Малые В-клеточные лимфомы — это группа опухолей, состоящих преимущественно из средних и малых В-лимфоцитов, в отличие от диффузных больших В-клеточных лимфом (DLBCL). Малые В-клеточные лимфомы составляют 46,3% неходжкинских лимфом (НХЛ) и 56,7% В-клеточных лимфом (БКЛ) и включают: фолликулярную лимфому (ФЛ), мантийноклеточную лимфому (МКЛ), малую лимфоцитарную лимфому (МЛЛ), лимфому маргинальной зоны лимфатических узлов (ЛМЗЛ), лимфому маргинальной зоны лимфоидной ткани, связанной с узлами (МАЛТому Классификация злокачественных лимфом ВОЗ 2008 года классифицирует эти лимфомы как отдельные заболевания с собственной клинической картиной, морфологией, иммунофенотипом и генетикой. Диагностика различных типов малых В-клеточных лимфом часто вызывает трудности в клинической практике, а правильный диагноз напрямую связан со сроками начала лечения, выбором вариантов терапии и оценкой прогноза. В этой статье кратко описаны клиническая картина, морфология клеток, иммунофенотип и генетические особенности различных малых В-клеточных лимфом. Сюй Вэй, отделение гематологии, Первый аффилированный госпиталь Нанкинского медицинского университета I. Общие особенности малых В-клеточных лимфом Возникновение малых В-клеточных лимфом обычно происходит у людей среднего и пожилого возраста, с медленным клиническим прогрессированием и инертным клиническим течением (за исключением МКЛ), но может трансформироваться в агрессивные лимфомы, которые могут перейти в ремиссию после лечения, но трудно поддаются лечению. В морфологии преобладают малые зрелые лимфоциты, некоторые из которых могут быть среднего размера. Иммунофенотип характеризуется экспрессией зрелых В-клеточно-ассоциированных антигенов (CD19, CD20, CD22) и одной легкой цепи (k или l) поверхностного иммуноглобулина (sIg). У обоих имеются перестройки генов тяжелой цепи иммуноглобулина (IgH) или/и легкой цепи (IgL). ФЛ ФЛ является относительно распространенной формой инертной НХЛ, происходящей из зародышевых центров лимфатических узлов, с медианой возраста начала заболевания около 60 лет и редко встречающейся в возрасте до 20 лет. Большинство пациентов на момент постановки диагноза находятся на продвинутой стадии (III/IV), в основном поражаются лимфатические узлы, селезенка и костный мозг, иногда вовлекается периферическая кровь и, в редких случаях, внеузловые органы, такие как желудочно-кишечный тракт и кожа. Морфология клеток ФЛ характеризуется пролиферацией фолликулярных центроцитов и центробластов, в основном в фолликулярной форме роста, но также в диффузных областях, часто со склерозом. В зависимости от количества фолликулов они могут быть классифицированы как фолликулярно-доминантные (>75% фолликулов), фолликулярно-диффузные (25%-75% фолликулов) и диффузные (25% фолликулов). Центральные клетки маленькие или среднего размера с расщепленным ядром; центральные материнские клетки больше, с круглыми ядрами, несколькими нуклеолами, расположенными близко друг к другу и на ощупь, с небольшим количеством цитоплазмы и базофильные. Большинство ФЛ представлены преимущественно центральными клетками, с несколькими центральными материнскими клетками. В соответствии с количеством материнских клеток (включая фолликулярные материнские, герминативные материнские и иммунобласты), ФЛ классифицируется на 3 класса: класс 1 — 0-5 центральных материнских клеток при большом увеличении; класс 2 — 6-15 центральных материнских клеток; класс 3 — более 15 центральных материнских клеток. Оценка FL3 может быть далее разделена на 3a и 3b, при этом 3b показывает пестрое распределение центробластов и отсутствие центробластов (на основе стандартных задач). Клетки FL экспрессируют зрелые В-клеточно-ассоциированные антигены CD19, CD20, CD22, CD79a или PAX5 и являются положительными для антигенов герминального центра CD10, BCL2 и BCL6. Сочетание CD5-отрицательных и CD10-положительных может быть отличимо от SLL; CD5 и циклин D1-отрицательные и CD10-положительные могут быть отличимы от MCL. BCL-2 может использоваться только для отличия неопластических фолликулов от реактивных фолликулов (реактивные фолликулы BCL-2-отрицательные), но не для отличия FL от других малых В-клеточных лимфом. Основной цитогенетической аномалией при ФЛ является t(14;18) (q32; q21) или