденомы матки и фаллопиевых труб»; В 1925 году Франк впервые использовал термин «аденомиоз»; в 1972 году Bird et al. описали доброкачественную инфильтрацию эндометрия в миометрий, приводящую к диффузному росту матки, который микроскопически выглядит как гипертрофическая гиперплазия миометрия, окруженная эктопическими, не злокачественными эндометриоидными железами и мезенхимой; в 2000 году Uduwela et al. пришли к выводу, что аденомиоз диагностируется, когда железистая инвазия превышает 2,5 л границы эндометрий-миометрий или когда микроинвазивная аденомиома превышает >2,0 л суббазальной пластинки. Это мнение является общепризнанным.
Аденомиоз и эндометриоз
Аденомиоз отличается от эндометриоза тем, что эктопический эндометрий может появиться вне миометрия или вторгнуться в плазматическую мембрану и субплазматический слой задней стенки матки из полости таза, не прикрепляясь к поверхностному эндометрию и без гиперплазии или увеличения миометрия. Аденомиоз и эндометриоз не являются двумя формами одного и того же заболевания и различаются по этиологии, патогенезу, патологическим изменениям и лечению. Существует некоторое сходство в клинической картине аденомиоза и эндометриоза, и они не являются полностью изолированными, примерно в 15% случаев аденомиоз ассоциируется с эндометриозом.
Аденомиоз и злокачественные опухоли
Злокачественная трансформация аденомиоза встречается очень редко, о ней сообщается в каждом конкретном случае; в основном это эндометриоидная аденокарцинома, о саркоме матки или карциносаркоме не сообщалось; все случаи злокачественной трансформации имеют отличный прогноз после операции.
Гистопатологическими критериями диагноза злокачественного аденомиоза являются: (i) отсутствие злокачественных образований в ортотопическом эндометрии и области малого таза; (ii) рак должен быть виден в железистом эпителии из области аденомиоза, а не инвазирован или метастазирован из других мест; и (iii) вокруг ракового образования должен быть виден интерстициальный эндометрий, подтверждающий наличие аденомиоза.
Аденокарцинома эндометрия с вовлечением аденомиоза: поражение окружено мезенхимальными клетками эндометрия, отделенными от окружающего миометрия; рядом с раковой железой видны доброкачественные эндометриальные железы, что указывает на частичное вовлечение аденомиоза; вовлеченное поражение имеет круглую и гладкую форму в пределах миометрия; вокруг вовлеченного поражения нет профиброплазии или интерстициальной дряблости и воспалительной реакции. Механизм развития аденокарциномы эндометрия с вовлечением аденомиоза: (1) раковая железа является прямым распространением ортотопической аденокарциномы эндометрия в очаг аденомиоза; (2) «региональный эффект», большинство авторов считают, что ортотопический эндометрий и очаговый эндометрий аденомиоза находятся под влиянием общих онкогенных факторов, что приводит к развитию рака в обоих местах. Клиникопатологические особенности аденокарциномы эндометрия с вовлечением аденомиоза: (i) пациентки часто имеют в анамнезе прием эстрогенов (ii) опухоли в основном низкого уровня (iii) прогноз отличный.
(b) Аденомиоз представляется злокачественным поражением «регионального действия», даже если он возникает в глубоких слоях миометрия, не влияя на прогноз рака эндометрия, в отличие от инвазии миометрия раком эндометрия.
Важно различать злокачественные изменения аденомиоза или аденокарциному эндометрия с вовлечением аденомиоза и истинную инвазию миометрия раком эндометрия; для определения наличия рака в эндометрии необходимо тщательное и внимательное обследование ортотопического эндометрия, а диагноз злокачественных изменений аденомиоза может быть поставлен только после исключения аденокарциномы эндометрия с вовлечением аденомиоза.
Клинические проявления аденомиоза
1. дисменорея: наиболее распространенный симптом; частота встречаемости 50%-70%; основная причина обращения за консультацией; типичная картина — вторичная дисменорея, постепенно усугубляющаяся; степень дисменореи положительно коррелирует с глубиной инвазии эндометрия в миометрий и плотностью эндометриальной мезенхимы и желез в миометрии.
