Ацетилсалициловая кислота была впервые синтезирована Феликсом Хоффманом в компании Bayer в Германии в 1897 году и введена в клинику в 1899 году в качестве противовоспалительного, жаропонижающего и обезболивающего препарата под торговым названием аспирин. В 1967 году Квик сообщил, что аспирин может удлинять время кровотечения, а позже сообщил, что аспирин обладает антитромбоцитарным действием[1]. Впоследствии Смит и Уиллис сообщили, что аспирин подавляет выработку тромбоцитами простагландинов, но не агрегацию тромбоцитов, вызванную тромбином [2]. Антитромбоцитарная терапия снижает риск цереброваскулярных заболеваний на 23% у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако у значительного числа пациентов наблюдается резистентность к аспирину [3-5]. Под резистентностью к аспирину понимается неспособность аспирина блокировать тромбообразование, удлинять время кровотечения, ингибировать биосинтез тромбоксана и оказывать антитромбоцитарное действие в тестах in vitro.6 Gum et al[7,8] исследовал 325 пациентов со стабильным сердечно-сосудистым заболеванием, принимавших 325 мг/сут аспирина в течение 7 и более дней. Он предложил лабораторные критерии аспиринорезистентности, а именно: средняя агрегация тромбоцитов 70% при концентрации аденозиндифосфата 10 ммоль/л и 20% при концентрации арахидоновой кислоты 0,5 мг/мл. Тех, кто соответствовал двум вышеуказанным критериям, называли аспиринорезистентными, а тех, кто соответствовал одному из них, называли аспиринополурезистентными (аспиринополурезистентными). Аспиринорезистентные или аспириновые семиреспондеры — это в основном женщины и реже курильщики. Существует тенденция к увеличению аспиринорезистентности и аспириновой полурезистентности с возрастом. Не было обнаружено существенных различий в чувствительности к аспирину между пациентами разных рас, с диабетом или без него, с высоким или низким уровнем тромбоцитов, с заболеваниями печени или почек или без них [9]. Grundmann et al [4] сообщили, что 53 пациента принимали аспирин (100 мг/день) для вторичной профилактики, из них 18 бессимптомных не имели симптомов цереброваскулярного заболевания в течение как минимум 24 месяцев, а 35 симптоматических имели ишемическую цереброваскулярную болезнь или ТИА в течение 3 дней. Средняя продолжительность лечения составила не менее 60 месяцев. Helgason et al [10] изучали торможение функции тромбоцитов у 113 пациентов, принимавших различные дозы аспирина (325, 650, 975 и 1 300 мг/сут) во время профилактики инсульта, и у 33 пациентов, принимавших различные дозы аспирина (325, 650, 975 и 1 300 мг/сут) до начала острого инсульта. Результаты показали, что агрегация тромбоцитов была полностью подавлена у 85 пациентов при приеме 325 мг/сут и у 6 при приеме 650 мг/сут, и частично подавлена у 22 пациентов при приеме 9 доз 325 мг/сут, 5 доз 650 мг/сут и 1 дозы 975 мг/сут. Агрегация тромбоцитов была подавлена лишь частично у 3 пациентов при приеме 1 300 мг/сут. Helgason et al[11] исследовали 306 пациентов с повторным инсультом, у которых доза аспирина была увеличена с 325 мг/сут до 1 300 мг/сут в течение 33-месячного периода наблюдения. Результаты показали, что частота резистентности к аспирину составила 8,2%. 