За последние 50 лет рак молочной железы стремительно развивался: раннее обнаружение опухоли, ранняя диагностика, генетическое тестирование, а теперь и местная и системная хирургия рака молочной железы. Сегодняшняя философия лечения рака молочной железы заключается уже не в том, чтобы резать все больше и больше, а в том, чтобы заменить традиционную радикальную операцию на модифицированную радикальную операцию, операция по сохранению молочной железы стала предпочтительным вариантом, а предоперационная неоадъювантная терапия позволила сохранить молочную железу тем пациенткам, которые раньше не могли этого сделать. 50-летний обзор истории хирургии молочной железы показал, что для пациенток, получающих хирургическое иссечение, принцип заключается в том, чтобы «резать как можно меньше, если все чисто». Те долгожители, которые перенесли обширное иссечение, были достаточно удачливы, но, к сожалению, имели низкое качество жизни после обширного иссечения и подмышечной дебридмента. Фактически, более 100 лет назад лечение рака молочной железы основывалось на «чистых разрезах», всегда подчеркивая необходимость более тщательного разреза, но исследования показали, что более тщательный разрез не обязательно является лучшим лечением, поэтому происходила непрерывная эволюция от радикальных, модифицированных, сохраняющих грудь, реконструктивных и передних форпостов. Именно поэтому происходила непрерывная эволюция от радикальных, модифицированных, сохраняющих грудь, реконструктивных и передних операций к «все меньше и меньше». Строгое клиническое исследование пациентов с отрицательными подмышечными сентинельными лимфатическими узлами и без дальнейшей подмышечной диссекции было задумано для того, чтобы предположить, что точная биопсия подмышечных сентинельных лимфатических узлов у пациентов с отрицательными подмышечными лимфатическими узлами может заменить диссекцию подмышечных лимфатических узлов и позволить этим ранним пациентам избежать подмышечной диссекции. Ответ на вопрос о том, нужна ли пациентам с положительным аксиллярным сентинелем аксиллярная диссекция, на самом деле «нет». Для пациентов с одним или двумя передними сентинельными метастазами можно обойтись без дебулькации, и это следует из результатов клинического исследования Z0011, в котором изучалась общая выживаемость и безрецидивные события у пациентов с одним или двумя передними сентинельными метастазами, и не было никакой разницы между группами передней и подмышечной дебулькации. Однако следует отметить, что для некоторых из этих исследований были отобраны пациентки с небольшими опухолями и получавшие сохраняющую грудь радиотерапию, поэтому исследование ограничено в объеме информации, которую оно может предоставить о клинической практике. Поэтому важно интерпретировать литературу с детальным пониманием условий исследования и критериев включения на тот момент, и чтобы результаты исследования не были вырваны из контекста для клинического использования. Также упоминается, можно ли неоадъювантному лечению предшествовать, что, безусловно, возможно, но по возможности до неоадъювантной терапии. Также было высказано предположение, что пациентам с положительными подмышечными узлами до лечения можно проводить биопсию передних лимфатических узлов вместо очищения подмышечных узлов после неоадъювантного лечения, возможно, для определения состояния подмышечных узлов после лечения. Достижения в радиотерапии рака молочной железы За 50 лет развития радиотерапии соблюдались одни и те же принципы повышения эффективности, снижения токсичности, быстроты и удобства. Например, в радиотерапии, сохраняющей грудь, современная конформная техника модуляции интенсивности позволяет равномерно облучать грудь и хорошо защищать окружающие органы, а достижениями в радиотерапии за последние 50 лет стали замена тотальной мастэктомии на сохраняющую грудь + радиотерапия, отказ от аксиллярного клиренса для сохраняющих грудь пациенток с одним или двумя метастазами и улучшение системной терапии, что привело к увеличению выживаемости и повышению важности радиотерапии в комплексном лечении рака груди. Успехи в системной терапии привели к увеличению выживаемости и повышению важности радиотерапии в комплексном лечении рака молочной железы. Достижения в системном лечении рака молочной железы Развитие