2, чрезмерные менструации: длительные менструации и усиленный менструальный поток; частота встречаемости 40-70%; поражение миометрия влияет на сокращение волокон матки, препятствуя закрытию открытых кровеносных синусов во время менструации; утолщение стенки матки увеличивает размер полости матки; чрезмерная гиперплазия эндометрия из-за влияния эстрогена и прогестерона.
3, бесплодие: в сочетании с эндометриозом: неспецифическое воспаление влияет на функции сбора и транспортировки яйцеклеток в маточных трубах; сильные спайки могут вызвать локальную механическую обструкцию; большое количество вырабатываемых цитокинов влияет на активность сперматозоидов, развитие фолликулов и деление яйцеклеток. Поражение располагается в роге матки и может вызвать непроходимость в интерстициальной части маточной трубы; сочетается с фибромиомой матки.
4, снижение либидо, сексуальное безразличие, болезненный половой акт: боль, вызванная локальным поражением, стимулируемым половым актом; болезненный половой акт заставляет пациента отказываться от полового акта психологически и физиологически, демонстрируя снижение либидо и сексуальное безразличие.
5, Увеличение матки: обычно не превышает размеров третьего триместра; диффузный тип матки с однородным сферическим увеличением; размер и структура матки изменяются в зависимости от менструального цикла, при этом матка увеличивается во время или около менструации и постепенно уменьшается позже; матка увеличивается больше размеров третьего триместра, с поверхностными неровностями, часто в сочетании с фибромиомой матки.
Диагностика аденомиоза — история болезни
(1) распространенность среди женщин в возрасте 40-49 лет; (2) наличие в анамнезе предыдущих беременностей и родов, операций на матке; (3) дисменорея; (4) нарушения менструального цикла; (5) другие симптомы: болезненный половой акт, тазовые боли, бесплодие, анемия и т.д.; (6) отсутствие клинических симптомов.
Диагностика аденомиоза — вспомогательные исследования
①Ультразвуковая диагностика
Матка увеличена, полной формы, с обычной оболочкой, диффузным или ограниченным утолщением мышечной стенки, неравномерной эхогенностью и плохой демаркацией окружающих нормальных тканей, часть эхогенности звездчатая и фенестрированная, могут быть рассеянные небольшие темные участки. Имеется преимущественно утолщенная задняя стенка со смещенной кпереди носовой эндотелиальной линией.
Цветная мультиспектральная визуализация (CDFI): в стенке матки обильный звездчатый кровоток с плохо очерченными границами, окружающий кровоток скудный и неравномерный; миометрий богат кровотоком, с лучистым или ветвящимся кровотоком. Импульсная мультиспектральная (PD): низкоскоростной артериальный поток с высоким сопротивлением или венозный низкоскоростной поток.
② Магнитно-резонансная томография (МРТ):
МРТ-сигнал нормальной матки имеет следующие характеристики на T2W1: отчетливый высокий сигнал в эндометрии, слегка высокий сигнал в миометрии и низкий сигнал в комбинированной зоне между ними.
МРТ аденомиоза характеризуется увеличенной маткой с более четким контуром; край эндометрия со стороны аденомиомы часто неровный и зазубренный; изменения в зоне связывания являются диагностически специфичными. Утолщение зоны объединения является одним из основных отличий МРТ-признаков аденомиоза от фиброидов. Зона связывания — это поверхностный субэндометриальный слой, который на МРТ-сигнале выглядит как узкая полоса с низким сигналом вокруг эндометрия. Диагностические критерии противоречивы и варьируются от 5 до 12 мм. Диагностический критерий > 12 мм имеет чувствительность 93% и специфичность 91%.
МРТ признаки аденомиоза: ткань эндометрия в миометрии имеет высокий сигнал на T1W1 и T2W1 при наличии периодических кровотечений; аденомиома без оболочки; кистозный аденомиоз: кистозное поражение высокого сигнала на T2W1 с участком низкой интенсивности сигнала в стенке кисты.