29 652 пациента высокого риска, принимавших аспирин длительно, имели значительную разницу (P<0,05) в частоте сосудистых заболеваний (острый инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть) в 12,9% через 2 года по сравнению с 16,0% в 29 743 контрольных группах [8]. Friend et al [3] изучали влияние аспирина на частоту развития сосудистых заболеваний. Macchi et al [12] сообщили, что у 98 пациентов, принимавших аспирин (160 мг/день) в течение не менее 1 месяца, частота возникновения аспиринорезистентности составила 29,6%, и что большинство аспиринорезистентных пациентов имели генотип Pl(A1/A1). Из них 25 случаев были рассмотрены после перехода на аспирин 300 мг/день в течение не менее 1 месяца, в результате чего в 11 случаях не наблюдалось удлинения времени свертывания крови, и все они имели генотип Pl(A1/A1). Некоторые авторы обнаружили 2,9-кратное увеличение риска повышения уровня CK-MB у лиц с аспиринорезистентностью по сравнению с контролем, несмотря на антикоагуляцию клопидогрелем и гепарином [13]. 2. Механизмы резистентности к аспирину 2, 1 Биодоступность Неадекватная дозировка, плохое соблюдение режима, накопление салициловой кислоты, препятствующее близости аспирина к месту связывания с циклооксигеназой (ЦОГ)-1, одновременный прием нестероидных противовоспалительных препаратов короткого действия (НПВП), блокирующих длительное действие аспирина, или ингибиторов протонной помпы могут лишить аспирин эффективности [2]. Catella-Lawson и др. обнаружили, что НПВС (например, ибупрофен) могут препятствовать необратимому ингибированию ЦОГ-1 аспирином, что связано с конкурентным ингибированием сайтов стыковки в ионном канале ЦОГ [6]. 2,2 Аномальная функция тромбоцитов Скорость превращения тромбоцитов изменяется для получения новых неаспиринизированных тромбоцитов; вновь синтезированные тромбоциты имеют различную степень экспрессии ЦОГ-2; тромбоциты обладают повышенной чувствительностью к аденозиндифосфату и коллагену. ЦОГ является лимитирующим ферментом биосинтеза простагландинов и существует в двух формах, ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 экспрессируется в большинстве клеток и тканей, регулирует функциональную активность тромбоцитов и регулирует гемостаз. В нормальных условиях мРНК и белок ЦОГ-2 не обнаруживаются в большинстве тканей. ЦОГ-2 обнаруживается в эндотелиальных клетках сосудов, гладкомышечных клетках и тромбоцитах и имеет короткий период полураспада. Индукция ЦОГ-2 обеспечивает альтернативный путь для производства простагландина H2, и даже обработанные аспирином тромбоциты производят тромбоксан A2 (TXA2), который стимулирует агрегацию тромбоцитов. Степень экспрессии ЦОГ-2 у разных пациентов различна. Определенные провоспалительные или митогенные стимулы, такие как цитокины, факторы роста и эндотелин, могут вызывать экспрессию ЦОГ-2 и опосредовать воспалительные и иммунные реакции. TXA2 способствует агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции, в то время как PGI2 ингибирует агрегацию тромбоцитов и вызывает вазодилатацию, поэтому аспирин обладает как антитромботическим, так и антитромботическим действием. Таким образом, аспирин обладает как антитромботическим, так и протромботическим действием. Аспирин ингибирует ЦОГ-1, но не высокие концентрации ЦОГ-2 [1, 8, 14]. Weber et al [14] определили три антитела, специфичные для белка ЦОГ-2. По сравнению с ЦОГ-1, аспирин ингибировал ЦОГ-2 в 170 раз слабее. Если аспирин ингибирует более 90% TXA2, то очень небольшое количество COX-2 может повлиять на клинические исходы. 2,3 Полиморфизмы тромбоцитов PI полиморфизм рецептора коллагена; полиморфизмы COX-1, COX-2, TXA2 синтазы или других ферментов, метаболизирующих арахидоновую кислоту; полиморфизм фибронектина GPIIbIIIa PI; полиморфизм FVal34Leu, приводящие к ингибированию активации фактора XIII небольшими дозами аспирина. 