Q1: Какие люди подвержены раку легких?
A1: Обычно мы называем рак легких первичным раком легких, который относится к злокачественным опухолям легких, происходящим из слизистой оболочки бронхов, желез или альвеолярного эпителия. Факторами риска развития рака легких являются мужской пол, возраст 45 лет и старше и курение >400 сигарет/год.
В2: Какова этиология и патогенез рака легких?
A2: Несмотря на многолетние исследования, точная причина и патогенез рака легких до сих пор полностью не выяснены. В настоящее время доктор Цзюнь Чжоу считает, что он связан со следующими факторами.
(1) Курение. Чем больше вы курите, чем дольше вы курите и чем раньше вы начали курить, тем выше смертность от рака легких. Китай — большая табачная страна! Курение взаимодействует с другими канцерогенными и профессиональными факторами окружающей среды, влияя на тенденции заболеваемости и смертности от рака легких. В табачном дыме содержится более 40 канцерогенов. Риск развития рака легких значительно снижается только через 5 лет после отказа от курения и приближается к риску некурящих пожизненно людей только через 15-20 лет устойчивого отказа от курения.
(2) Табачный дым окружающей среды. Его вдыхают некурящие люди, то есть «пассивное курение». Табачный дым окружающей среды содержит множество мутагенных и канцерогенных химических веществ, некоторые из которых (такие как нитрит, 4-аминобифенил и бензо(а)пирен) даже больше, чем при курении.
(3) Загрязнение воздуха. Оно включает в себя загрязнение воздуха на открытом воздухе (например, PM2.5 и т.д.) и загрязнение воздуха в помещении (например, дым от китайской кухни и т.д.). Существует много видов загрязнения воздуха, и принято считать, что виновниками являются полициклические углеводороды и бензопирен, образующиеся при использовании нефти, угля и других видов ископаемого топлива.
(4) Газ радон в помещениях. Газ радон (Rn) и его продукты после альфа-распада могут вызвать возникновение рака легких.
(5) Профессиональные факторы. Рак легких, вызванный производством хромовой соли и (на рабочем месте) асбеста, хлорметилового эфира, мышьяка и летучих коксовых печей, был определен как профессиональное заболевание в Китае.
(6) Хронические заболевания легких. Некоторые исследования показали, что число случаев рака легких среди пациентов с хроническими заболеваниями легких, такими как туберкулез, силикоз, хронический бронхит и эмфизема, выше, чем среди населения в целом. Несколько когортных исследований также показали, что ХОБЛ является независимым предиктором развития рака легких.
(7) Диета и питание. Диета, богатая свежими овощами, фруктами и морковью, снижает заболеваемость раком легких всех патологических типов. Плохо структурированные диеты, приводящие к (некоторому) избытку или недостатку питания, ассоциируются с раком легких.
(8) Генетическая предрасположенность. Большое количество доказательств подтверждает существование генетического компонента в развитии рака легких. В настоящее время главный ген рака легких не идентифицирован. К генам-кандидатам в основном относятся гены, связанные с метаболизмом канцерогенов (например, гены CYP1A1 и GSTM1 в метаболизме никотина), репарацией ДНК и α1-антитрипсином, полиморфизмы которых могут влиять на индивидуальную восприимчивость к канцерогенезу легких.
Q3: Сколько категорий патологии рака легких можно классифицировать?
A3: Классификация патологии рака легких ВОЗ 2015 года широко классифицирует первичные злокачественные эпителиально-производные опухоли рака легких на следующие десять категорий.
Аденокарцинома (аденокарцинома).
плоскоклеточная карцинома (СКК), и
нейроэндокринные опухоли, и
крупноклеточная карцинома, и
аденосквамозная карцинома, саркоматоидная карцинома
саркоматоидная карцинома, саркоматоидная карцинома, карциносаркома
карциносаркома, карцинома
бластома легкого
опухоли слюнных желез и другие и неклассифицированные карциномы.
где 0 представляет доброкачественные опухоли.
1 представляет собой опухоли функционального характера или неизвестной биологической природы.
2 — карцинома in situ и высокосортная интраэпителиальная неоплазия (класс III).
3 — злокачественные опухоли.
Патологическая классификация рака легких ВОЗ 2015 года была несколько скорректирована по сравнению с классификацией ВОЗ 2004 года, которая первоначально имела следующую классификацию.
