Два или более последовательных самопроизвольных аборта называются повторными выкидышами (ПРВ). Выкидыш определяется как прерывание беременности до 28 недель беременности и вес плода менее 1000 г. В 1977 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила выкидыш как прерывание беременности до 20 недель беременности и вес плода менее 500 г. Классическая теория определяет три или более последовательных самопроизвольных абортов как привычный аборт.
Этиология
Причины повторного выкидыша могут быть установлены только у 50% пациенток и включают хромосомные аномалии, аномалии половых путей матери, эндокринные аномалии матери, аномалии иммунной функции, инфекции репродуктивного тракта, недостаточность шейки матки и склонность к тромбообразованию.
1. хромосомные аномалии
К ним относятся хромосомные аномалии у супружеских пар и хромосомные аномалии у эмбрионов. Распространенными хромосомными аномалиями у супружеских пар являются сбалансированные транслокации и транслокации Робертсона.
2. эндокринные заболевания матери
(1) Лютеиновая недостаточность составляет от 23% до 60% случаев. Базальная температура тела двухфазная, но фаза высокой температуры составляет менее 11 дней, или разница между высокой и низкой температурой составляет менее 0 или 3. Биопсия эндометрия показывает, что секреторная реакция отстает как минимум на 2 дня, прогестерон в лютеиновой фазе составляет менее 15 нг/мл, что приводит к плохой реакции мекония на беременность, и 2-3 цикла тестов на лютеиновую функцию показывают недостатки, прежде чем диагноз может быть включен, и лютеиновая недостаточность влияет на имплантацию беременных яйцеклеток.
(2) Частота синдрома поликистозных яичников у пациенток с повторным самопроизвольным абортом составляет 58%. Высокий уровень лютеинизирующего гормона, гиперандрогенизм и гиперинсулинемия снижают качество яйцеклеток и толерантность эндометрия.
(3) Рецепторы пролактина присутствуют в лютеиновых клетках при гиперпролактинемии, а гиперпролактин подавляет лютеинизацию клеток гранулозы и стероидные гормоны, что приводит к лютеиновой недостаточности и снижению качества яйцеклеток. Было установлено, что пролактин снижает секрецию раннего плацентарного хорионического гонадотропина человека.
(4) Гипотиреоз связан с повторяющимися спонтанными абортами. Также считается, что повторяющиеся самопроизвольные аборты связаны с наличием антител к щитовидной железе (функция щитовидной железы у таких пациенток в основном нормальная).
(5) Субклинический или удовлетворительно контролируемый сахарный диабет не вызывает повторных самопроизвольных абортов, а при неконтролируемом инсулинозависимом сахарном диабете частота самопроизвольных абортов повышена.
3. аномалии материнского репродуктивного тракта
(1) Аномалии матки От 15% до 20% повторяющихся самопроизвольных абортов связаны с аномалиями матки. К ним относятся однорогая матка, двурогая матка, двойная матка и продольная матка. Недостаточное средостение с особой вероятностью может привести к повторному выкидышу. Эндометрий средостения плохо развит, нечувствителен к стероидным гормонам и имеет плохое кровоснабжение.
(2) Синдром Ашермана, при котором полость матки уменьшается в размерах и снижается реакция на стероиды.
(3) Цервикальная недостаточность вызывает поздний выкидыш и преждевременные роды, составляя 8% повторяющихся выкидышей. Цервикальная недостаточность определяется как: безболезненная потеря цервикального канала и дилатация отверстия матки во время беременности. В небеременном состоянии расширительный стержень № 8 Hagar проходит через внутреннее отверстие шейки матки без сопротивления.
(4) Подслизистые фиброиды и межмышечные фиброиды размером более 5 см связаны с повторным выкидышем.
4. инфекция репродуктивного тракта
От 0. 5% до 5% повторных выкидышей связаны с инфекцией. Бактериальный вагиноз повышает частоту выкидыша на поздних сроках беременности и преждевременных родов; эндометрит или цервицит, вызванные Chlamydia trachomatis и Mycoplasma solium, могут привести к выкидышу.
5. ненормальная иммунная функция
(1) Синдром аутоиммунных антифосфолипидных антител (APS): группа клинических признаков позитивности антифосфолипидных антител с тромбозом или патологической беременностью. APS характеризуется наличием по крайней мере одного клинического и лабораторного критерия. Клинические критерии: (i) один или более подтвержденных тромбозов, включая венозные, артериальные и тромбозы мелких сосудов; (ii) осложнения беременности, включая три или более потери беременности на сроке менее 10 недель; и (iii) одна или более смертей плода на сроке более 10 гестационных недель или как минимум одни преждевременные роды вследствие преэклампсии или плацентарной недостаточности. Лабораторные критерии: умеренный или более высокий уровень антикардиолипиновых антител (IgG или IgM) или положительные антитела к волчаночному фактору антикоагуляции и β2 гликопротеину 1. Вышеуказанные 3 теста следует повторять не менее 2 раз с интервалом в 6 недель.
(2) Аллогенная беременность — это успешный процесс полуаллогенного переноса, при котором беременная женщина демонстрирует иммунную толерантность к внутриутробным эмбриональным трансплантатам без их отторжения вследствие ряда адаптивных изменений в ее аутоиммунной системе. Если существует дисбаланс иммунных регуляторных и супрессорных клеток, например, аномальная экспрессия HLA-G в мембране трофобласта, нарушение баланса субпопуляций NK-клеток, нарушение баланса Thl/Th2, аномальные защитные и/или ограничивающие антитела, аномальные цитокины, секретируемые макрофагами, гипореактивность материнского иммунитета вследствие аномального распознавания эмбриональных отцовских антигенов, что приводит к появлению материнских ограничивающих антител или защитных антител. Возникает дефицит антител, иммунное отторжение и выкидыш.