варианты t(2;18) и t(18,22) [которые могут быть обнаружены с помощью флуоресцентной гибридизации in situ (FISH)], а возникающий в результате слияния ген Bcl-2/IgH, который вызывает сверхэкспрессию белка BCL-2, наблюдается в 85%-90% случаев ФЛ. но еще 10% случаев ФЛ даже при BCL6 является транскрипционным репрессором, и его высокая экспрессия в ФЛ позволяет отличить ее от реактивных лимфоцитов и других малых В-клеточных лимфом, а BCL6 также является наиболее значимым маркером ФЛ. В-третьих, МКЛ МКЛ в основном агрессивна и имеет плохой прогноз. Средний возраст начала заболевания составляет около 60 лет, мужчины и женщины = 2-4 года.1 Большинство пациентов находятся на продвинутой стадии (III/IV) при постановке диагноза, и у большинства из них наблюдается генерализованное увеличение лимфатических узлов, при этом распространено внеузловое распространение (орофарингеальное кольцо, желудочно-кишечный тракт, костный мозг, периферическая кровь). Клетки MCL состоят из морфологически однородных малых и средних лимфоцитов с четко выраженным неровным или тангенциальным ядерным краем, напоминающим центральные клетки зародышевого центра, с плотным хроматином, незаметными нуклеолами и небольшим количеством цитоплазмы. В МКЛ отсутствуют базофильные трансформированные макрофаги и центры пролиферации, состоящие из ювенильных лимфоцитов и парамиоцитов, и она не связана с дифференцировкой плазматических клеток. Несколько морфологических подтипов напоминают примитивные клетки (вариант материнской клетки с крупными клетками, рассеянным хроматином, маленькими нуклеолами и небольшим количеством цитоплазмы) или плеоморфные клетки. Очень немногие морфологически напоминают клетки SLL, даже при иммунофенотипе, который является CD5-положительным, CD23-положительным, поэтому циклин D1-положительным или t(11;14)(q13; q32) является существенным. Иммунофенотип MCL экспрессирует зрелые В-клеточно-ассоциированные антигены CD19, CD20, CD22, CD79a или PAX5, а также CD5 и циклин D1, и часто отрицателен для CD10, CD23 (25% слабо положительны), CD11c и BCL6. CD20, CD79b и sIg выражены сильнее, чем у SLL, и отрицательны или слабо положительны для CD23 и CD11c отрицательный, можно отличить от СЛЛ. FISH является идеальным методом для выявления t(11;14) (чувствительность 80%-100%), в то время как обычная цитогенетическая диагностика t(11;14) имеет чувствительность 50%-75%, а ПЦР имеет чувствительность только 30%-50%. Очень немногие пациенты являются t(11;14)(q13;q32) негативными. t(11;14)(q13;q32) транслокации приводят к сверхэкспрессии мРНК циклина D1, то есть белка, и, следовательно, к нарушению функции клеточного цикла и высокой активности клеточной пролиферации, что делает МКЛ клинически более агрессивным. Мутации в гене p53 могут присутствовать в материнско-клеточном варианте МКЛ, что свидетельствует о плохом прогнозе. Около 5% циклин D1-отрицательных МКЛ не экспрессируют циклин D1, но экспрессируют циклин D2 или циклин D3, и диагноз может быть поставлен с помощью FISH на слитые гены, включающие циклин D2, циклин D3 и т.д. Ядра клеток МКЛ, экспрессирующие SOX11 (моноклональное антитело SOX11-C1), являются основным дополнением к циклину D1, особенно ценным для диагностики циклин D1-отрицательных пациентов с МКЛ. Кроме того, клинически инертный МКЛ (иМКЛ) [в отличие от МКЛ in situ (без расширенных, рассеянных t(11;14) лимфоцитов в ядре)] часто проявляется незначительным увеличением лимфоцитов (лейкемическая картина) и легкой спленомегалией, без значительного увеличения лимфатических узлов, Ki-67 ниже 30%, SUVmax <6 на ПЭТ-КТ, 70%-90% иммуноглобулинов. Единых критериев для выявления МКМЛ не существует. ХЛЛ является клональным пролиферативным новообразованием зрелых В-лимфоцитов. У большинства пациентов наблюдается поражение костного мозга и периферической крови, и они имеют гистоморфологические и иммунофенотипические признаки хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ), определенные Международной рабочей группой по ХЛЛ (IWCLL): увеличенные лимфатические узлы, гемоцитопения из-за инфильтрации костного мозга без клеток лимфомы и В-клетки периферической крови <5 х 109/л. Средний возраст начала СЛЛ составляет 60-75 лет, мужчины и женщины = 2s1. СЛЛ состоит в основном из малых и средних В-клеток и может проявляться как диффузный неопластический малый лимфоцитарный инфильтрат с рассеянными очагами молодых лимфоцитов и парамиоцитов, т.