плоскоклеточная карцинома (SCC).
мелкоклеточная карцинома (SCC), мелкоклеточная карцинома (SCC) и
аденокарцинома, и
крупноклеточная карцинома, и
аденосквамозная карцинома, саркоматоидная карцинома
саркоматоидная карцинома, саркоматоидная карцинома, саркоматоидная карцинома, саркоматоидная карцинома
карциноидная опухоль
и опухоли слюнных желез и т.д.
Q4：Какие симптомы следует рассматривать как возможный рак легких?
A4：Рак легких может не иметь явных симптомов на ранней стадии. В настоящее время, с развитием различных медицинских обследований и механизмов скрининга рака легких в Китае, значительно увеличилось выявление инциденталомы в легком, а также выявление предзлокачественных образований и ранней стадии рака легкого, соответственно, увеличилось, и в это время доктору Чжун Чжоу необходимы дополнительные обследования для дифференциальной диагностики доброкачественности и злокачественности образований.
Возможность рака легких следует рассматривать, когда у пациента имеются следующие симптомы.
(1) Кашель, вызванный раком легких, — это в основном раздражающий сухой кашель, пароксизмальный удушливый кашель и кашель без мокроты или с небольшим количеством белой слизистой мокроты.
(2) Кровохарканье (примечание: ka xue), которое вызвано раком легких, вторгшимся в бронх, или разрушением мелких кровеносных сосудов из-за некроза опухоли, в результате чего кровь в мокроте или кровохарканье повторяется неоднократно, по объему сильно отличается от рвоты кровью, вызванной верхним отделом желудочно-кишечного тракта, которая велика и часто более опасна.
(3) Боль в груди, когда рак легкого вторгается в стенку плевры или грудную стенку, он может вызвать постоянную боль в соответствующей области, которую трудно отличить от узелков абсцесса легкого периферического типа, которые еще не являются явно некротическими (я помню профессора, у которого боль в груди была вызвана воспалением абсцесса легкого с вовлечением плевры, который был удален до противовоспалительной операции, что, на мой взгляд, более трагично, чем получить нож без причины).
(4) Лихорадка, рак легкого также может вызывать лихорадку, которая часто наблюдается при обструктивной пневмонии дистальнее рака легкого, потому что причинные факторы не очищаются, таким образом, болезнь многократно затягивается.
(5) Тяжесть в груди и одышка, возникающие на почве хронической обструктивной болезни легких, являются относительно коварным симптомом для пациентов. Обычно, когда рак легкого растет в бронхе, вызывая сужение трахеи или сдавливание главного бронха, возникает стеснение в груди и одышка; а когда опухоль метастазирует в плевру, раковые клетки стимулируют плевру к производству большого количества неподатливой плевральной жидкости, сдавливающей паренхиму легкого, также могут вызвать стеснение в груди и одышку.
Клинически, если пациент не может вылечиться после двух недель противовоспалительной терапии заболеваний дыхательных путей, а у пациента наблюдается кровь в мокроте и раздражающий сухой кашель, или симптомы не улучшаются, а еще больше усугубляются, следует с большой настороженностью отнестись к возможности рака легких. Для злокачественных опухолей «ранняя диагностика и раннее лечение» являются наилучшими, и рак легких не является исключением.
Q5：Какие симптомы указывают на то, что рак легких может значительно инвазировать или метастазировать?
A5：(1) Доктор Цзюнь Чжоу уже упоминал, что рак легких вторгается в плевру и вызывает большое количество кровянистого плеврального выпота, что приводит к стеснению в груди и одышке.
(2) Если постоянно возникает сильная боль в груди, считается, что рак легкого вторгся в плевру и грудную стенку.
(3) Если появляются симптомы синдрома верхней полой вены, такие как отек лица и шеи, считается, что рак легкого сильно сдавливает или инвазирует верхнюю полую вену.
(4) Если у пациента наблюдается охриплость голоса, считается, что рак легкого иннервирует левый гортанный нерв в средостении вокруг окна главной легочной артерии.
(5) Если у пациента наблюдаются сильная боль в груди, венозное возмущение верхней конечности, отек, боль в руке и нарушение движений верхней конечности, или/и синдром шейного симпатического нерва, такой как ипсилатеральный птоз верхнего века, сужение зрачка, внутриглазное наполнение и лицевой ангидроз, считается, что у пациента рак верхней доли апикального отдела легкого (панкостальная опухоль), инвазирующий первое ребро, подключичную артерию, нерв плечевого сплетения и шейный симпатический нерв.
