Общее описание
Апластическая анемия, или апластическая анемия АА, — это группа заболеваний, вызванных нарушением гемопоэза в костном мозге вследствие различных причин (включая химические вещества, биологические факторы, радиацию и неизвестные причины) и характеризующихся повреждением гемопоэтических стволовых клеток, стеатозом костного мозга и снижением количества цельных кровяных телец в периферической крови.
Заболеваемость в Китае составляет 0,74 (0,67-0,82) на 100 000 в год, из которых 0,14 на 100 000 приходится на острые и 0,6 на 100 000 — на хронические ребластомы.
Она чаще встречается у молодых взрослых и чаще у мужчин.
Существует две основные категории реокклюзии: врожденная и приобретенная, причем приобретенная реокклюзия составляет большинство случаев. Приобретенный рецидив подразделяется на первичный и вторичный рецидив. Первичный рецидив встречается гораздо чаще, чем вторичный.
Реанимация относится к категориям «недостаток труда», «внутренние повреждения и жар» и «показания крови» в китайской медицине.
Этиология и патогенез
I. Этиология
1. химические факторы.
(1) При достаточной дозе может вызвать повторный инфаркт (частично обратимый)
Бензол и его производные, алкилирующие агенты, антиметаболиты, антимитотические агенты, антинеопластические агенты, неорганические мышьяковые агенты, эстрогены и др.
(2) Связанные с индивидуальной чувствительностью
Антибиотики, такие как хлорамфеникол, органический мышьяк, сульфаниламиды, противосудорожные, антитироидные, диабетические, антигистаминные, противовоспалительные анальгетики, седативные, противотуберкулезные, противомалярийные препараты и т.д.
Наиболее распространенными причинами являются бензол и его производные, хлорамфеникол, противовоспалительные и обезболивающие препараты.
2.Физические факторы: рентгеновские лучи, радионуклиды, радий и т.д., связанные с дозой облучения.
3. биологические факторы: вирусные инфекции, такие как вирусный гепатит, ВИЧ, лихорадка денге и др.
II. Патогенез
1. уменьшение количества гемопоэтических стволовых клеток или внутренние дефекты (теория «семени»).
(1) Степень снижения количества CD34+ клеток коррелирует с тяжестью заболевания.
(2) Т-лимфоциты и секретируемые ими гематопоэтические регуляторные факторы могут повреждать CD34+ клетки.
2. дефекты гематопоэтического микроокружения костного мозга (теория «земли»).
Аномалии основных стромальных клеток костного мозга и секреции ими гемопоэтических факторов.
3. нарушения в иммунном механизме (теория «червя»).
В основном Т4 ↓, Т8 ↑, IL-1 ↓, IL-2 ↑, IFN-γ ↑ NK-клетки ↓.
4. генетическая предрасположенность: восприимчивость
Патология
Основным патологическим изменением является уменьшение общего количества красного костного мозга во всем организме, который замещается жировой тканью и становится желтым костным мозгом. Острый повторный инфаркт в основном поражает ранние плюрипотентные стволовые клетки, не позволяя им дифференцироваться в примитивные клетки, с обширным и тяжелым разрушением красного костного мозга, небольшим количеством различных гемопоэтических клеток в костном мозге и заметным увеличением негемопоэтических клеток. При хроническом ретролистезе красный костный мозг разрушен лишь частично, центростремительно атрофирован и жирный; сначала поражается подвздошная кость, затем позвоночный отросток и грудина. Хорошо пролиферирующие участки компенсированы и демонстрируют очаговую активную гиперплазию. Наблюдается различная степень атрофии лимфоидной ткани, такой как селезенка и лимфатические узлы.
Клинические проявления
Основными клиническими проявлениями ретролистеза являются прогрессирующая анемия, кровоизлияния и рецидивирующие инфекции.
Анемия: обычно прогрессирующая. Это заболевание в основном вызвано нарушением гемопоэза в костном мозге.
Кровотечение: в основном из-за снижения выработки тромбоцитов. Также наблюдаются нарушения массы тромбоцитов и повышенная проницаемость капилляров.
Инфекция: из-за снижения количества гранулоцитов и моноцитов и снижения защитной функции организма. Он также связан со снижением уровня гамма-глобулина и атрофией лимфоидной ткани.
Клиническое типирование
1. острый тип АА (ААА), также известный как тяжелый ремиттирующий тип I (SAA-I)
Начало заболевания быстрое, с быстрым прогрессированием, все три основных симптома очевидны и тяжелы.
