Рак щитовидной железы является наиболее распространенной злокачественной опухолью эндокринной системы, и на долю папиллярного рака щитовидной железы приходится более 80% таких случаев. Хотя высокодифференцированная карцинома щитовидной железы имеет длительное естественное течение и низкую степень злокачественности, и, как доброкачественное заболевание, имеет высокую 10-летнюю выживаемость — около 93%, по имеющимся данным, частота 10-летних рецидивов составляет 20%. Большинство из них — это метастазы, обнаруженные в первоначальном раковом ложе или в центральной области, в ипсилатеральных лимфатических узлах. Общими факторами рецидива после операции являются молодой возраст, большой размер первичной опухоли, внесосудистая инфильтрация или имеющиеся отдаленные метастазы. Пациенты, которым проводится тотальная тиреоидэктомия и иссечение шейных лимфатических узлов при подозрении на местные метастазы в момент первичного обращения, имеют большую склонность к местным метастазам в лимфатических узлах, а частота рецидивов, по данным некоторых исследований, составляет 33,9%. Если в остаточной щитовидной железе наблюдается рецидив, показатели заболеваемости и смертности еще выше. В дополнение к классическому хирургическому и радиойодтерапии появились минимально инвазивные методы лечения под контролем ультразвука, описанные ниже. Хирургия — лучший вариант лечения инвазивного рака щитовидной железы, но степень дебридинга вызывает споры. Основными причинами споров являются естественные свойства рака щитовидной железы: медленный рост и относительная чувствительность к послеоперационной адъювантной терапии. Споры разделяются на две основные школы мысли: одна из них заключается в удалении всего образования и инвазивных тканей, включая определенные края операционной области, когда часто многие края не нужны, а другая — в удалении опухоли с отделением ее от возвратного гортанного нерва, трахеи и кровеносных сосудов и применении адъювантной терапии после операции. Хотя первый подход больше соответствует принципам онкологической резекции, последняя процедура позволит пациенту сохранить больше функций шеи. Чрескожное введение безводного спирта под контролем ультразвука Чрескожное введение безводного спирта используется для лечения многих видов рака. В случае щитовидной железы, например, он используется при токсическом зобе и кистах щитовидной железы. В 2007 году Медицинский исследовательский институт Yonsei в Корее сообщил о 16 пациентах с послеоперационными метастазами в лимфатические узлы при раке щитовидной железы, которым проводилось трансдермальное введение безводного спирта под контролем ультразвука и наблюдение в течение двух лет после операции. Все 16 пациентов перенесли тотальную тиреоидэктомию и иссечение лимфатических узлов в центральной области во время первой операции, а после операции получали супрессивную и заместительную терапию с помощью I131 и таблеток левотироксина. У этих 16 пациентов было обнаружено 24 метастаза (8 в щитовидной железе и 16 в лимфатических узлах), которые были подтверждены тонкоигольной проникающей биопсией. В среднем 1,1 мл 99% спирта медленно вводили в отек под ультразвуковой локализацией до тех пор, пока отек эхогенно не исчезал. Мы определили, что лечение было эффективным, если опухоль исчезла и раковые клетки не были обнаружены при игольчатой биопсии или если раковые клетки были обнаружены, но опухоль уменьшилась в размерах на >50% во время последующего наблюдения. Если первая инъекция была неудачной, инъекцию безводного спирта можно было повторить через трехмесячный интервал, и в большинстве из этих 24 метастазов было проведено несколько процедур (две процедуры в 18 очагах, три процедуры в двух очагах и четыре процедуры в одном очаге). В течение 2-летнего периода наблюдения у одного пациента развился новый метастаз, который уменьшился в размерах с 16 мм до 2 мм после лечения простыми инъекциями безводного спирта, и пациент попросил о дальнейшей операции. После чрескожного введения безводного спирта все 16 пациентов испытывали временную боль в операционной области, которая исчезла через 24 часа после операции. Осиплость наблюдалась только у 1 пациента, но через 5 дней голос пришел в норму. Ультразвуковая чрескожная радиочастотная абляция Абляция успешно используется для лечения метастатического рака печени в течение многих лет. Подобные методы включают радиочастотную, криоаблацию, лазерную, микроволновую и фокусированную ультразвуковую терапию, все из которых в настоящее время используются в качестве минимально инвазивных клинических стратегий для лечения послеоперационных метастатических лимфатических узлов при папиллярном раке щитовидной железы. Перкутанная радиочастотная абляция под местной анестезией была использована в качестве альтернативы хирургическому вмешательству для пациентов с местными метастазами после операции по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы. Процедура включает в себя трехмерную локализацию опухоли под контролем ультразвука с последующим чрескожным введением зонда для абляции. Процедура абляции может проводиться в операционной или с помощью мобильного хирургического оборудования. В технике радиочастотной абляции для разрушения тканей используется тепло. Радиочастотная энергия генерируется путем изменения электрического тока, вызывающего движение ионов между клетками. В ткань вводится изолированный зонд 15 калибра, состоящий из нескольких вилок, которые расходятся, когда зонд достигает нужного положения. Звездообразное распределение вилок обеспечивает равномерное распределение тепла. Ток между имплантированным электродом и кожной подушечкой пациента in vitro вызывает движение внеклеточных ионов и таким образом генерирует фрикционное тепло. Высокая температура приводит к разрушению жидкостей клеточных мембран, электрофизиологии клеток, цитоскелетных белковых структур и дезоксирибонуклеиновой кислоты, что в свою очередь вызывает гибель клеток. Хотя для гибели клеток большинства опухолей требуется температура 45-50°C, при увеличении предполагаемого