(iii) CA125
CA125 — поверхностный антиген, происходящий из эпителия corpora cavernosa, высокомолекулярный белок, который содержится в основном в эндометрии, эпителии шейки матки, маточных трубах и брюшине; Krasnieki et al. обнаружили, что эктопический эндометрий при аденомиозе имеет сильную CA125-секретирующую функцию; сывороточный CA125 >35KU/L является критерием позитивности; анализ сывороточного CA125 полезен в диагностике аденомиоза. Тест на СА125 в сыворотке крови полезен для диагностики аденомиоза.
Дифференциальная диагностика аденомиоза
Фибромиома матки; беременность; рак эндометрия; саркома матки; гипертрофия матки; дисфункциональные маточные кровотечения; внематочный эндометриоз; тазовый стаз.
Лечение аденомиоза
Лечение аденомиоза разнообразно; гистерэктомия не является единственным эффективным методом лечения аденомиоза; при выборе метода лечения следует учитывать возраст пациентки, требования к фертильности, тяжесть, расположение и степень поражения, а также пожелания пациентки и условия и техническое оснащение больницы; сочетание методов лечения.
Лечение аденомиоза — общие принципы
1, Экспектантная терапия может быть выбрана для молодых пациенток с требованиями к фертильности, дисменореей и незначительным увеличением матки.
2. для пациенток со значительным увеличением матки и тяжелыми клиническими симптомами, которые влияют на нормальную жизнь и работу, возможны различные варианты в зависимости от ситуации. ①Молодые пациентки с требованиями к фертильности или без них: только медикаментозное лечение, консервативная хирургия с медикаментами; при отсутствии требований к фертильности возможно хирургическое удаление матки. ② Для тех, кто постарше, главной опорой является операция. (iii) Близкая менопауза может лечиться с помощью упреждающей терапии или хирургического вмешательства.
Консервативное лечение аденомиоза
целью консервативного лечения является сохранение репродуктивной функции пациента; консервативное лечение не позволяет достичь радикального излечения заболевания
консервативное лечение показано молодым, фертильным и близким к менопаузе пациенткам, или пациенткам среднего возраста, настроенным на сохранение матки
консервативное лечение включает ожидающую терапию, фармакологическое лечение, консервативную хирургию в сочетании с фармакологическим лечением
Консервативное лечение аденомиоза — ожидающая терапия
Показания: 1 Пациентки с бессимптомным течением заболевания; 2 Пациентки с легкими симптомами или преимущественно дисменореей, с незначительными изменениями менструального цикла и увеличением матки; 3 Пациентки, близкие к менопаузе.
Методы: 1 Асимптоматические пациентки Регулярные осмотры v3-6 месяцев ж, симптоматическое лечение; 2 Требования к фертильности Вспомогательные репродуктивные технологии для ранней беременности.
Фармакологическое лечение аденомиоза
Показания к фармакологическому лечению: 1 Пациентки молодого возраста с требованиями к фертильности; 2 Пациентки в перименопаузе; 3 Пациентки с сильным желанием сохранить матку.
Виды фармакологического лечения: 1 агонисты гонадотропин-рилизинг гормона 2 мифепристон; 3 андрогенные производные; 4 оральные контрацептивы с индометацином
Фармакологическое лечение аденомиоза — ГнРГ-а
Агонист гонадотропин-рилизинг гормона vGnRH-aw считается наиболее эффективным препаратом для пациенток с аденомиозом с бесплодием. Вызывая с помощью препарата низкое эстрогенное состояние в организме, возникает временная аменорея, которая действует как временное депо препарата для терапевтических целей.
Механизм действия препарата: 1 GnRH-a — синтетическое 10-пептидное соединение, агонист гонадотропин-рилизинг гормона длительного действия, который действует аналогично природному ГнРГ, но имеет сильное сродство к рецепторам ГнРГ, хорошую устойчивость к разрушению пептидазами, длительный период полураспада и потенцию примерно в 100 раз выше, чем у ГнРГ; 2 GnRH-. a может стимулировать секрецию ЛГ и ФСГ клетками гипофиза и при длительном применении оказывает понижающий эффект на гипофиз. Длительное применение GnRH-a постоянно понижает уровень рецептора GnRH, подавляя секрецию гонадотропинов гипофиза, тем самым подавляя функцию яичников и снижая уровень эстрогена, что в конечном итоге приводит к стойкому состоянию низкого уровня эстрогена в организме.