е. центрами пролиферации. Клетки СЛЛ похожи на нормальные малые лимфоциты или немного больше их, с глыбчатым хроматином и круглыми или иногда неправильными ядрами. Могут быть видны небольшие нуклеолы. Юношеские лимфоциты среднего размера, с круглыми ядрами, токсичной комковатостью хроматина, единственной нуклеолой и средней, безвкусной цитоплазмой. СЛЛ может быть связана с дифференцировкой плазматических клеток и высокозлокачественных трансформированных клеток, таких как иммунобластоподобные клетки, центробластоподобные клетки и R-S-подобные клетки. Типичный иммунофенотип СЛЛ: sIg+ (M+/-D) слабо выражен, CD5+, CD20 слабо выражен, CD23+, CD43+, bcl-6-, CD10-, cyclinD1-. Некоторые СЛЛ демонстрируют атипичный иммунофенотип: CD5 отрицательный или CD23 отрицательный, sIg или CD20 сильно положительный. cd43 полезен для отличия СЛЛ от ФЛ, которая часто бывает отрицательной, но МКЛ также часто экспрессирует CD43. мКЛ экспрессирует CD5, как СЛЛ, но CD23 отрицательный. cd200 высоко экспрессируется в клетках СЛЛ, в то время как в других малых В-клеточных лимфомах это Отрицательная или низкая экспрессия. Поскольку клетки SLL являются относительно зрелыми лимфоцитами, которые плохо делятся, при обычном кариотипировании трудно получить среднюю фазу деления. CpG-стимулированное кариотипирование хромосом является технически сложным, хотя оно может увеличить частоту обнаружения хромосомных аномалий почти до 80%. Интерфазный FISH не зависит от того, делятся клетки или нет, и в настоящее время является наиболее часто используемым методом цитогенетической диагностики в стране и за рубежом. Использование FISH с набором зондов позволяет обнаружить цитогенетические аномалии примерно у 80% пациентов с СЛЛ, а распространенные генетические аномалии включают: del(13q14), +12, del(11q22.3), del(17p13), del( 6q23) и т.д. Пациенты с СЛЛ только с del(13q) обычно считаются имеющими лучший прогноз, хромосомно нормальные и +12 имеют промежуточный прогноз, а пациенты с СЛЛ с del(11q) (делеция гена ATM) или del(17p) (делеция гена p53) имеют значительно худший прогноз, чем пациенты с хромосомно нормальными или только del(13q). Лимфома маргинальной зоны (MZL) включает NMZL, MALToma и SMZL. NMZL развивается в относительно молодом возрасте и чаще встречается у женщин. Внеузловая мальтома составляет примерно 5% случаев НХЛ, средний возраст начала заболевания составляет около 60 лет, а частота встречаемости у женщин несколько выше, чем у мужчин. Заболевание часто поражает слизистые ткани желудочно-кишечного тракта, легкие, придатки глаз, околоушные, молочные и щитовидные железы и т.д. Большинство клинических случаев - это I-II стадии, с ограниченными поражениями, которые можно вылечить местным лечением. Наиболее характерными признаками СМЗЛ являются спленомегалия, частое вовлечение селезеночно-хиларных лимфатических узлов, отсутствие поверхностных лимфатических узлов и экстранодальных тканей, а также наличие поражения периферической крови и костного мозга у большинства пациентов с СМЗЛ. У 1/3 пациентов наблюдаются моноклональные иммуноглобулины. СМЗЛ следует рассматривать при В-клеточном хроническом лимфопролиферативном заболевании (В-ХЛПЗ), которое трудно классифицировать как CD5-отрицательное, особенно у пациентов с выраженной спленомегалией без увеличения лимфатических узлов. СМЗЛ в основном состоит из клеток маргинальной зоны (похожих на центральные клетки, но с более богатой, светлой цитоплазмой), моноцитоподобных В-клеток, малых лимфоцитов, плазматических клеток и трансформированных макрофагов. Морфологическими признаками MALToma являются лимфоэпителиальные поражения (клетки маргинальной зоны, инфильтрирующие эпителий), реактивные фолликулы, то есть фолликулярная имплантация (клетки маргинальной зоны или моноцитоподобные В-клетки, вторгающиеся в реактивные фолликулы), клетки маргинальной зоны и/или моноцитоподобные В-клетки, малые лимфоциты, плазматические клетки и рассеянные трансформированные макрофаги. SMZL часто вовлекает маргинальную зону селезеночного белого костного мозга и часто сопровождается остаточными герминальными центрами и