Наличие плеврального выпота сначала определяется на основании клинических симптомов, признаков и визуализации. Затем определяется характер плеврального выпота, т.е. проводится различие между утечкой и экссудатом. Наконец, на основании сопутствующих симптомов, результатов различных тестов и спектра этиологических факторов, связанных с утечкой или экссудатом, проводится поиск дополнительных данных для уточнения причины заболевания. После постановки диагноза лечение должно быть индивидуальным для каждого конкретного случая. Например, для облегчения симптомов при необходимости может быть извлечено определенное количество плевральной жидкости, чтобы облегчить затрудненное дыхание пациента. 1. Туберкулезный плевральный выпот Большинство пациентов удовлетворены эффектом лечения противотуберкулезными препаратами. При небольшом количестве плевральной жидкости, как правило, нет необходимости извлекать жидкость или делать только диагностическую пункцию. Торакоцентез не только помогает диагностике, но и снимает нагрузку на легкие, сердце и сосуды, улучшает дыхание, предотвращает отложение фибрина и утолщение плевры, защищает функцию легких от повреждения. Аспирация жидкости может уменьшить симптомы токсикоза и снизить температуру пациента. У больных с большим количеством плевральной жидкости аспирация жидкости может проводиться 2-3 раза в неделю до полного рассасывания плевральной жидкости. Объем откачиваемой жидкости не должен превышать 1000 мл, слишком быстрое и интенсивное откачивание жидкости может привести к резкому падению давления в грудной полости, возникновению отека легких или нарушений кровообращения, проявляющихся в виде сильного кашля, одышки, откашливания большого количества пенистой мокроты, в легких появляются влажные хрипы, PaO2 снижается, на рентгенограмме грудной клетки видны признаки отека легких. В это время следует немедленно ввести кислород, при необходимости применить глюкокортикоиды и диуретики, контролировать количество потребляемой воды, внимательно следить за состоянием и кислотно-основным равновесием. Если во время забора плевральной жидкости возникает «плевральная реакция» в виде головокружения, холодного пота, сердцебиения, бледности, тонкого пульса и похолодания конечностей, забор следует немедленно прекратить, больного уложить, при необходимости сделать подкожную инъекцию 0,1% адреналина 0,5 мл для тщательного наблюдения за состоянием, контроля артериального давления и предотвращения шока. В целом после забора плевральной жидкости нет необходимости вводить лекарственные препараты в грудную полость. Глюкокортикоид может уменьшить аллергическую реакцию организма и воспалительную реакцию, улучшить симптомы токсичности, ускорить всасывание плевральной жидкости и уменьшить такие последствия, как плевральная спайка или утолщение плевры. Однако этот метод имеет и некоторые побочные реакции или приводит к распространению туберкулеза, поэтому показания к его применению должны быть тщательно изучены. При остром туберкулезном экссудативном плеврите с выраженными симптомами системной токсичности и большим количеством плевральной жидкости к лечению противотуберкулезными препаратами можно добавить глюкокортикостероиды, обычно преднизон или преднизолон. Если температура тела пациента нормализуется, симптомы системной токсичности уменьшаются или стихают, а количество плевральной жидкости явно уменьшается, то дозу препарата следует постепенно снижать или даже отменять. Скорость прекращения приема препарата не должна быть слишком быстрой, иначе легко возникает феномен рецидива, общий курс лечения составляет от 4 до 6 недель. Плевральный выпот и пиоторакс, вызванные пневмонией Принцип лечения заключается в борьбе с инфекцией, дренировании плеврального выпота и способствовании расправлению легких для восстановления их функции. Необходимо как можно раньше начать применение эффективных антимикробных препаратов против патогенных бактерий пиоторакса, вводить их системно и внутригрудным путем. Дренирование — это самый основной метод лечения пиоторакса, который может заключаться в повторном извлечении гноя или закрытом дренировании. Грудную полость можно многократно промывать 2%-ным бикарбонатом натрия или физиологическим раствором, а затем вводить соответствующее количество антибиотиков и стрептокиназы, чтобы разжижить гной и облегчить его дренирование. В некоторых случаях пиоторакса между ребрами может быть имплантирована дренажная трубка, соединенная с герметичной бутылкой с водой для оттока плевральной жидкости. Не рекомендуется орошать грудную полость у пациентов с бронхоплевральными свищами во избежание бактериальной диссеминации. При наличии у пациентов с хроническим пиотораксом таких симптомов, как утолщение плевры, коллапс грудной клетки, хроническое истощение, пестообразные пальцы рук (ног), следует рассмотреть возможность проведения такого лечения, как хирургический плевродез. Кроме того, немаловажное значение имеет общая поддерживающая терапия, при которой необходимо давать высококалорийную, высокобелковую и витаминосодержащую пищу. Коррекция водно-электролитных нарушений и поддержание кислотно-основного равновесия, при необходимости — переливание небольшого количества крови. 3. Злокачественный плевральный выпот Лечебный торакоцентез и фиксация плевральной полости являются общепринятыми методами лечения злокачественного плеврального выпота. Из-за быстрого роста и сохранения плеврального выпота пациенты часто испытывают серьезные трудности с дыханием из-за давления большого количества выпота, что может привести даже к смерти. Поэтому таким пациентам необходимо проводить многократную аспирацию жидкости путем торакоцентеза. Однако повторная аспирация жидкости может привести к слишком большой потере белка (в 1 л плевральной жидкости содержится 40 г белка), поэтому лечение оказывается очень сложным, а эффект — не идеальным. Поэтому правильная диагностика злокачественной опухоли и типа ткани, а также своевременное и эффективное лечение имеют большое значение для облегчения симптомов, снятия боли, улучшения качества жизни и ее продления. Системная химиотерапия эффективна при плевральном выпоте, вызванном некоторыми видами мелкоклеточного рака легкого. При наличии метастазов в средостенных лимфатических узлах возможно проведение локальной лучевой терапии. После аспирации плевральной жидкости внутриплевральное введение противоопухолевых препаратов, включая адриамицин, цисплатин, флуороурацил, митомицин, нитекарбоманнановый горчичник, блеомицин и др. является широко используемым методом лечения. Это способствует гибели опухолевых клеток, замедляет выработку плевральной жидкости и может вызвать образование плевральных спаек. Внутригрудное введение биоиммуномодуляторов, которые в последние годы более успешно изучаются для лечения злокачественного плеврального выпота, таких как вакцина Corynebacterium shortum (CP), IL-2, интерферон β, интерферон γ, лимфокин-активированные киллерные клетки (LAK-клетки) и опухоль-инфильтрирующие лимфоциты (TILs), подавляют клетки злокачественной опухоли, усиливают местную инфильтрацию и активность лимфоцитов и вызывают плевральные спайки. Для закупорки плевральной полости после дренирования плевральной жидкости с помощью грудной трубки можно ввести плевральные клеи, такие как тетрациклин, эритромицин и тальк, чтобы обеспечить адгезию двух слоев плевры и избежать повторного образования плевральной жидкости. При одновременном введении небольшого количества лидокаина и дексаметазона можно уменьшить такие побочные реакции, как боль и лихорадка. 4. Негерметичный плевральный выпот При негерметичном плевральном выпоте лечение в основном направлено на лечение основного заболевания, и после купирования основного заболевания выпот обычно исчезает сам по себе. Если объем выпота велик и вызывает явные клинические симптомы или если эффект от лечения основного заболевания недостаточен, симптомы могут быть сняты с помощью закрытого дренирования грудной клетки и других методов.