Билирубин является конечным продуктом гемоглобина, который расщепляется с образованием свободной формы билирубина. Свободный билирубин нерастворим в воде и переносится альбумином в крови в печень. Свободный билирубин метаболизируется в гепатоцитах до конъюгированного билирубина, который растворим в воде и может быть выведен с желчью. Незначительное повышение билирубина можно обнаружить только при проведении теста на функцию печени; значительное повышение приведет к желтухе. Для анализа на билирубин требуется реакция с реагентом. Конъюгированный билирубин реагирует с билирубином напрямую и называется прямым билирубином; свободный билирубин может реагировать с реагентом только косвенно и называется непрямым билирубином. Эти два типа билирубина вместе составляют общий билирубин в лабораторном тесте. У нормальных людей в результате разрушения стареющих эритроцитов и распада гемоглобина образуется небольшое количество непрямого билирубина. При гемолитической болезни образуется большое количество непрямого билирубина, которое превышает способность клеток печени связывать и метаболизировать его, и непрямой билирубин в крови повышается, что проявляется в виде гемолитической желтухи. Желтуха возникает у детей после рождения, потому что в утробе матери не хватает кислорода, и для обеспечения достаточного количества кислорода требуется очень большое количество эритроцитов. После рождения требуется не так много эритроцитов, и их избыток рассасывается, это называется физиологической гемолитической желтухой. Непрямой билирубин объединяется и метаболизируется в клетках печени, превращаясь в прямой билирубин, который растворяется в воде перед выделением в желчь. Если желчь блокируется желчными камнями в желчных протоках, желчь не выделяется должным образом и попадает обратно в кровь. Печень — это крупнейший химический завод организма, функция которого заключается в обмене веществ. Она синтезирует многие вещества, необходимые организму, и расщепляет вещества, которые ему не нужны. Повышение сывороточных аминотрансфераз указывает на воспаление клеток печени, но на самом деле они не отражают функцию клеток печени, а являются лишь признаком повреждения клеток печени. Альбумин и протромбин могут синтезироваться только клетками печени, что и является истинной функцией печени. Снижение уровня альбумина и факторов свертывания, исключая причины, связанные с недостатком питания, указывает на снижение синтеза клеток печени. Причины повышения сывороточного билирубина при гепатите гораздо сложнее: они могут отражать как разрушение гепатоцитов, так и недостаточный катаболизм гепатоцитов. Если воспаление и некроз гепатоцитов вызывают повышение билирубина и одновременно повышаются трансаминазы, то повышение билирубина отражает разрушение гепатоцитов; если трансаминазы в норме, но билирубин повышается, возможно, разрушения гепатоцитов нет, а есть неадекватный катаболизм гепатоцитов. Поэтому повышенный билирубин может быть как признаком разрушения гепатоцитов, так и истинным снижением функции печени. Повышение сывороточных трансаминаз является характерной чертой гепатита, а повышенные трансаминазы отмечают воспалительное разрушение гепатоцитов. При повреждении клеток печени, конечно, нарушается поглощение и связывание непрямого билирубина и секреция прямого билирубина, то есть снижается функция каждого звена — от поглощения непрямого билирубина в клетки печени до преобразования в прямой билирубин, а затем до выведения прямого билирубина из клеток печени. При повышении в крови как непрямого, так и прямого билирубина, если развивается желтуха, она называется гепатоцеллюлярной желтухой. Гепатоцеллюлярная желтуха возникает во время активной фазы гепатита. После выздоровления от острого гепатита или после лечения хронического гепатита сывороточные трансаминазы приходят в норму, а у многих пациентов непрямой билирубин остается ненормальным. После удара по печени некоторые клетки печени только что оправились от повреждения, некоторые вновь пополнились, и их метаболическая функция еще не полностью нормальна. Непрямой билирубин не может весь объединиться в прямой билирубин, и это непрямое повышение в период восстановления может сохраняться в течение более длительного периода при хроническом гепатите. Вышеперечисленные изменения связаны с болезнью, но если ничего из этого нет, то они являются «конституциональными». Большинство случаев конституционального повышения билирубина являются непрямыми, мягкими и могут быть уменьшены отдыхом, но становятся более выраженными при нагрузке. Таких случаев много, в Западной Европе они составляют 7% населения, нередки они и в Китае, где обследования не проводятся. Еще одно редкое состояние — повышенный прямой билирубин, который может вызвать желтуху. Следует учитывать и другие факторы: голодание перед проведением тестов на функцию печени, так как диета может вызвать повышение билирубина и аминотрансфераз; наркотики, алкоголь и физическая нагрузка могут вызвать повышение билирубина, но это явление преходящее и нормализуется, если устранить провоцирующие факторы.