Применение и дозировка: 1 леупрорелин ингибитор леупрорелина w3,75 мг/стем, 1 подкожная инъекция в 1-й день менструации, 1 инъекция каждые 28 дней, всего 3-6 раз; 2 гозерелин vgoserelin norad w3,6 мг/стем, применение такое же, как и раньше; 3 трипторелин v дафиллин трипторелинw3,75мг/спот, внутримышечно, вводится как раньше.
Эффективность: ГнРГ-а эффективен в борьбе с симптомами аденомиоза и повышает частоту наступления беременности; вызывает аменорею у женщин в перименопаузе; при постоянном применении матка сокращается, пациентка становится аменорейной и дисменорея исчезает.
Побочные эффекты: приливы жара, ночная потливость, сухость влагалища, снижение либидо, болезненность груди, бессонница, депрессия, раздражительность и усталость из-за низкого уровня эстрогена. Обычно разрешается в течение короткого периода времени после прекращения приема препарата; значительное ускорение оборота костной ткани при использовании ГнРГ-a, что приводит к ускоренной потере костной массы и остеопорозу.
Реактивная дополнительная терапия: уровень сывороточного Е2 30-50 пг/мл более желателен у пациенток после медикаментозного лечения, и небольшие дозы добавок эстрогенов и прогестинов в основном рекомендуются со второго-третьего месяца приема препаратов.
Фармакологическое лечение аденомиоза — Мифепристон
Мифепристон — это антипрогестероновый препарат, который действует на уровне рецепторов и имеет в пять раз большее сродство прогестерона к рецептору прогестерона, замещая прогестерон в организме и конкурируя с рецептором, блокируя действие эндогенного прогестерона. Мифепристон также антагонизирует пропролиферативный эффект эстрогена на эндотелий, подавляя его дифференцировку, способствуя апоптозу и снижая потенциал роста за счет неконкурентного антиэстрогенного эффекта. Мифепристон действует на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, подавляя секрецию ФСГ, предотвращая развитие фолликулов и вызывая атрофию эктопического эндометрия. Он действует непосредственно на аденомиотические клетки, подавляя их пролиферацию и дифференцировку и снижая потенциал роста. Действует на местные кровеносные сосуды и факторы, связанные с сосудами, влияя на ангиогенез и физиологическую функцию эндометрия, влияя на пролиферацию эндометрия. Он ингибирует аутокринную секрецию IL-6 и участвует в иммунной регуляции, подавляя секрецию IL-6, что приводит к снижению местного иммунного и воспалительного ответа в эктопических поражениях и эндометрии. Снижает аутокринную (паракринную) секрецию рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) из клеток эктопического эндометрия для подавления пролиферации эктопического эндометрия.
Дозировка и применение: ①Короткий курс: Мифепристон 25 мг, 10 мг или 12,5 мг, начиная с 1-го по 3-й слад менструации в течение 3-6 приемов подряд. ② Длительный курс: один — 25 мг в день в непрерывной дозе; другой — 25 мг в день в течение 1 месяца, затем переход на 10 мг в день для длительного применения.
Эффект лечения: Мифепристон при аденомиозе эффективен в ближайшей перспективе, но имеет высокую частоту рецидивов после прекращения приема.
Побочные эффекты: Мифепристон безопасен и эффективен при лечении аденомиоза с небольшим количеством побочных эффектов.
Хирургическое лечение аденомиоза
Показания к радикальной операции: 1. пациентки старше 40 лет, со значительными клиническими симптомами дисменореи и обильных менструаций и без требований к фертильности. 2. пациентки со значительными клиническими симптомами, обширными поражениями и неэффективной лекарственной терапией. 3. пациентки с рецидивом после консервативной операции и требующие повторной операции, должны выбрать гистерэктомию.