2,3,1 Полиморфизм гена COX-1 Синтаза PGG/H или COX-1 является первым ферментом, вырабатываемым арахидоновой кислотой, и превращает арахидоновую кислоту (AA) в PGG и PGH. COX имеет две ферментативные активности: активность COX катализирует образование PGG, а активность гидропероксидазы (HOX) уменьшает PG до PGH. PGH далее катаболизируется под действием фермента COX до PG и PGH. Аспирин необратимо ингибирует COX-1 и блокирует образование TXA2, а полиморфизмы гена COX-1 могут быть структурной основой устойчивости к аспирину. Много лет назад исследователи, изучавшие синтазу PG/H (COX-1) овец, выделили ДНК, содержащую всю кодирующую область COX-1, и обнаружили три возможных сайта гликозилирования для COX-1, два из которых располагались на амино-молекулярном конце. Аспирин ацетилирует аминосайт ЦОГ-1 на участке серина 530 вблизи карбоксильного терминала. В экспериментах на овцах исследователи заменили Ser-530 на аланин, образовав мутант Ala-530, и обнаружили, что как природная, так и мутантная комплементарная ДНК (кДНК) COX имели сходную активность COX-1 и HOX (COX-2), но только природный тип COX Ser-530 необратимо блокировался аспирином. Аспирин вызывает ацетилирование COX-1 на участке 530 с образованием выступающей боковой цепи, которая мешает связыванию аминокислот, но не в мутантной форме. Другие исследователи позже экспрессировали кДНК человеческого PI и кДНК клеток эритролейкемии человека с сайтом 529 в клетках симулянтов и обнаружили, что полиморфизм сайта серина 529 приводит к значительному снижению и почти необнаруживаемой активности ЦОГ [15]. 2,3,2 Сверхэкспрессия мРНК COX-2 в PI и эндотелиальных клетках сосудов COX-2 является вторым геном активности COX, идентифицированным в 1991 г. COX-2 снижает PG до PGH, играет важную роль в воспалении и росте клеток и структурно сходен с COX-1. COX-2 в основном обнаруживается в головном и спинном мозге, а также может экспрессироваться во время беременности и родов. RT-PCR и вестерн-блот были использованы для изучения экспрессии мРНК и белка COX-2 у 20 нормальных субъектов, и положительная экспрессия COX-2 наблюдалась у всех ПЖ. В другом исследовании изучали уровни ПГ ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в эндотелиальных клетках сосудов человека и обнаружили, что интерлейкин 1β (ИЛ-1β) повышал активность ЦОГ-2 по сравнению с ТАХ2 (увеличение в 2 раза) и увеличивал продукцию PGI2 и PGE2 (увеличение в 54- и 84 раза, соответственно), тогда как уровни экспрессии ЦОГ-1 существенно не изменялись. Приведенный материал свидетельствует о том, что ЦОГ-2 приводит к увеличению продукции TXA2 в эндотелиальных клетках сосудов при воспалении и атеросклерозе [15]. 2, 3, 3 Полиморфизмы рецепторов PI Мембранные гликопротеины (GP) IIb/IIIa рецепторы играют важную роль в агрегации PI. Аспирин влияет на регуляцию GP IIb/IIIa путем вмешательства в COX-независимую внутриклеточную сигнализацию, включая трансмембранные белковые рецепторы, фосфолипазу, высвобождение кальция, аденилатциклазу, гуанилатциклазу и протеинкиназу С. Активация GP IIb/IIIa некоторыми слабыми агонистами, такими как АДФ, эпинефрин и коллаген, может быть частично блокирована аспирином. Агонист PI, TXA2, активирует рецепторы GP IIb/IIIa посредством внутриклеточной сигнализации. Как только рецепторы GP IIb/IIIa становятся лиганд-конкурентными, они связываются с фибриногеном и рецепторами фибриногена, способствуя агрегации PI [15]. гены PI Pl(A1/A2), C807T, C -Гены ПИ Pl(A1/A2), C807T и C5TKozak кодируют GP IIIa, GP Ⅰa/Ⅰia и GP Ⅰb, соответственно. Интегрин α2β 3 - рецептор фибриногена, также известный как фактор фон Виллебранда. Он экспрессируется в небольшом количестве на поверхности нормального ПИ, с индивидуальными различиями, и опосредует агрегацию ПИ. Существует несколько генетических диморфизмов интегринов, два наиболее распространенных аллеля, аллель 2, кодируют Leu-33 (PIA1 или HPA-1a) и Pro-33 (PIA2 или HPA-1b), с частотой аллелей у европеоидов 0, 85, 0 и 15 соответственно. 