категориальной диагностики привело к более целенаправленному системному лечению рака молочной железы. Достижения в области химиотерапии, переход от неантрациклиновой терапии к антрациклиновой, к паклитакселу, к новым химиотерапевтическим препаратам, продолжают играть очень важную роль в клинической практике рака молочной железы. Эндокринная терапия прошла путь от самой ранней овариэктомии, адреналэктомии до тамоксифена, ингибиторов ароматазы и других препаратов, используемых в клинической практике. В постменопаузальной эндокринной терапии ингибиторы ароматазы стали основными эндокринными препаратами. Ингибиторы mTOR в сочетании с эндокринной терапией играют роль в обращении вспять лекарственной устойчивости, а ингибиторы CD4 и 6 в первой линии в сочетании с эндокринной терапией могут повысить эффективность. Анти-HER2 терапия, от трастузумаба до апатиниба, пертузумаба, TDM1, клинические исследования продемонстрировали клиническую пользу у HER2-положительных пациентов, поэтому 50 лет клинического прогресса — это не только улучшения в хирургической радиотерапии, но и более точная диагностика, точная классификация лечения, благодаря чему наблюдается снижение смертности. Случай, рассмотренный 10 лет назад, является примером темпов прогресса и международного сближения в отечественной дисциплине лечения. Первый диагноз Her2-положительной пациентки с метастазами в печени и костях, хирургическое иссечение молочной железы с последующей химиотерапией в сочетании с таргетной и последующим поддерживающим лечением, а также комбинированной локальной радиотерапией костей, интервенционной химиотерапией печени, стереотаксической радиотерапией мозга и операцией на мозге в зависимости от прогрессирования заболевания позволили этой пациентке с прогрессирующей HER2-положительной опухолью, от которой изначально ожидали короткой выживаемости, прожить более 10 лет. Успех лечения этого пациента заставил нас задуматься о важности комплексного мультидисциплинарного лечения. Для конкретного пациента, начинать ли с лекарств или операции, химиотерапии в сочетании с химиотерапией или таргетной терапии, когда начинать поддерживающую терапию, как ее поддерживать и как долго, и, что более важно, статус роли местной и системной терапии в контроле над заболеванием в целом. Концепция тотального лечения рака молочной железы, которую мы пропагандируем и продвигаем, заключается в том, чтобы перейти от простого ведения пациента к ведению болезни и управлению здоровьем, чтобы достичь своего рода «однажды взяв пациента за руку, вы становитесь другом на всю жизнь» в совместной борьбе с раком. В случае рака молочной железы весь процесс ведения должен быть отражен в различных категориях пациентов с положительными гормональными рецепторами, трижды отрицательными и HER2-положительными, а также в предоперационном неоадъювантном лечении, послеоперационном адъювантном лечении для профилактики рецидивов и метастазов и лечении для устранения рецидивов и метастазов. В настоящее время как отечественные, так и международные руководства по лечению и консенсус экспертов выступают за рациональный подбор химиотерапии, эндокринной и молекулярной таргетной терапии для различных категорий пациентов, а также за выбор соответствующей комбинации или одного препарата в зависимости от реальной ситуации пациента. Достижения в поддерживающей терапии распространенного рака молочной железы Пациенты с распространенными рецидивирующими метастазами трудно поддаются лечению, и лечение должно быть «долгосрочным и продолжительным». Поддерживающая терапия является как клинической потребностью, так и стратегией управления, поскольку достижение и сохранение эффективных результатов является общей целью как для врачей, так и для пациентов. Лечение до прогрессирования заболевания — это клиническое исследование нового препарата, и для того, чтобы учесть максимальную устойчивую продолжительность исследуемого препарата и режима, исследование может быть прекращено, когда токсичность не переносится, но пациент сталкивается со следующим шагом лечения, а поскольку болезнь трудно излечима, ее нужно хорошо поддерживать, и идея проста, поэтому подход не должен быть слишком сложным. Что касается поддерживающей терапии, то это может быть эффективная комбинация с последующей сменой препарата, но