поля абляции требуется температура выше 50°C, а в некоторых литературных источниках сообщается о применении температуры 90°C в течение 2 минут для послеоперационных метастатических лимфатических узлов при раке щитовидной железы. В 2006 году Институт медицинских исследований Брауна в США сообщил о 16 пациентах с послеоперационными локализованными метастазами рака щитовидной железы, которых лечили с помощью чрескожной радиочастотной абляции под местной анестезией. Среди них было 12 женщин и 4 мужчины (возраст 28-84 года, средний возраст 53 года), у всех средний диаметр опухоли составлял 17 мм (распределение 8-40 мм). Все 16 пациентов подверглись тонкоигольной биопсии, которая подтвердила, что 15 из них были папиллярными карциномами, а 1 — медуллярной карциномой. Последующее наблюдение после лечения варьировалось от 10 до 68 месяцев, в среднем 40,7 месяцев. Всем пациентам проводилось цветовое допплеровское исследование и исследование тиреоглобулина в сыворотке крови, а пациентам с медуллярной карциномой — дополнительное исследование сывороточного кальция. У 13 из этих 16 пациентов был только 1 метастаз, и всем была проведена 1 радиоаблация. Только у 1 пациента через 10 месяцев появился новый метастаз позади первоначального метастаза, и пациент отказался от повторной операции и лечился инъекцией безводного спирта из-за расположения образования вблизи внутренней сонной артерии. Остальные три пациента перенесли несколько процедур радиочастотной абляции, поскольку у них были множественные метастазы, и ни у одного из них не развились новые метастазы в течение периода наблюдения. У одного пациента после радиочастотной абляции метастатических лимфатических узлов в центральной области появилась охриплость, и хотя охриплость улучшилась через 2 месяца, ларингоскопия показала паралич правой голосовой связки. У всех 16 пациентов наблюдалось самоограничивающееся кровотечение и региональный дискомфорт в области операции, но все эти симптомы прошли через 1-2 недели. Имплантация частиц Имплантация радиоактивных частиц — это новый метод лечения злокачественных опухолей. Он включает в себя применение компьютерной стереотаксической системы планирования для имплантации радиоактивных частиц в опухоль или в инфильтрированные опухолью ткани в соответствии с размером и формой опухоли под контролем современного оборудования для визуализации. Опухолевая ткань уничтожается в максимально возможной степени, при этом нормальные ткани не повреждаются или повреждаются незначительно. Имплантация частиц I125 является перспективным методом лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы, основываясь на его естественных свойствах низкой злокачественности и медленного роста. Исследования, проведенные в Куньминском медицинском колледже, показали, что частицы также могут быть помещены на пути метастазирования лимфатических узлов во время интраоперационной резекции рака щитовидной железы для предотвращения послеоперационного рецидива, или имплантированы в операционное поле, когда спайки слишком сильны для резекции, без серьезных осложнений, таких как повреждение возвратного гортанного нерва или аваскулярный некроз после операции. Jaroslaw и др. показали, что высокодозная имплантационная брахитерапия частицами при рецидивирующих опухолях головы и шеи является безопасной и эффективной и может использоваться в качестве важного метода лечения в клинической практике. как очень важная терапевтическая мера. В исследовании отмечалось, что когда в качестве критерия оценки использовалась частота ответа твердой опухоли, оказалось, что опухоль не поглощалась после радиотерапии частицами, хотя она казалась некротической, или сопровождалась фиброзом и не уменьшалась в размерах или уменьшалась незначительно, что не точно отражает эффект лечения, и большинство ученых считают, что для оценки эффективности более точно использовать ПЭТ-КТ. В случае метастатического рака щитовидной железы мы также можем использовать сывороточный тиреоглобулин для определения эффекта лечения. Однако сложность и риск операции значительно возрастают из-за того, что область хирургического вмешательства оперируется повторно, с рубцами и структурной дезорганизацией тканей, оставшихся после первой операции. Традиционно для выявления рецидива опухоли используется ультразвуковое исследование. Высокочастотное ультразвуковое исследование позволяет обнаружить лимфатические узлы с максимальным диаметром менее 10 мм, даже если они часто расположены в рубцовой ткани исходной области хирургического вмешательства. Эти рубцовые спайки часто приводят к дезорганизации нормальных структур вокруг шеи, что может затруднить полное удаление образования даже при повторной операции. Поэтому повторная операция часто приводит к значительному увеличению частоты хирургических осложнений, и есть многообещающие признаки малоинвазивного лечения под ультразвуковым наведением. Чрескожная радиочастотная абляция и чрескожное введение безводного спирта также имеют свои преимущества и недостатки в лечении послеоперационных местных метастазов рака щитовидной железы. Радиочастотная абляция обладает большей убивающей эффективностью, чем инъекция безводного спирта, вызывая более обширное повреждение отека, а энергию радиочастотной абляции можно модулировать. Это позволяет с помощью радиочастотной абляции лечить более крупные опухоли, чем с помощью инъекций безводного спирта. Однако, по мере увеличения энергии воздействия, это также может привести к необратимому повреждению периферических нервов в операционной зоне. Поэтому некоторые ученые считают, что радиочастотная абляция больше подходит для опухолей диаметром более 10 мм и немного удаленных от нерва, в то время как лечение инъекциями безводного спирта показано для опухолей, расположенных относительно близко к нерву и менее 10 мм в диаметре. Поэтому размер и анатомическое расположение образования являются решающими факторами при принятии решения о том, следует ли использовать радиочастотную абляцию или инъекцию безводного спирта в качестве первой линии лечения.