2 полиморфизма GP коррелируют с плотностью рецепторов на поверхности ПИ и включают следующее GP Ia/IIa (полиморфизм C807T) и GP Ib-IX-V (полиморфизм C-5TKozak) рецепторов адгезии. Существует много доказательств того, что полиморфизмы рецептора GP являются генетическими факторами риска атеротромбоза и что множественные аллельные варианты рецептора GP могут привести к разнообразию экспрессии, функции и иммуногенетики компонентов рецептора адгезии. Коллаген является важным активатором PI, а повышенная плотность рецепторов Gp Ia/IIa отражает возможные факторы риска коагуляции. homoncik et al. исследовали 10 нормальных людей, принимавших 100 мг/день в течение 11 дней, и обнаружили, что самое короткое время свертывания было у тех, у кого был самый высокий уровень GP Ia/IIa, предполагая, что генетически обусловленная плотность рецепторов коллагена может влиять на базальное время свертывания и время свертывания, вызванное аспирином. Macchi et al[12] обнаружили, что устойчивость к аспирину не связана с полиморфизмами C807T и C-5T Козака, но с аллелью чистого типа A1. cooke et al. обнаружили, что PIA1/A2PIA1/A1PI одинаково агрегируют в эпинефрине и АДФ и что изолированное вмешательство аспирина сильно подавляет генотип PIA1/A2. michelson et al. обнаружили, что по сравнению с Лютомски и др. обнаружили, что PIA2(+) имеет меньший порог активации АДФ в отсутствие вмешательства аспирина по сравнению с другими генотипами. Лютомски и др. обнаружили, что PIA1/A2, индуцированный эпинефрином, был наиболее чувствителен при фармакологически значимых концентрациях аспирина 2, 5 5 мкмоль/л [8, 12, 15]. Риск развития ОИМ повышался у чистых носителей 807T (873A), если они также были курильщиками, а курение приводило к усилению агрегации PI [15]. 2, 3, 4 Рецептор PITXA2 (TP) Cayatte et al. исследовали нокаутных по АпоЕ мышей и обнаружили, что введение антагонистов рецептора TP значительно уменьшало повреждение корня аорты и экспрессию молекулы межклеточной адгезии 1 (ICAM-1), тогда как аспирин этого не делал. Прием антагонистов рецепторов TP в изолированных экспериментах блокировал вызванную агонистами TP экспрессию ICAM-1 в эндотелиальных клетках [16]. 2, 4 Взаимодействие ПИ с другими клетками крови, производные Другие факторы включают недостаточную блокаду ПИ, вызванную эритроцитами; аспиринизированный ПИ, трансцитотический метаболизм арахидоновой кислоты в сосудистых клетках; моноцитарно-локальный фаг, продуцирующий TXA2; COX-1/COX-2-катализируемое высвобождение сосудистого PGI2 как модулятора TXA2 или сосудистого активатора фибриногена (r-PA). Взаимодействие PI, эритроцитов может влиять на реактивность PI через реакции высвобождения PI, биосинтез арахидоната и привлечение PI. Эритроциты вызывают увеличение синтеза тромбоксана B2 (TXB2) и высвобождение 5-гидрокситриптамина, β-тромбоцитарного глобулина (β-ТГ) и дополнительного АДФ, что позволяет предположить, что эритроциты могут регулировать образование арахидонатов ПИ. Взаимодействие ПИ, эритроцитов было изучено у 5 здоровых добровольцев, принимавших небольшие дозы аспирина (50 мг/день в течение 15 дней), и было обнаружено, что аспирин снижал потенцирование ответа эритроцитов на ПИ, причем максимальное ингибирование наблюдалось при первой дозе 500 мг, а через 2 3 недели эритроциты избежали