2. хронический АА
Начало и прогрессирование заболевания происходит медленно, а продолжительность болезни длительная. Три основных симптома выражены слабо и легко контролируются.
Лабораторные исследования
1. картина периферической крови
Все три линии снижены, но не обязательно параллельно, причем абсолютное снижение ретикулоцитов является наиболее важным.
2. исследование костного мозга
При остром АА картина костного мозга гипопролиферативная и, в тяжелых случаях, обедненная.
При хроническом АА картина костного мозга в разных частях тела различна, но характерным является снижение количества мегакариоцитов.
Диагноз
4-я Национальная академическая конференция по рекуррентным расстройствам 1987 года
1. аллогенная цитопения со снижением абсолютного значения Ret
2. общее отсутствие спленомегалии
3, костный мозг, по крайней мере, частично гипопролиферативный или сильно гипоплазированный (при активной пролиферации должно быть выраженное снижение мегакариоцитов) и в костном мозге наблюдается увеличение мелких гранулярных негематопоэтических клеток.
4. исключите другие заболевания, вызывающие алло-цитопению, такие как MDS, AML, миелофиброз, злокачественные группы и особенно PNH.
5. общая противоанемическая лекарственная терапия неэффективна.
Клиническая типизация и диагностика
I. Тяжелый рецидивирующий тип I.
1. клинические проявления: быстрое начало, прогрессирующее нарастание анемии, часто с тяжелой инфекцией и висцеральным кровоизлиянием.
2. картина крови: помимо быстрого снижения уровня Hb, должны присутствовать два из следующих признаков
(1) Ретикулоциты <1%, абсолютное значение <15×109/л. (2) Значительное снижение лейкоцитов, абсолютное значение нейтрофилов <0,5×109/л. (3) Тромбоциты <20×109/л. 3. изображение костного мозга (1) Уменьшение гиперплазии в нескольких местах, заметное уменьшение трех линий гемопоэтических клеток и увеличение негемопоэтических клеток. При активной гиперплазии наблюдается увеличение количества лимфоцитов. (2) Наблюдается увеличение количества негемопоэтических клеток и адипоцитов в мелких гранулах костного мозга. Хронический повторный инфаркт 1. Клинические проявления: медленное начало, анемия, инфекция и кровотечение слабо выражены. 2. картина крови: Hb снижается медленно, ретикулоциты, лейкоциты, нейтрофилы и тромбоциты светлее, чем при тяжелой форме рецидива. 3. изображения костного мозга. (1) Снижение трилинейности или дилинейности, по крайней мере один участок плохой пролиферации, при хорошей пролиферации часто наблюдается увеличение поздних ювенильных красных в красной линии и заметное снижение мегакариоцитов. (2) Наблюдается увеличение количества негемопоэтических клеток и адипоцитов в мелких гранулах костного мозга. 4. если заболевание обостряется в течение болезни, клинические проявления, изображения крови и костного мозга схожи с таковыми при тяжелом рецидивирующем типе I. Это называется тяжелым рецидивирующим типом II. Зарубежное диагностическое типирование Тяжелые рецидивы. 1. степень гиперплазии клеток костного мозга <25% от нормы; если она составляет <50% от нормы, гемопоэтических клеток должно быть <30%. 2. картина крови: присутствуют два из следующих трех пунктов (1) Гранулоциты <0,5×109/л, если <0,2×109/л - очень тяжелое состояние. (2) Ретикулоциты <1% или абсолютное значение <4×109/л. (3) Тромбоциты <20×109/л. Дифференциальный диагноз I. Пароксизмальная гемоглобинурия сна Гемолитическая картина костного мозга, клинические проявления гемолиза, положительный тест Хэма, положительный тест Роуса II. Миелодиспластический синдром Активная миелодисплазия, трехлинейный патологический гемопоэз Злокачественный гистиоцитоз Аномальные гистиоциты в костном мозге Лечение I. Поддерживающая терапия и симптоматическое лечение II. Андрогены: хороши при хроническом ретролитиазе, например, Конрадрон, тестостерон ундеканоат, даназол. iii. Иммунодепрессанты. ALG/ATG В основном используется при тяжелых рецидивах. CsA, метилпреднизолон в высокой дозе, апротинин в высокой дозе. IV. Гемопоэтические факторы: EPO, G-CSF, GM-CSF. V. Лечение китайской травяной медициной В 1982 году на Первой конференции по интегративной китайской и западной медицине в гематологии были выделены следующие категории: дефицит почки-инь (Zuo Gui Yin, Da Cusi Zi Yin), дефицит почки-ян (Right Gui Wan, Jin Kui Kidney Qi Wan), дефицит почки-инь и ян (Right Gui Yin плюс