розетками, а клетки SMZL представляют собой маленькие зрелые лимфоциты без нуклеол. Почти у всех пациентов с СМЗЛ наблюдается поражение периферической крови и костного мозга с характерными полярными ворсинками. При биопсии костного мозга наблюдается узелковый интерстициальный инфильтрат, который помогает исключить волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ). Минимальные критерии для постановки диагноза СМЗЛ: (i) гистология селезенки + оценка иммунофенотипа CLL ≤ 2; или (ii) типичная морфология крови и костного мозга + иммунофенотип + внутрисинусный CD20-позитивный клеточный инфильтрат, если гистология селезенки недоступна. То есть, у пациентов со спленомегалией типичная картина крови и костного мозга является диагностической, если гистология селезенки недоступна. Иммунофенотип МЗЛ - это экспрессия зрелых В-клеточно-ассоциированных антигенов CD19, CD20, CD22, CD79a или PAX5 без экспрессии специфических антигенов. отрицательный по CD5, CD23, CD10 и CD38; отрицательный по CD5 и CD23 может быть отличим от СЛЛ; отрицательный по циклину D1 и CD5 может быть отличим от МКЛ; отрицательный по CD10 и BCL6 может быть отличим от МКЛ. FL. Антитело DBA44 в основном положительно в парафиновых эмбрионах образцов SMZL и селезеночной лимфомы с ворсинчатыми лимфоцитами (SLVL). Пациенты с SLVL экспрессируют CD11c и DBA44, но отрицательны по CD25 и CD103, что отличает их от HCL. Специфических генетических аномалий в MZL нет. Общие генетические аномалии в NMZL и MALToma включают: +3, +18 и t(11;18)(q21; q21)/API2-MALT1. Общие генетические аномалии в SMZL включают: делецию 7q21-32 более чем в 40% и +3 в 17%, включая аномалии 7q и 17p, что указывает на плохой прогноз; с Часто встречаются IGHV1-2 (31%), IGHV4-34 (13%) и IGHV3-23 (8%); мутации NOTCH2 являются более характерными аномалиями с более высокой частотой встречаемости (23,1%). LPL - это плазмацитоидное лимфопролиферативное заболевание. Типичная опухоль состоит из малых В-клеток, лимфоплазмацитарных лимфоцитов и плазматических клеток, в основном поражая костный мозг, лимфатические узлы и селезенку, но редко другие внеузловые участки и периферическую кровь. Средний возраст начала заболевания составляет около 60 лет. Часто заболевание поражает костный мозг, лимфатические узлы и селезенку и проявляется полной гемоцитопенией и увеличением лимфатических узлов и селезенки. У большинства пациентов наблюдается сопутствующее повышение моноклональных иммуноглобулинов, в основном IgM, и тогда ставится диагноз вартоглобулинемии (ВГМ) с синдромом гипервязкости (СГВ). ЛПЛ состоит из малых лимфоцитов, лимфоплазмацитоподобных лимфоцитов (цитоплазматические, базофильные, плазмоподобные клетки с лимфоцитоподобными ядрами) и плазматических клеток. Клетки ЛПЛ могут быть диффузно распределены (без пролиферативных центров) или иметь парафолликулярное и синусоидальное распределение. Можно увидеть сферические PAS-положительные включения в цитоплазме (везикулы Рассела) или ядре (везикулы Датчера) и небольшое количество иммунобластов. ЛПЛ экспрессирует зрелые В-клеточно-ассоциированные антигены CD19, CD20, CD22, CD79a или PAX5, а также является положительным для CD38 и CD138; большинство пациентов не экспрессируют CD5, CD10 и CD23, но 10%-20% экспрессируют. Другие генетические аномалии включают 13q- (10%-13%), +18 (11%-17%), +4 (10%-20%), 17p- ( 7-10%). Недавно сообщалось, что частота встречаемости мутации MYD88L265P у пациентов с СПЛ достигает 90% и более, что может иметь большое значение для диагностики и дифференциальной диагностики СПЛ. Иммунофенотипические и генетические характеристики различных малых В-клеточных лимфом представлены в таблице 1, а диагноз и дифференциальный диагноз большинства малых В-клеточных лимфом может быть поставлен путем систематического рутинного патологоанатомического и иммунофенотипического анализа в сочетании с цитогенетическими и молекулярно-биологическими исследованиями. Биологическое поведение этих пациентов и их лечение нуждаются в дальнейшем изучении. Диагностика малой В-клеточной лимфомы основывается на важности традиционной морфологии клеток, и пропагандируется комплексная диагностическая модель, объединяющая иммунофенотип, цитогенетику, молекулярную биологию и клинические особенности заболевания.