1. Детская трансплантация почки и ее этиология
Трансплантация почки, при которой реципиенту меньше 18 лет, называется детской трансплантацией почки. Поскольку они все еще находятся в процессе физического и психологического развития, у детей с ИМП более активная иммунная система, задержка развития и незрелые когнитивные функции. По сравнению с трансплантацией почек у взрослых пациентов, трансплантация почек у детей имеет свои особенности.
К распространенным причинам болезни почек в конечной стадии у детей относятся различные формы первичного гломерулонефрита (около 30%), врожденная, наследственная или кистозная болезнь почек (около 26%), интерстициальная болезнь почек (около 9%), коллагеновая болезнь сосудов (около 9%) и гипертоническое поражение почек (около 5%). Урологические заболевания обычно бывают врожденными у детей младше 5 лет и приобретенными или наследственными после 5 лет. Уремия, вызванная камнями в почках, встречается редко.
2. осуществление трансплантации почки у детей
Источниками донорства являются родственники и трупные донорские почки. Из-за более активного иммунного статуса детей требуется более высокая степень соответствия, особенно для DR-локусов. Требования к возрасту донора и объему донорской крови также более строгие, чем для взрослых.
2.2 Выбор реципиента Поскольку дети менее толерантны к уремии, чем взрослые, лабораторные критерии для показаний к пересадке соответственно смягчены по сравнению со взрослыми. Однако на практике следует учитывать возраст, вид основного заболевания и донорскую почку.
2.3 Лечение диализом до трансплантации Существует множество преимуществ трансплантации без лечения диализом, таких как лучшее качество жизни ребенка, отсутствие задержки в росте и развитии, избежание диализа и связанных с ним осложнений. Однако у детей с рефрактерной гипертензией, тяжелой протеинурией или неконтролируемыми инфекциями мочевыводящих путей исходную почку необходимо удалить, и эти дети нуждаются в диализе, чтобы дождаться донорской почки; некоторые дети с олигурической почечной недостаточностью требуют немедленного диализа; а некоторые дети со специфическими первичными заболеваниями нуждаются в определенном этапе лечения диализом в качестве подготовки перед трансплантацией.
2.4 Трансплантация почки У детей со взрослой донорской почкой рекомендуется выбирать более крупный сосудистый анастомоз, чтобы обеспечить адекватное кровоснабжение пересаженной почки после открытия. Основными местами артериовенозного анастомоза пересаженной почки с реципиентом являются главная брюшная артерия/вена, общая подвздошная артерия/вена, наружная подвздошная артерия/вена и внутренняя подвздошная артерия/вена. Анастомоз трансплантированной почечной артерии с внутренней подвздошной артерией реципиента имеет потенциал для отдаленного стеноза анастомоза по мере роста сосудов реципиента, поэтому более целесообразным может быть терминальный анастомоз с наружной подвздошной артерией. Существует два типа доступа: трансабдоминальный и внебрюшинный. Анастомоз с магистральными/внутренними брюшными сосудами требует трансабдоминального подхода, при этом пересаженная почка размещается внутрибрюшинно или забрюшинно, и используется в основном у детей младшего возраста. По мере уменьшения возраста реципиента хирургическая техника постепенно усложняется, при этом трансплантация почки у реципиентов в возрасте до 2 лет является наиболее сложной и характеризуется высоким уровнем послеоперационной смертности. Если причиной почечной недостаточности является врожденный порок развития мочевыводящих путей, порок развития мочевыводящих путей должен быть устранен до или одновременно с трансплантацией для восстановления нормальной анатомии и функции уретры. Сопутствующие методы включают реимплантацию мочеточников для коррекции рефлюкса и увеличение или модификацию мочевого пузыря. Аномалии нижних мочевых путей не являются противопоказанием к трансплантации, но должны быть выявлены и своевременно пролечены, например, нейрогенный мочевой пузырь, дистоция мочевого пузыря и стриктура уретры.
3. управление трансплантацией почки у детей
3.1 Периоперационное ведение У детей относительно низкий эффективный объем крови и относительно большой объем и емкость донорской почки. У младенцев и маленьких детей, получающих взрослую донорскую почку, большой объем крови, поступающий в относительно большую почку трансплантата после открытия кровообращения, может вызвать внезапную гиповолемию, приводящую к падению артериального давления и даже шоку и остановке сердца. Перед открытием кровотока следует провести гемодинамический мониторинг, а кристаллоиды и коллоиды могут быть предварительно введены соответствующим образом. В ранней послеоперационной полиурической фазе регидратация должна быть более осторожной и контролируемой. Дети весом более 30 кг в основном похожи на взрослых.
3.2 Иммуносупрессивная терапия Иммунная система детей богата начальными Т-клетками и имеет более сильную клеточную иммунную защиту, что делает их более восприимчивыми к острому отторжению. Дети имеют активный печеночный метаболизм фермента цитохрома Р450 и чувствительны к лекарственной терапии из-за быстрого метаболизма лекарств. Иммуносупрессивная терапия после трансплантации должна учитывать эти особенности.