6. наследственная тромбофилия
Наследственная тромботическая предрасположенность: например, мутации в гене фактораVLeiden и аномальная экспрессия гена метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR), недостаток протеина S и протеина C, что приводит к тромботической предрасположенности, влияющей на развитие и функцию плаценты.
7. Другое
Нездоровый образ жизни связан с выкидышами. Сообщается, что у женщин, выкуривающих более 14 сигарет в день, риск выкидыша увеличивается в 2 раза по сравнению с контрольной группой. Злоупотребление алкоголем, чрезмерное потребление кофеина и факторы окружающей среды, такие как органические растворители и токсины. Ожирение связано с ранним выкидышем и повторным выкидышем.
Клиническая картина
При 2 и более последовательных самопроизвольных абортах выкидыш может проявляться в виде вагинального кровотечения и болей в животе после менопаузы, у некоторых пациенток клинические симптомы отсутствуют.
Диагноз
Для диагностики повторного выкидыша необходимо собрать подробный анамнез, провести физикальное обследование и соответствующие дополнительные анализы, чтобы попытаться найти причину.
1. история болезни
(1) История выкидыша: месяц, характеристики и форма выкидыша и т.д.
(2) История менструаций.
(3) История инфекции.
(4) История эндокринных отклонений, связанных с функцией щитовидной железы, пролактином, метаболизмом глюкозы, гиперандрогенемией и т.д.
(5) Личная и семейная история тромбозов.
(6) Особенности, связанные с синдромом антифосфолипидных антител.
(7) История других аутоиммунных заболеваний.
(8) Образ жизни: в основном курение, злоупотребление алкоголем, избыток кофеина и история приема лекарств во время беременности.
(9) Семейный анамнез, история акушерских осложнений, история синдромов, связанных с потерей плода
(10) История прошлого диагноза и лечения.
2. физическое обследование
(1) Обычное общее обследование: ожирение, гирсутизм, обследование щитовидной железы, выделения из молочных желез и т.д.
(2) Обследование органов малого таза, особенно на предмет наличия аномалий половых путей и инфекций.
3. вспомогательные экзамены
(1) Визуализация фаллопиевых труб, гистероскопия, ультрасонография.
(2) Хромосомный скрининг для обоих партнеров.
(3) Анализ крови на половые гормоны, гормоны щитовидной железы и аутоантитела, глюкозу в крови и резистентность к инсулину у женщины-партнера.
(4) Тесты на антикардиолипиновые антитела или волчаночный фактор антикоагуляции, а также антитела к бета2 гликопротеину-1.
(5) гомоцистеин.
(6) Мутация фактораVLeiden, тесты на протеин S, протеин С.
(7) Обычные анализы крови и их факторы свертывания
(8) тест на агрегацию тромбоцитов.
(9) определение группы крови обоих партнеров
(10) Проверка резервной функции яичников
(11) Исследование спермы партнера-мужчины.
Дифференциальная диагностика
В первую очередь следует дифференцировать тип выкидыша. Его также необходимо дифференцировать от внематочной беременности, гравида, дисфункционального маточного кровотечения, воспалительного заболевания органов малого таза и острого аппендицита.
Лечение
При повторных выкидышах возможны различные варианты лечения, связанные с разными причинами.
1. лечение лютеиновой недостаточности
Кломифен и ХМГ применяются для стимулирования развития фолликулов; хорионический гонадотропин человека 1000-2000 ЕД вводится внутримышечно каждый второй день для стимуляции лютеиновой функции после повышения базальной температуры тела; прогестерон заменяет терапию лютеиновой функции.
2. лечение синдрома поликистозных яичников
Контроль веса, пероральный прием метформина, лютеиновая поддержка во время беременности.
3. лечение гиперпролактинемии
Бромокриптин, начальная доза 1, 25 мг на ночь, постепенное повышение дозы, можно увеличить до 2, 5 мг один или два раза в день, дальнейшее повышение дозы, если доза не достигнута. Лекарства поддерживаются на эффективной низкой дозе. Применение во время беременности является спорным.
4. поддерживать нормальную функцию щитовидной железы
Таблетки тиреоидных гормонов используются при гипотиреозе. Использование гормонов щитовидной железы во время беременности для тех, у кого гормоны щитовидной железы в норме, но положительные антитела к щитовидной железе, является спорным.
5. коррекция анатомических аномалий матки
Продольная гистерэктомия, разделение маточных спаек, удаление подслизистых фиброидов. Вопрос о необходимости удаления единичных интерстициальных фиброидов размером более 5 см является спорным. Цервикальный керкляж является вариантом в случаях недостаточности шейки матки.
6. лечение синдрома антифосфолипидных антител
В литературе сообщалось об эффективности перорального аспирина и/или комбинации с низкой дозой преднизона, а также низкой дозы гепарина.
7. лечение пациентов с генетической предрасположенностью к тромбозу
Добавление фолиевой кислоты, витаминов B6 и B12 показано пациентам с гомоцистеинемией из-за аномальной экспрессии гена метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR). Антикоагуляция гепарином может быть рассмотрена во время беременности, если есть мутация в гене фактораVLeiden или дефицит протеина S или протеина C.
8. лечение пациентов с рецидивирующим выкидышем неизвестного происхождения
Пациентки, у которых были исключены все вышеперечисленные причины и которые также соответствуют диагнозу повторного выкидыша, становятся пациентками с повторными выкидышами неизвестного происхождения. Лечение состоит в основном из активной и пассивной иммунотерапии.