ингибирования и реактивность ПИ усилилась. В исследовании 82 случаев (62 инфаркта на аспирине 200 мг/день и 20 инсультов на аспирине 300 мг/день-1 в течение более 3 месяцев) было обнаружено, что 2/3 пациентов, принимавших аспирин 200-300 мг/день-1, не смогли блокировать агрегацию ПИ. Их можно разделить на 3 группы: в группе 1 (32 случая, 39%) агрегация ПИ блокировалась аспирином независимо от наличия или отсутствия эритроцитов; в группе 2 (37 случаев, 45%) агрегация ПИ блокировалась при оценке только ПИ; однако при наличии эритроцитов происходила агрегация ПИ; в группе 3 (13 случаев, 16%) агрегация ПИ происходила при стимуляции ПИ, которая могла усиливаться эритроцитами [5]. 2,5 Другие факторы Повышенный уровень адреналина (чрезмерная физическая нагрузка, умственный стресс); курение; окислительный стресс и биосинтез изопростана F2 (PGF2α), последний представляет собой неферментативное перекисное окисление биопродуктов арахидоновой кислоты; аспирин и ацетилхолин-опосредованное взаимодействие оксида азота против PI и вазодилатации. Эритроциты могут способствовать тромбообразованию и усиливать реактивность PI [2, 6, 8]. Аспирин способствует улучшению эндотелиальной функции с дозозависимой вазодилатацией гладких мышц и опосредует высвобождение оксида азота и гиперполяризующего фактора, которое может быть ослаблено атеросклерозом, факторами риска атеросклероза, такими как гипертония, гиперлипидемия, диабет и курение, и связано с недостатком эндотелий-производных факторов высвобождения. Недавнее исследование 19 пациентов с коронарным атеросклерозом или атеросклеротическими факторами риска (подтвержденными ангиографией) показало, что вазодилатирующий эффект значительно усиливался при введении 1 г аспирин-лизинового солевого раствора с помощью седации, но не у пациентов без атеросклероза [1]. В результате неферментативного процесса перекисного окисления липидов кислородными радикалами образуется множество ПГФ-подобных биомасс, одним из которых является 8-изо-ПГФ2α - вазоконстриктор (также известный как 8-эпи-ПГФ2α), усиливающий ответ ПИ на другие агонисты ПИ. ПГФ2α образуется в результате действия ЦОГ арахидоновой кислоты, высвобождается при активации клеток, циркулирует в плазме крови и выводится с мочой. повышенный уровень наблюдается при нестабильной стенокардии, диабете, гиперлипидемии и у курильщиков, что указывает на повышенный риск окислительного повреждения, повышенную продукцию свободных радикалов и сниженное действие антиоксидантов у вышеперечисленных пациентов, что приводит к нечувствительному к аспирину биосинтезу тромбоксана. Возможным объяснением этого является то, что индукция ЦОГ-2 в моноцитах и макрофагах является результатом местного воспалительного ответа. Высокие уровни PGF2 вызывают дозозависимую, необратимую агрегацию ПИ в условиях содержания коллагена, АДФ, арахидоновой кислоты и PGH2/TXA2 [5]. Курение способствует агрегации ПИ. Повышение агрегации ПИ подтверждается снижением коэффициента агрегации ПИ (PAR). фактор 4 является одним из компонентов лизосом, называемых a-частицами. фактор 4 высвобождается при агрегации ПИ, что нейтрализует антитромботический эффект. Аспирин, принимаемый перед курением у некурящих и привычных курильщиков, блокирует снижение ПАР [5]. Физические упражнения повышают уровень фактора VIII и активацию PI, что влияет на коагуляцию. Некоторые агонисты, такие как тромбин, эпинефрин и норэпинефрин, могут способствовать активации PI. Повышение агрегации ПИ после физической нагрузки может быть связано с повышением уровня норадреналина, что указывает на неCOX-путь