Показания к консервативной хирургии: 1. Пациентки с требованиями к фертильности должны попытаться сохранить матку. 2. Пациентки без требований к фертильности, но требующие сохранения матки. Обычно рекомендуется половая тотальная гистерэктомия. Хотя субтотальная гистерэктомия проста и легко выполнима, сохранение шейки матки иногда может привести к рецидиву из-за неполного удаления поражения. Хирургическое удаление матки является наиболее эффективным и полным методом лечения аденомиоза
Комбинированное хирургическое и фармакологическое лечение аденомиоза
Ограничения консервативной хирургии: (i) она применима только к очаговым узловым поражениям, а не к пациенткам с диффузным увеличением матки, и ее применение имеет определенные ограничения; (ii) консервативная хирургия не может удалить диффузные поражения вокруг узловых поражений; (iii) хирургическое лечение лечит симптомы, но не первопричину, оно только изменяет уже сформированные эндометриозом поражения, но не изменяет патофизиологическую основу эндометриоза. Приведенные выше характеристики определяют, что хирургическое лечение, особенно консервативное хирургическое лечение, очень склонно к рецидивам заболевания. Необходимо комбинированное хирургическое и фармакологическое лечение.
Предоперационная медикаментозная терапия; чаще всего используется ГнРГ-а или псевдоменопаузальные препараты. Предоперационное применение GnRH-a может уменьшить приток крови к матке, сократить очаги поражения, уменьшить матку, уменьшить тазовые спайки и застойные явления, подавить образование физиологических кист в яичниках и скорректировать анемию. Как правило, медикаментозное лечение проводится в течение 3 месяцев до консервативной операции
Послеоперационное лечение: Основная цель — лечение остаточных поражений, уменьшение или задержка рецидива и восстановление фертильности у бесплодных пациентов. При выборе послеоперационной терапии аденомиоза следует учитывать возраст пациентки, степень поражения, необходимость сохранения фертильности и социально-экономические обстоятельства пациентки.
Интервенционное лечение аденомиоза
История интервенционного лечения аденомиоза: Лечение аденомиоза в Китае несколько старше, чем за рубежом. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) по поводу аденомиоза была эпизодическим событием; 18 июня 1999 года пациентка с 42 менструальными спазмами и желанием иметь детей настояла на ЭМА, и была проведена двусторонняя эмболизация маточных артерий. Дисменорея улучшилась через 1 месяц после ОАЭ, снизилась с 4 до 2 степени через 3 месяца и до 1 степени через 6 месяцев, а затем исчезла. Менструации также пришли в норму. В отличие от этого, за рубежом интервенционное лечение аденомиоза начиналось со случаев неудачного интервенционного лечения фибромиомы матки. Было признано, что лечение аденомиоза с помощью эмболизации операционных вен неэффективно.
Механизм интервенционного лечения аденомиоза: теоретически механизм ОАЭ при аденомиозе заключается в том, чтобы вызвать некроз и рассасывание эктопических поражений эндометрия вследствие ишемии и гипоксии путем эмболизации артерий матки, что приводит к значительному уменьшению объема матки, ведущему к закрытию каналов для смазки между мышечными стенками. Это может вызвать некроз эктопического эндометрия для достижения терапевтического эффекта, или может повредить рецепторы эстрогена на эктопическом эндометрии и подавить секреторную функцию эктопических желез на молекулярном уровне для достижения клинической эффективности.
Показания к интервенционной терапии: 1. пациентки с типичными клиническими симптомами и признаками и четким клиническим диагнозом, таким как УЗИ и МРТ; 2. женщины всех возрастов, которые не хотят удалять матку из-за опасений по поводу операции или требований к фертильности; 3. пациентки с историей тазовых операций или тазовыми спайками, у которых ожидаются трудности с операцией; 4. пациентки с заболеваниями легких, гипертиреозом, сахарным диабетом, психозом и другими состояниями, которые не подходят для открытой операции, но с вторичной дисменореей и 5 Пациентки, у которых клинические симптомы тяжелые и влияют на здоровье. 5 Пациентки, у которых медикаментозное лечение не помогло или побочные эффекты слишком сильны, чтобы продолжать лечение. 6 Пациентки с комбинированными фибромиомами.