это строго терапия для разгрузки задней линии, а не поддерживающая терапия в строгом смысле слова. Можно было бы также продолжить комбинированную терапию после того, как она окажется эффективной, но в клинической практике многие пациенты не переносят длительную комбинированную химиотерапию. Альтернативной моделью поддерживающей терапии может быть монотерапия после эффективной комбинированной терапии, например, капецитабин-содержащая комбинация с последующей поддерживающей монотерапией капецитабином, что будет выгодно пациентам с более длительным контролем заболевания. Клиническая польза различных стратегий поддержания после достижения эффективного лечения. Достижения в области послеоперационной адъювантной терапии рака молочной железы Адъювантная терапия рака молочной железы эволюционировала от АС, ТС и АС-Т(Н), и в настоящее время установлены критерии отбора. Эндокринная терапия рака молочной железы у постменопаузальных рецептор-положительных пациенток, ингибиторы ароматазы могут использоваться изначально, быть заменены или впоследствии усилены. В клинических исследованиях TEXT и SOFT было рассмотрено превосходство ИИ над тамоксифеном при подавлении яичников, что может изменить результаты клинических исследований. На сегодняшний день стандартным лечением для пременопаузальных рецептор-положительных пациенток остается триамцинолон в течение 5-10 лет, при этом у некоторых пациенток есть возможность подавления яичников в сочетании с тамоксифеном, а также подавления яичников в сочетании с ИИ, поэтому выбор соответствующей стратегии должен быть оценен и сбалансирован с учетом переносимости пациентками и соображений стоимости. Анти-HER2 терапия у HER2-положительных пациентов действительно оказывает влияние на сознание. Экспертный консенсус по лечению HER2-положительного рака молочной железы также был разработан на национальном уровне. Испытание ALLTO стало большим потрясением для всех, потому что это был действительно большой проект, включающий почти 10 000 случаев с огромными затратами, оспаривающий эффективность трастузумаба в течение одного года и, к сожалению, не получивший такого клинического преимущества, как превосходство лапатиниба: только 60% пациентов завершили 85% испытания с лапатинибом в комбинации с трастузумабом. Поэтому хороших препаратов можно придерживаться в течение длительного периода времени, чтобы принести пользу пациенту, например, эндокринной терапии тамоксифеном, ИИ, трастузумабом. Как сказал один из коллег, недостаточный успех некоторых методов лечения рака легких может быть связан с таким клиническим дизайном, а также с переносимостью лекарств. Мы сравнили лапатиниб в комбинации с капецитабином и трастузумаб в комбинации с капецитабином после неудачи трастузумаба в комбинации с паклитакселом, и результат показал, что, возможно, лучше сменить целевой препарат. Но лучший препарат, TDM1, превзошел лапатиниб в комбинации с капецитабином. Мы видели молодого пациента с менее чем стандартным послеоперационным адъювантным лечением, который после рецидива и метастазирования прошел почти через всю рекомендованную руководством химиотерапию, эндокринные препараты и целевые препараты, а затем перешел на TDM1, который действительно творил чудеса и достиг хорошей ремиссии через две недели, но опухоль вернулась после четырех циклов. Поэтому сейчас необходимо заранее определить тех, кто обладает первичной резистентностью, и тех, кто приобрел резистентность, а также тех, кто может обратить резистентность вспять, и тех, кто может ее отсрочить. В настоящее время на международном уровне HER2-положительные пациенты могут получать пертузумаб + трастузумаб + доцетаксел, а второй линией лечения является TDM1, но в Китае резистентные пациенты могут быть переведены на лапатиниб, а трастузумаб может быть продолжен, если есть предварительная польза. Мы очень надеемся, что клинические испытания TDM1 могут начаться в ближайшее время, чтобы дать большему количеству пациентов больше шансов. Под руководством всей классификации лечения, предоперационные пациенты должны быть прооперированы и пролечены медикаментами, пациенты с рецидивом метастазов не должны сдаваться, есть надежда и упорство даст больше шансов, а для пациентов с послеоперационным адъювантным лечением, не ослабевать и стремиться к излечению.