FK506 является препаратом первой линии и основным посттрансплантационным препаратом, включая такролимус (FK506) и циклоспорин (CsA), и является препаратом первого выбора из-за его способности быстро достигать концентраций терапевтического окна, относительно низкой печеночной и почечной токсичности, а также эффективности при рефрактерном отторжении. Основными побочными эффектами CsA являются нефротоксичность и гипертония, но другие побочные эффекты, такие как гирсутизм, гиперплазия десен, шероховатость кожи и другие косметические изменения, более заметны. У подростков, особенно у девочек, это может вызвать сильную эмоциональную депрессию и даже серьезное несоблюдение режима. Переход на FK506 может улучшить эти побочные эффекты. Нет существенной разницы в нефротоксических реакциях, вызванных этими двумя препаратами.
Нет данных о безопасности и эффективности рапамицина у детей.
Иммуноиндукционная терапия с использованием OKT3 или антитимоцитарного глобулина существенно не отличается у детей и взрослых. Анти-CD25 моноклональные антитела эффективны, просты в применении и больше подходят для детей. При пересадке трупной почки у детей использование индукции антителами увеличивает выживаемость трансплантата в течение 5 лет на 10% и снижает острое отторжение на 30%, причем оно наступает позже.
Длительный прием гормонов связан с такими побочными эффектами, как гипертония, асептический остеонекроз и остеопороз. Значение гормонов в поддерживающей терапии уменьшилось с использованием мощных иммуносупрессивных комбинаций, таких как CNI + MMF. Полное прекращение приема гормонов после трансплантации почки у детей до сих пор вызывает много споров. Однако общепризнано, что ускоренное снижение дозы гормонов, низкая поддерживающая доза или даже полное прекращение приема гормонов могут быть приняты в соответствии с планом лечения и реакцией ребенка-реципиента.
4. Рост и развитие после трансплантации
У детей с почечной недостаточностью задержка роста может возникнуть рано. Средняя продолжительность пребывания и смертность детей с задержкой роста значительно выше, чем у детей с почти нормальным ростом, что говорит о том, что трансплантацию почки следует проводить как можно раньше, а не ждать, пока произойдет тяжелая задержка роста.
Важным показателем долгосрочной функции пересаженной почки является способность ребенка достичь своего ожидаемого взрослого роста. У детей, которым пересадили почку до 6 лет, наблюдается значительное увеличение роста в первые 3-4 года после трансплантации; однако у большинства детей, которым пересадили почку после 6 лет, рост ограничен или иногда отрицательный. Рекомбинантный человеческий гормон роста (rhGH) помогает увеличить скорость роста детей, но спорным является вопрос о том, увеличивает ли он частоту острого отторжения и хронического отторжения. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Североамериканским обществом педиатрической трансплантации почки (NAPRTCS), показало, что rhGH значительно увеличил скорость роста детей после трансплантации почки, и в течение первых нескольких лет лечения не наблюдалось отторжения; при 5-летнем наблюдении дети до 10 лет росли лучше при использовании rhGH, чем дети старше 10 лет, а окончательный рост взрослого человека был значительно лучше при использовании rhGH, чем в контрольной группе. После лечения rhGH не наблюдалось увеличения частоты дисфункции или других побочных эффектов пересаженной почки, что позволяет предположить, что rhGH эффективен для профилактики и лечения задержки роста после трансплантации почки у детей.
5. факторы, влияющие на выживаемость
С совершенствованием методов трансплантации почки, использованием новых иммуносупрессивных препаратов и усовершенствованием методов и требований к подбору донора и реципиента значительно улучшились показатели краткосрочной и долгосрочной выживаемости. nAPRTCS сообщил о 6500 случаях [Microsoft User 2] детей, получивших трансплантацию почки. Основной причиной отказа трансплантата было хроническое отторжение (31%), другие причины включали: тромбоз (12%). Другие причины включали: тромбоз (12%), рецидив первичного заболевания (6%), несоблюдение требований (3%), нефункциональность трансплантата, инфекция, опухоль и другие причины. На инфекции пришлось 35 процентов смертей, в то время как другие причины смерти включали сердечно-легочные заболевания (16 процентов), опухоли (11 процентов) и сопутствующие заболевания, вызванные использованием диализа после отказа трансплантата (14 процентов). Сорок пять процентов детей, которые умерли, имели хорошую функцию трансплантата.
5.1 Донорский источник Выживаемость в течение 1 и 5 лет составила 92,9% и 81,4% для пациентов, получивших трансплантацию живой почки, и 84,9% и 66,6% для пациентов, получивших трансплантацию трупной почки, соответственно. Показатели выживаемости составили 98%, 97% и 95% через 1, 2 и 5 лет соответственно для тех, кто получил живого донора. Как у живых, так и у трупных доноров почек время холодовой и тепловой ишемии должно быть как можно короче.
