Депрессия проявляется в виде грусти, отсутствия интереса, чувства вины, самобичевания, суицида и многих других симптомов, и боль — один из них. Однако боль является одним из наиболее упускаемых из виду и неправильно диагностируемых и недооцениваемых симптомов при диагностике депрессии. Психиатры называют это болезненными соматическими симптомами, которые описываются различными терминами, такими как хронические болезненные соматические симптомы, медицински необъяснимые симптомы, соматизация. Поскольку симптомы пациента проявляются в виде боли (боль в спине, головная боль и т.д.), он часто наблюдается у невролога, ортопеда, врача-терапевта и т.д., что не только расходует медицинские ресурсы, но и затягивает состояние пациента и упускает возможность ранней диагностики и лечения. Боль — распространенный симптом психических расстройств Боль является чрезвычайно частым симптомом у пациентов с психическими расстройствами, причем наиболее часто встречается головная боль (рис. 1). Распространенность головной боли у людей с психическими заболеваниями составляет 64% по сравнению с 48% в здоровой популяции. Кроме того, распространенность ряда распространенных болевых симптомов, таких как мышечная боль, боль в животе, боль в груди, составила у психиатрических больных 53%, 51% и 46% соответственно, но значительно ниже в здоровой популяции — 27%, 20% и 14% соответственно. Исследование показало, что распространенность соматических болевых симптомов у пациентов с депрессией составляет 65%; 43,4% пациентов с глубокой депрессией имели более одного хронического соматического болевого симптома, включая боли в спине, желудочно-кишечном тракте, суставах, конечностях и головные боли, по сравнению с 16,1% остальных пациентов. Хроническая физическая боль была тесно связана с депрессией, а ее выраженность положительно коррелировала с тяжестью депрессии (рис. 2). Кроме того, было установлено, что у большинства пациентов, направленных в психиатрию или неврологию, депрессия сопровождалась болью, большинство из них обращались в различные отделения по поводу боли, проходили различные исследования, но органического заболевания выявлено не было. Это позволяет предположить, что при появлении подобных необъяснимых болевых физических симптомов следует задуматься о том, что такая боль может быть вызвана эмоциональными проблемами. Результаты исследования показали, что 49,2% китайских пациентов, обратившихся к неврологу по поводу неспецифической боли, соответствуют современным диагностическим критериям депрессивных эпизодов, 80,7% из них оценивают свою боль как умеренно сильную, но только 14,2% получали антидепрессанты в течение последних 3 месяцев. Это свидетельствует о том, что неспецифическая боль беспокоит очень многих пациентов, что напоминает врачам других отделений, если пациент жалуется на «боль», но не может выявить физическое заболевание, следует незамедлительно рекомендовать больному консультацию психиатра. Депрессия и боль тесно связаны В организме человека существуют два основных нейротрансмиттера — 5-гидрокситриптамин (5-HT) и норэпинефрин (NE), которые тесно связаны с возникновением и лечением депрессии и боли. В головном мозге человека большинство пучков 5-HT берет начало в ядре accumbens среднего мозга, а большинство пучков NE — в ядре accumbens среднего мозга. 5-HT и NE проецируются по мозгу по восходящему пути и непосредственно стимулируют многие области мозга, включая кору головного мозга и лимбическую систему. Кора головного мозга (включая префронтальную кору) в основном участвует в управлении исполнительными функциями, а лимбическая система (включая гиппокамп, переднюю поясную кору, гипоталамус и миндалину) — в управлении поведением, мотивацией и эмоциями. Депрессия возникает при низком уровне функционирования систем 5-HT и NE. Кроме того, 5-HT и NE проецируются вниз к крестцовому мозгу через нижний фасцикул и участвуют в регуляции боли, являясь ключевыми нейротрансмиттерами в нижнем пути, подавляющем боль. Таким образом, повышение функции системы 5-HT и NE или концентрации 5-HT и NE в синаптической щели может подавлять центральную боль. Таким образом, болевые симптомы нейробиологически тесно связаны с депрессивным настроением, что объясняет, почему пациенты с депрессией испытывают болезненные соматические симптомы; антидепрессанты на основе ингибиторов обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRI) эффективны для улучшения депрессивного настроения; антидепрессанты на основе ингибиторов обратного захвата норадреналина (SNRI) эффективны как для улучшения депрессивного настроения, так и для облегчения ассоциированных с депрессией симптомов. Болевые соматические симптомы. С точки зрения анатомии мозга депрессия затрагивает ряд областей мозга, таких как кора инсулы (кора, связанная с интеграцией информации о сенсорном опыте для формирования эмоций), префронтальная кора (участвует в управлении исполнительными функциями, включая рабочую память, принятие решений, планирование и суждения), передняя поясная кора (играет роль в основном в рациональных когнитивных функциях, таких как ожидание вознаграждения, принятие решений, эмпатия, интеграция эмоций, эмоциональная стимуляция и внимание). Гиппокамп (важный участок для формирования и хранения ассоциативных и эмоциональных воспоминаний) и миндалина (играет важную роль в формировании и запоминании эмоциональных реакций). Интересно, что области мозга, пораженные депрессией, также участвуют в восприятии и обработке боли, а болевые стимулы активируют те же области мозга, что и при депрессии, включая инсулярную кору, префронтальную кору, переднюю поясную кору, гиппокамп и миндалину, влияя на обработку мозгом боли и эмоциональные реакции на боль, причем миндалина