Когда вам говорят, что у вас диагностирован «местно-прогрессирующий, метастатический рак почки» — прогрессирующий рак почки — означает ли это, что вы должны отказаться от лечения? Нет! На самом деле, многие пациенты могут хорошо переносить комбинированное лечение.
Итак, какие существуют варианты лечения «прогрессирующего рака почки»?
I. Паллиативная хирургия
Большинство людей считают, что запущенный рак почки неоперабелен, но на самом деле операция проводится не с целью излечения, а в паллиативных целях.
Что такое паллиативное лечение? Это означает, что даже если опухолевые клетки распространились в другие части тела, первичное поражение все равно может быть удалено (паллиативная или субтрактивная нефрэктомия) для улучшения результатов лечения, и пациент все равно должен получать системное лечение.
Удаление первичного поражения особенно важно при лечении метастатического рака почки по двум причинам.
Облегчить воздействие опухоли на организм, например, боль, выработку гормонов и другие симптомы кахексии, потенциально улучшая общий результат лечения.
Устранить источник опухоли, обратившись непосредственно к нему.
Однако для тех пациентов, у которых рак почки слишком велик и чье физическое состояние не позволяет им перенести операцию, необходимо учитывать возможные риски, связанные с операцией и послеоперационной реабилитацией.
Наиболее подходящими кандидатами на операцию по уменьшению опухоли являются люди с хорошим общим состоянием здоровья, у которых можно безопасно удалить почку и у которых большая часть опухолевой нагрузки расположена в почке. В то же время, после удаления источника опухоли, результаты патологоанатомического исследования могут быть использованы для определения следующего этапа системного лечения. Это похоже на борьбу с бандитами: если удалить главу бандитов (основной очаг), то находящиеся под ним приспешники либо сдадутся, либо убегут, что может ограничить и задержать развитие опухоли до определенной степени.
Лечение наркомании
У многих пациентов складывается впечатление, что применение химиотерапевтических препаратов и их серьезные побочные эффекты, такие как выпадение волос, тошнота и рвота, являются единственным методом лечения прогрессирующего рака почки. С момента запуска целевых препаратов лечение прогрессирующего рака почки достигло более удовлетворительных результатов, но оно не является на 100% эффективным. В целом, у некоторых пациентов опухоли постепенно уменьшаются и исчезают, а у некоторых опухоли остаются стабильными и перестают расти, и пациенты «живут с опухолью». В настоящее время пациентов с распространенным раком почки в основном лечат с помощью таргетной терапии, такой как сорафениб и сунитиниб.
Механизм действия таргетной терапии полностью отличается от механизма действия химиотерапии. Химиотерапевтические препараты убивают опухолевые клетки, вмешиваясь в биологический цикл клеток, и нормальным клеткам человека трудно не пострадать; однако целевые препараты, особенно широко используемый ингибитор тирозинкиназы (TKI), работают, контролируя рост опухоли, а не убивая ее напрямую, и поэтому являются более целевыми.
В то же время таргетная терапия может блокировать ангиогенный путь опухоли, так что без новых кровеносных сосудов опухолевые клетки лишаются снабжения питательными веществами. Поэтому таргетная терапия может препятствовать дальнейшему прогрессированию и метастазированию опухолей.
Однако использование целевых препаратов также связано со следующими проблемами.
Побочные эффекты лекарств
Это также является одной из причин, почему пациенты больше всего боятся и с трудом придерживаются приема лекарств. Побочные эффекты всех типов целевых препаратов практически одинаковы, например, высокое кровяное давление, потеря кожи на руках и ногах, язвы во рту. Однако в целом большинство побочных эффектов таргетных препаратов переносимы и не представляют угрозы для жизни, а некоторые из более серьезных можно контролировать путем корректировки дозы препарата и лечения симптомов.
Что делать, если целенаправленная терапия не помогает?
Причина, по которой злокачественные опухоли являются «злыми», заключается в том, что если во время роста этих опухолей заблокировать определенный путь, то они обойдут этот путь и достигнут своей цели с другого направления. Поэтому после того, как пациенты в течение определенного времени применяют таргетные препараты, у них почти всегда развивается так называемая лекарственная устойчивость, которую в клинической практике называют лекарственной недостаточностью.
В начале приема препарата рост опухоли останавливается, уменьшается или даже исчезает, но через некоторое время опухоль снова начинает расти или появляются новые метастазы и выходит из-под контроля, тогда следует подумать о смене препарата. Первоначальный целевой препарат называется препаратом первой линии, а когда препарат первой линии не помогает, его меняют на препарат второй линии. Вторая линия снова окажется неудачной, и так далее, и тогда вы можете перейти на третью линию, а в дальнейшем может быть четыре, пять или даже больше линий, через все новые и новые типы лекарств для контроля роста опухоли.
Но при всех схемах приема лекарств идея одна: превратить рак в хроническое заболевание, при котором опухоль находится под контролем, а пациент живет дольше, хотя препараты постоянно меняются.
Ниволумаб (торговое название Opdivo), полностью человеческое IgG4 антитело-ингибитор иммунного сайта программируемой клеточной смерти-1 (PD-1), восстанавливающее иммунную активность Т-клеток, был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в ноябре 2015 года для применения у пациентов с раком почки. Он был одобрен FDA в ноябре 2015 года для применения у пациентов с распространенной почечно-клеточной карциномой, которые ранее получали антиангиогенную терапию.
Ряд предварительных исследований на небольших выборках подтвердил эффективность моноклонального антитела PD-1 в комбинации с препаратами TKI, с показателями объективной эффективности 60%-70% и медианой выживаемости без прогрессирования 17-21 месяц, будь то в комбинации с акситинибом, бевацизумабом или ленватинибом, что значительно лучше, чем текущая терапия первой линии. Однако относительно большое количество побочных эффектов, связанных с моноклональным антителом PD-1 в комбинации с моноклональным антителом CTLA-4 (эпирубицин), ограничило его клиническое применение.
Иммунотерапия, представленная препаратом ниволумаб, может дать новую надежду на излечение больных раком почки. Хотя последнее десятилетие действительно было эрой таргетной терапии распространенного рака почки, появление иммунотерапии означает, что таргетная терапия больше не является монополией, а иммунно-таргетные комбинации постепенно станут мейнстримом.