активации ПИ. Исследование 11 нормальных людей, принимавших аспирин в течение 14 дней и вводивших норэпинефрин в дозах 0, 15, 0 и 75 нмоль, кг-1, показало, что аспирин не блокирует агрегацию ПИ после введения норэпинефрина, а норэпинефрин усиливает агрегацию и секрецию ПИ у нормальных людей. Симпатическая активация в условиях физической нагрузки или стресса не была эффективна при лечении анти-PI [5]. Продолжительность терапии аспирином также влияет на резистентность к аспирину. Исследование АДФ и коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов у 150 нормальных людей до и после 2, 6 и 12 месяцев перорального приема аспирина (100 или 300 мг/день) показало, что агрегация тромбоцитов полностью подавлялась через 2 месяца приема, но длительный прием привел к постепенному снижению эффективности [13]. 3. Клинические мероприятия при резистентности к аспирину Специфического лечения резистентности к аспирину не существует, и рекомендуемые мероприятия таковы: во-первых, от 5 до 40% заболеваний сосудов не связаны с атеросклерозом и требуют другого лечения. Во-вторых, плохое соблюдение или неадекватная дозировка (долгосрочная доза 75 мг/день), неспособность переносить аспирин или аллергия у 5% пациентов, можно использовать антагонист аденозиндифосфатных рецепторов клопидогрель. В-третьих, применение других анти-PI препаратов может блокировать путь, на котором аспирин неэффективен. Комбинация клопидогреля и аспирина предпочтительнее, чем только аспирин. Комбинация пансентина и аспирина или варфарина и аспирина может улучшить исходы [8, 11]. Тиклопидин и клопидогрел - аналоги тиклопидина, которые селективно ингибируют АДФ-индуцированную агрегацию ПИ и не влияют на метаболизм арахидоновой кислоты. Комбинация тиклопидина и аспирина может значительно снизить частоту инсульта, однако побочные эффекты, такие как лейкопения и пурпура, уменьшающая ПИ, ограничивают их применение. Клопидогрел является относительно безопасным, с более полным ингибированием ПИ, чем тиклопидин, и меньшей частотой желудочно-кишечных кровотечений, побочных эффектов со стороны кожи и крови. концентрации дегидротромбоксана В2) у пациентов, получающих аспирин, можно контролировать риск развития ОИМ или сердечно-сосудистой смерти и обеспечить своевременное вмешательство. Другие ингибиторы циклооксигеназы, такие как сульфинпиразон, индобуфен и трифлузал, не оказывают анти-ПИ эффекта. Используя комбинацию аспирина и пансентина для профилактики инсульта, 2-е рандомизированное двойное слепое контролируемое испытание по профилактике инсульта (ESPS-2) изучило 6602 случая ишемического инсульта (76%) или эпизода ТИА в течение 3 месяцев (24%) с 24-месячной историей приема аспирина 25 мг/сут, пансентина 200 мг/сут, обоих в комбинации, и плацебо, и обнаружило, что те, кто принимал комбинацию препаратов, по сравнению с плацебо уменьшили Риск был снижен на 36,8% для комбинации по сравнению с плацебо, на 22,1% по сравнению с аспирином и на 24,4% по сравнению с пентоксифиллином, но существенной разницы в частоте фатального инсульта не было. Агренокс (аспирин 25 мг + пансентин 200 мг) одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для вторичной профилактики ишемического инсульта или ТИА дважды в день и стоит в 6 раз дороже в месяц, чем аспирин, аналогично клопидогрелю (Плавикс, 75 мг/сут). Антагонисты рецепторов тромбоксана, такие как GR 32 191, BMS-180 291 (ифетробан), BM13, 177 (сулотробан), не используются в клинической практике. Антагонисты гликопротеиновых рецепторов, такие как сибрафибан и ксемилофибан, не вошли в клиническое применение.