считается связующим звеном между эмоциями и болью, а негативные эмоции могут усиливать активность миндалины, таким образом Негативные эмоции могут усиливать активность миндалины, тем самым усиливая восприятие боли. Напротив, положительные эмоции тормозят активность миндалины, тем самым снижая восприятие боли. У людей с депрессией наблюдаются органические изменения в мозге Данные нейровизуализации показывают, что депрессия также вызывает органические изменения в мозге. В ряде исследований было установлено, что у пациентов с депрессией значительно уменьшается объем серого вещества в гиппокампе, миндалине, передней поясной и дорсомедиальной префронтальной коре, а хроническая боль оказывает токсическое воздействие на мозг, вызывая атрофию серого вещества, причем у пациентов с хронической болью уменьшение объема серого вещества всего мозга составляет от 5 до 11%, что соответствует 10-20 годам нормального старения. Исследования нейротрофического фактора мозга (BDNF) показали, что острый или хронический стресс и боль могут приводить к значительному снижению уровня BDNF в гиппокампе мышей, а рецидивирующая депрессия и попытки самоубийства также связаны с низким уровнем BDNF в сыворотке крови у людей, что позволяет предположить наличие взаимосвязи между депрессией и болью. Это может частично объяснить, почему у пациентов с депрессией возникают болезненные соматические симптомы. Быстрое распознавание боли Прежде всего, врачи должны активно расспрашивать пациентов о болезненных соматических симптомах. Эпидемиологическое исследование, проведенное в Азии, показало, что частота встречаемости боли у пациентов с глубокой депрессией, посещающих специализированные больницы, составляет в среднем 52%, при этом в материковом Китае она была низкой — 35%, а в Гонконге — высокой — 73%. В настоящее время все еще существует значительное число врачей, считающих, что депрессивных пациентов с болевыми симптомами не так много, что может быть связано с тем, что сами пациенты при обращении в психиатрическую клинику не осознают, что физический дискомфорт на самом деле является проявлением эмоциональных проблем, и не проявляют инициативы пожаловаться на него. Кроме того, не все распространенные болевые дискомфорты у депрессивных пациентов носят интуитивный характер, например, стеснение в голове, связанное с напряжением мышц, скованность, тяжесть, болезненность и отечность шеи и спины и т.д. У некоторых пациентов наблюдаются и соматические дискомфорты, например, ощущения под кожей, похожие на муравьиный (насекомый) ряд, ощущение кожи как холодной воды или жжения, ощущение подъема или опускания воздуха в теле, ощущение инородного тела в пищеварительном тракте, дисфагия и т.д., или даже просто совершенно неописуемые ощущения «Я плохо себя чувствую» и т.д. Важную роль в возникновении и развитии боли играют психосоциальные факторы, к которым относятся ранний опыт социального обучения, восприятие боли, эмоции, личностные особенности, культурный фон, а также пол и возраст. В частности, неблагоприятные эмоции, такие как депрессия, тревога и страх, часто сопровождают или усиливают боль. Психиатры должны проактивно спрашивать и тщательно выяснять, не связана ли боль с депрессией, особенно у пациентов, которые неоднократно обращались в другие отделения, но у которых не было диагностировано физическое заболевание. Во-вторых, болевые симптомы пациента должны быть четко диагностированы. Ранняя диагностика является предпосылкой для раннего лечения. Большинство пациентов с физической болью уже наблюдались в других отделениях и проходили соответствующие обследования, поэтому очень важно обратиться к результатам предыдущих обследований и поставить четкий диагноз в соответствии с диагностическими критериями депрессии. При этом пациент должен объяснить, почему у больного депрессией возникает физическая боль. Только при признании диагноза депрессии пациенты согласятся на лечение антидепрессантами и улучшат комплаентность к лечению. Еще раз следует обратить внимание на лечение пациентов с депрессией, сопровождающейся болью. Депрессивные пациенты с болевой соматической симптоматикой оказывают большое влияние на прогноз, с одной стороны, усугубляют переживания пациента по поводу душевной боли, делают заболевание отсроченным или неизлечимым, повышают риск рецидивов и суицида, с другой — увеличивают расход ненужных медицинских ресурсов. Поэтому после установления диагноза «депрессия с болью» следует немедленно выбрать антидепрессанты для системной терапии, причем антидепрессанты с ингибиторами обратного захвата норадреналина (SNRI) должны быть препаратами первого выбора. Исследования подтвердили высокую эффективность амитриптилина, доксепина, флуоксетина, пароксетина и др. в отношении болевых симптомов при депрессии. В целом, когда депрессия излечивается с помощью антидепрессантов, болевые симптомы исчезают естественным образом, без необходимости дополнительного приема обезболивающих средств. Заключение Боль — один из распространенных симптомов депрессии, который должен вызывать серьезную озабоченность у клиницистов, особенно в стационарах общего профиля, таких как сердечно-сосудистые, рентгенологические, неврологические, ортопедические и т.д. Если у пациента проявляются соматические боли, но соматического заболевания не выявлено, ему следует незамедлительно обратиться в психиатрическое отделение для консультации. Депрессивные состояния пациентов с болевыми симптомами могут серьезно повлиять на прогноз заболевания. Поэтому концентрация внимания на болевых соматических симптомах пациентов и эффективное лечение депрессии могут привести к реальному излечению больных, а также к дальнейшему восстановлению социальных функций и улучшению качества жизни пациентов.