сокращение), дефицит селезенки-почки-ян (Gui Bai Wei Eight Flavoured Tang в сочетании с Si Jun Zi Tang), дефицит печени-почки-инь (Liu Wei Di Huang Tang, Da Cusi Zi Yin плюс сокращение). Принципы: "тонизация почек является основной, дополняется тонизацией ци"; "тонизация ян является основной, дополняется питанием инь"; "сначала уменьшить симптомы, затем генерировать кровь" "прохладный, теплый и горячий ". Выбраны эффективные препараты: женьшень, астрагал, дягиль рехманийский, шоу ву, цистанхе, бакопа монньера, костный мозг, кускута, циноморий, олений гриб, эпифиллум, корица и др. В-шестых, трансплантация костного мозга: в основном используется при тяжелом переходе в возрасте до 40 лет. VII. Другие: спленэктомия, инфузия эмбриональной печени Часто используемые андрогены, эффективность и побочные эффекты при лечении хронической ремиттирующей болезни ──────────────────── Дозировка и применение Эффективность (%) Побочные эффекты ───────── ────── ───── Протестерон 50-100 мл/сут 50,8-80,2 Маскулинизация, задержка воды и натрия им Холестатическая желтуха Конлипрам 6-12 мг/сут 59,5-88,9 ГПТ ↑ в разделенных на 3 части дозах P.O. DALYC 30 мг/сут 86 GPT↑ в 3 дозах P.O. ──────────────────── VII. Обсуждение В целом 1. С развитием научных исследований лечение ремиттирующей болезни достигло большей клинической эффективности, чем раньше, особенно использование иммунодепрессантов, таких как циклоспорин, что открыло новый способ лечения ремиттирующей болезни. 2. комбинированное лечение китайскими и западными препаратами и раннее лечение значительно лучше, чем простое лечение китайской медициной или простое лечение западной медициной. Благодаря комбинированному лечению китайскими и западными препаратами, эффективность сохраняется на уровне около 90% после 3 месяцев лечения. 3. эффект от начального лечения лучше, чем у пациентов с рецидивом или затяжным течением заболевания 4, когда состояние или клиническая ремиссия, такие как симптомы значительно улучшились, клетки крови, особенно количество эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов и лейкоцитов и другие экспериментальные данные близки к или обратно к нормальному диапазону, но и поддерживать лечение в течение определенного периода времени, не прекращать лечение слишком рано, что легко приведет к рецидиву. Лечение после рецидива будет очень сложным. 5, соответствующее переливание крови, прежде чем раннее лечение не достигло результатов, в соответствии с периферических клеток крови, особенно эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов, но может быть соответствующее переливание концентрированных эритроцитов или тромбоцитов, но строго ограничить индекс переливания, с одной стороны, чтобы уменьшить экономическое бремя, чтобы облегчить давление напряженности кровоснабжения, с другой стороны, для последующего лечения и восстановления также полезно 6. не рекомендуется чрезмерно и преждевременно использовать АТГ, особенно трансплантацию стволовых клеток костного мозга, которая является рискованным и дорогостоящим нетрадиционным методом лечения. На самом деле в этой области можно извлечь много глубоких уроков. Нынешняя маркетизация здравоохранения привела к очень серьезному нерациональному использованию дорогостоящих лекарств. Медицинские подразделения и отдельные лица руководствуются соображениями прибыли, чтобы использовать высокоинтенсивные методы лечения на каждом шагу, перегружая пациентов без соответствующего улучшения результатов. Это широко распространенное социальное явление, которое должно заставить задуматься отдельных врачей и медицинские подразделения. На самом деле многие методы лечения, которые появились в зарубежных странах, но строго ограничены, злоупотребляются в Китае. Под влиянием СМИ некоторые методы лечения, которые не являются зрелыми или окончательными, становятся предметом злоупотребления, что повышает стоимость лечения и ненужное финансовое бремя для пациентов, а также увеличивает долю медицинских рисков и споров между врачом и пациентом. Как для пациентов, так и для отдельных врачей, особенно когда речь идет о таком серьезном заболевании, как апластическая анемия, важно рассматривать результаты лечения и варианты лечения в долгосрочной перспективе. В интересах как общества, так и отдельного человека необходимо учитывать как безопасность и эффективность для пациента, так и финансовые затраты.