(6) Если под кожей пальпируются узелки или образования, рассматривается подкожный метастаз.
(7) О метастазах в головной мозг говорят, когда у пациента появляются неврологические симптомы или признаки, такие как головная боль, тошнота, головокружение или помутнение зрения.
(8) О метастазах в костях можно говорить при наличии постоянной боли в костях, повышении уровня щелочной фосфатазы или кальция в крови.
(9) Метастазы в печени рассматриваются при наличии болей в правой верхней части живота, гепатомегалии, щелочной фосфатазы, нарушениях функции печени, повышении ЛДГ или билирубина.
(10) Если в других органах наблюдаются соответствующие аномальные симптомы, следует рассмотреть возможность гематогенного метастазирования.
(11) При появлении системных эндокринных симптомов следует подумать об эндокринном паранеопластическом синдроме, вызванном раком легких, который более подробно описан в статье доктора Чжоу Цзюня «10 вопросов о мелкоклеточной карциноме (I) A3» о мелкоклеточной карциноме.
Q6： Какие методы визуализации могут быть выбраны для пациентов, рассматривающих рак легких?
A6：Раннее выявление рака легких: Рентгенография грудной клетки (5%-15%) раньше была и остается важным инструментом скрининга. Однако, с постоянным улучшением материальных условий в Китае, КТ, особенно низкодозная КТ, стала предпочтительным инструментом скрининга рака легких в районах с немного лучшими экономическими условиями.
Диагностика рака легких: КТ в настоящее время является наиболее важным инструментом, с помощью которого можно не только изучить местоположение и степень поражения, приблизительно отличить доброкачественные и злокачественные поражения, но и провести гистоцитологическое исследование с помощью пункционной биопсии под контролем КТ.
Метастазы лимфатических узлов в средостении: ПЭТ/КТ имеет более высокую чувствительность и специфичность (78% и 81%, соответственно), чем КТ (чувствительность от 40% до 65%, специфичность от 45% до 90%), но это дорогостоящее исследование и не рекомендуется в рутинном порядке, за исключением нескольких городов, где оно обычно не покрывается медицинской страховкой.
Метастазы в брюшной полости, забрюшинной полости и забрюшинных лимфатических узлов, метастазы лимфатических узлов в надключичной ямке, поражения, прилегающие к грудной стенке или метастатические поражения в грудной стенке: возможны ультразвуковое исследование (чаще всего УЗИ) и биопсия, кроме того, УЗИ часто используется для забора плевральной жидкости.
МРТ является лучшим методом для выявления метастазов в черепе, а также ценна для клинического стадирования рака легкого. визуализация костей с помощью ОФЭКТ/КТ (широко известная как ЭКТ) также является рутинным обследованием для выявления костных метастазов рака легкого.
Послеоперационное наблюдение за раком легкого: Рентгенография грудной клетки является предпочтительным методом обследования.
Q7: Как выбрать предоперационное эндоскопическое обследование при раке легкого?
A7: Диагностика рака легких: метод фиброоптической бронхоскопии является наиболее часто используемым методом, который может проводить чистку, биопсию и промывание бронхов; в то время как торакоскопия может быть использована для раннего рака легких, которые не могут получить патологические образцы путем пункционной биопсии, особенно крошечные узелки в легком и резекции, чтобы поставить четкий диагноз, кроме того, торакоскопия может также оказать мощную помощь при среднем и развитом раке легких.
Становление лимфатических узлов: медиастиноскопия в настоящее время является золотым стандартом для оценки состояния медиастинальных лимфатических узлов при раке легкого. Хотя N-стадирование с помощью КТ, МРТ и ПЭТ/КТ оказывает большую клиническую помощь, оно все же не может заменить диагностическую ценность медиастиноскопии. Трансфибриллярная ультразвуковая бронхоскопия с трансмуральной аспирационной биопсией лимфатических узлов (EBUS-TBNA) может обеспечить безопасную и надежную точную патологическую диагностику N1 и N2 рака легкого, а трансфибриллярная бронхоскопия с трансмуральной аспирационной биопсией лимфатических узлов (TBNA) может точно определить стадию N2 рака легкого до начала лечения с чувствительностью 92,3% и специфичностью 100%.