5.2 Возраст реципиента Возраст является одним из наиболее важных факторов, влияющих на выживаемость при пересадке почки у детей. Выживаемость пересаженных почек у детей младше 6 лет значительно ниже, особенно у тех, кто получает трупные донорские почки. Выживаемость трансплантата самая низкая у детей младше 2 лет, при этом 5-летняя выживаемость составляет 81,6% и 52,7% для трансплантации живой и трупной почки, соответственно, и эта разница объясняется более сильным иммунным ответом у младенцев и детей и относительно более высокой вероятностью хирургических осложнений.
5.3 Предоперационный диализ и переливание крови 7-летняя выживаемость пересаженных почек после трансплантации была почти на 20% ниже у детей, получавших предтрансплантационный диализ, чем у детей, пересаженных непосредственно без лечения диализом. Получение более пяти предоперационных переливаний крови также снижает выживаемость почек, а повторные переливания подвергают реципиента воздействию различных HLA-антигенов, повышая риск отторжения.
5.4 Индекс массы тела реципиента Дети с ожирением и индексом массы тела более 30 имеют более низкую выживаемость пересаженной почки в течение 1 и 5 лет. У детей с ожирением, особенно в возрасте 6-12 лет, чаще возникает тромбоз, который может привести к потере пересаженной почки.
5.4 Множественная трансплантация Показатели 5-летней выживаемости для тех, кто перенес трансплантацию почки в прошлом, составляют 76,4% и 53,4% соответственно.
5.5 Неприверженность После трансплантации как минимум у половины детей, получивших трупную почку, наблюдается значительная неприверженность, до 60% у подростков, которая может быть частичной или полной. Частичная неприверженность может проявляться в виде периодических пропусков или передозировки лекарств из-за забывчивости, недопонимания, изменения дозировки лечения или событий, из-за которых ребенок теряет доверие к лекарству. Полное непринятие препарата у детей обычно вызвано эмоциональными, психологическими или социальными стрессами.
5.6 Злокачественные опухоли Дети, получающие иммуносупрессивную терапию после трансплантации почки, подвержены повышенному риску осложнений, связанных со злокачественными опухолями. Наиболее распространенной опухолью у педиатрических реципиентов почечного трансплантата является лимфома. Другие распространенные опухоли включают рак кожи, рак печени, саркому, рак щитовидной железы, саркому Капоши, рак шейки матки, рак головы и шеи, рак яичников и рак почек.
5.7 Размер центров трансплантации В крупных педиатрических центрах трансплантации почки показатели успешности выше, чем в небольших центрах.
6. Текущий фокус внимания
Фокус исследований в области детской почечной трансплантации постепенно смещается от ишемии-реперфузии и отторжения к вопросам, связанным с долгосрочным выживанием. 95% детей доживают до взрослого возраста. Помимо инфекций, опухолей, побочных эффектов лекарств и плохого соблюдения режима, серьезной проблемой стала высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний и смертность. По статистике, 11% детей, перенесших трансплантацию, умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Частота сердечно-сосудистых заболеваний тесно связана с гипертонией, диабет, повышенный уровень ЛПНП и послеоперационное ожирение также являются важными факторами влияния. Чем моложе возраст возникновения почечной недостаточности, тем выше скорость кальцификации сосудов и выше уровень сердечно-сосудистой смертности. Гипертония, возникающая в результате уменьшения количества почечных единиц в пересаженной почке, может быть самым высоким фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Хроническая болезнь почек (ХБП) является важной проблемой после трансплантации почки у детей, а осложнения, связанные с ХБП, включают гипертонию, анемию, гиперхолестеринемию и метаболические заболевания костей. Он также связан с иммуносупрессивной нефротоксичностью, гипертонией, нарушениями липидного обмена, сахарным диабетом и инфекцией гепатита С. Тщательный мониторинг функции почек является важным инструментом для раннего выявления ЦП. Раннее использование препаратов с низкой нефротоксичностью и контроль отторжения и инфекции могут помочь защитить функцию почек.
7. будущее трансплантации почки у детей
На данном этапе показатели краткосрочной и долгосрочной выживаемости при трансплантации почки у детей и взрослых существенно не отличаются, и признано, что трансплантация почки является одним из лучших способов лечения болезни почек в конечной стадии у детей. В ближайшие 5-10 лет ожидается разработка и применение в клинике более эффективных и менее токсичных иммуносупрессивных средств; ожидается внедрение безгормональных и CNI иммуносупрессивных схем у детей с трансплантацией почки. Трансплантация стволовых клеток для модулирования иммунного ответа и восстановления повреждений пересаженной почки также показала хорошие перспективы.