Q8: Существуют ли другие клинические тесты при раке легкого до операции?
A8： Цитологическое исследование мокроты: один из самых простых неинвазивных методов диагностики, непрерывный мазок может увеличить положительный результат примерно до 60%.
Трансторакальная пункционная игольчатая аспирационная биопсия внутрилегочных образований (TTNA): биопсия под руководством КТ или УЗИ, с более высокой чувствительностью и специфичностью.
Торакоцентез: в основном используется для цитологической диагностики плевральной жидкости.
Плевральная биопсия: в основном используется для повышения частоты положительных результатов после отрицательных результатов торакоцентеза.
Биопсия поверхностного лимфатического узла: патологический диагноз для определения стадии и руководства клиническим лечением.
Q9：Какие общие биохимические анализы крови и анализы на опухолевые маркеры при раке легкого перед операцией?
A9：Биохимическое исследование крови: в основном используется для выявления аномальных биохимических показателей крови при метастазах в кости и метастазах в печень при раке легких в 4 квартале.
Исследование опухолевых маркеров в крови: В настоящее время д-р Цзюнь Чжоу представляет следующие четыре широко используемых показателя для справки.
(1) Карциноэмбриональный антиген (КЭА) в основном используется для оценки прогноза рака легких и контроля процесса лечения. У 30%-70% больных раком легкого в крови обнаруживается аномальный уровень CEA, но в основном он наблюдается у пациентов с распространенным раком легкого.
(2) Нейроспецифическая энолаза (NSE) в основном используется как предпочтительный маркер для диагностики мелкоклеточного рака легкого и мониторинга ответа на лечение, с чувствительностью 40%-70% и специфичностью 65%-80%.
(3) Фрагмент цитокератина 19 (CYFRA21-1) в основном используется для диагностики сквамозной карциномы легких, с чувствительностью до 60% и специфичностью до 90%.
(4) Сквамоклеточный антиген (SCC) в основном используется для мониторинга эффективности и прогноза сквамозной карциномы легких, а положительная частота SCC в сыворотке крови пациентов со сквамозной карциномой легких составляет 39%-78%.
Конечно, с постоянным прогрессом научных исследований существует множество опухолевых маркеров рака легких в крови, поэтому я, доктор Чжоу Цзюнь, не буду перечислять их все здесь, если вам интересно, вы можете прочитать соответствующие монографии.
Q10：Как обнаружить узелки в легких при КТ, но другие клинические тесты отрицательные?
A10: С клинической точки зрения, необходимо несколько раз провести исследование мокроты. При большом подозрении на рак легких возможно проведение фибриноскопической биопсии или игольной аспирационной биопсии внутриплевральных образований легких.
Американское общество Флейшнера рекомендует следующий протокол наблюдения за пациентами с солидными изолированными легочными узелками (SPN): для SPN диаметром ≤ 4 мм пациенты с низким риском не требуют последующего наблюдения, а пациенты с высоким риском наблюдаются через 12 месяцев; для SPN диаметром 5-6 мм пациенты с низким риском наблюдаются через 12 месяцев, а пациенты с высоким риском — через 6-12 месяцев и 18-24 месяца; при СПЯ диаметром 5-6 мм При СПЯ диаметром 5-6 мм пациенты низкого риска наблюдаются через 6-12 месяцев и 18-24 месяца, а пациенты высокого риска — через 3-6 месяцев, 9-12 месяцев и 24 месяца; при СПЯ диаметром >8 мм пациенты как низкого, так и высокого риска наблюдаются через 3, 9 и 24 месяца, и рассматривается возможность проведения расширенной КТ, ПЭТ-КТ и пункционной биопсии. Более подробную информацию о лечении легочных узелков см. в статье д-ра Джун Чжоу «Что делать при обнаружении изолированного легочного узелка?
Ссылка.
Чэнь Гань. Патологическая классификация рака легкого (ВОЗ, 4-я, 2015) Лекция PPT. Отделение патологии, больница Чжуншань, Фуданьский университет.
Лю, Л. М., ред. Онкологические заболевания: клиническая диагностика и дифференциальная диагностика. Издательство научно-технической литературы, издание 2005 года.
Мяо, Цзяньцзюнь Почетный главный редактор. Хань Шуцзюнь, Чэнь Цзили, ред. Цитопатология рака легкого: атлас антацидного окрашивания. Издательство научно-технической литературы, издание 2014 года.