Открытые черепно-мозговые травмы делятся на две категории: огнестрельные и неогнестрельные. Последние чаще встречаются в обычное время, например, травмы от ножей и топоров, и в военное время, вызванные различными видами огнестрельного оружия, и принципы обращения с теми и другими в принципе одинаковы. Только черепно-мозговые травмы от огнестрельного оружия, как правило, более сложные и серьезные. (a) непроникающие травмы, составляющие 70% от общего числа огнестрельных травм, включая травмы мягких тканей головы, открытые переломы черепа, но твердая мозговая оболочка не повреждена, некоторые из них могут также сочетаться с ушибом мозга или внутричерепной гематомой. (B) проникающая, составляет около 30% от общего числа огнестрельных ранений, есть травмы головы, переломы черепа, разрыв дуральной оболочки, повреждение тканей мозга более серьезное, часто сочетается с гематомой, смертность от нее на ранних стадиях Первой мировой войны составляла от 49,3 до 60,6%, позже — около 30%. Во время Второй мировой войны уровень смертности снизился до 15 процентов. В последние годы уровень смертности по-прежнему превышает 10%, а причинами смерти являются: 1) травмы важных областей мозга; 2) осложнения внутричерепной гематомы; 3) сочетанные травмы и шок; 4) внутричерепная инфекция. По форме раневой канал можно разделить на: (а) слепые ранения канала, осколочные или огнестрельные и другие снаряды, остаются в полости черепа, как правило, на входе снаряда или в проксимальной части раневого канала часто есть много сломанных костных фрагментов, в то время как дистальный конец раневого канала, где остается металлическое инородное тело. Длина раневого канала варьирует от 1 до 2 см в самых коротких случаях до самых длинных, соответствующих продольному или поперечному диаметру полости черепа, или даже инородное тело откидывается к контралатеральной концевой пластинке, образуя отскочивший раневой канал. (b) Проникающие ранения, в основном вызванные огнестрельными ранениями, имеют вход и выход, внутричерепные могут не иметь металлических инородных тел, выходной перелом обширен, ушиб мозга и повреждение сосудов часто более серьезны, чем входной. Фрагменты кости часто остаются в мягких тканях кожи головы за пределами выхода. Черепно-мозговая травма обширна и тяжела и является самой смертельной из проникающих травм. (iii) Тангенциальные травмы, когда касательная линия выстрела падает на голову, вызывая бороздообразную травму кожи головы, черепа и тканей мозга. Металлическое инородное тело вырвалось, сломанные костные фрагменты разбросаны в поверхностной части мозга, область повреждения мозга узкая и длинная, частота расширения мозга и эпилепсии выше. Во-вторых, механизм и патология травмы После того как снаряд, такой как высокоскоростной осколок или выстрел, проникает через менинги и входит в череп, в мозге образуется раневой канал. Патологические изменения в раненом мозге следующие: (1) Первичная область раневого тракта: относится к центральной области раневого тракта, которая содержит нарушенные и разжиженные фрагменты мозговой ткани, кровоизлияния и сгустки крови. Присутствуют фрагменты черепа, волосы, осадок и осколки или огнестрельное оружие. Фрагменты кости часто располагаются проксимальнее раны. Осколки или огнестрельное оружие располагаются дистальнее раны. Кровотечение из поврежденных менингов, церебральных сосудов и тканей мозга может легко образовать эпидуральные, субдуральные, внутримозговые или вентрикулярные гематомы в поврежденном тракте. Место гематомы в травмированном тракте может располагаться проксимально, медиально и дистально. (2) Периферия — область контузии головного мозга: это вызвано моментом проникновения высокоскоростного снаряда в полость черепа, который создает временную полость в мозге, порождая явление избыточного давления и передачу ударной волны на окружающую ткань мозга, в результате чего ткань мозга подвергается немедленному воздействию высокого давления и последовательному воздействию отрицательного давления и вызывает контузию головного мозга. Патологическими признаками являются точечные кровоизлияния и полосы отека головного мозга. Лечение черепно-мозговых огнестрельных травм 1, первая помощь и эвакуация. (1) Держите дыхательные пути открытыми, чтобы предотвратить удушье, для этого пациент должен принять положение лежа на боку. (2) Быстро перевяжите голову и другие части раны, чтобы уменьшить кровотечение, а если есть расширение мозга, используйте повязку вокруг него, чтобы сохранить ткани мозга от загрязнения и увеличения травмы. (3) Предотвращение шока: у пострадавших от шока следует выявить причину и своевременно оказать первую помощь. (4) Экстренное лечение угрожающей жизни внутричерепной гематомы. (5) Применять противомикробные препараты и регулярно вводить противостолбнячный антитоксин. 2. Дебридмент черепа. В принципе, черепно-мозговые огнестрельные травмы, как проникающие, так и непроникающие, должны быть тщательно дебридированы на ранней стадии. Цель — превратить загрязненную открытую рану в чистую закрытую рану после дебридмента, тем самым уменьшая вероятность утечки спинномозговой жидкости, выпячивания мозга и внутричерепной инфекции, а также уменьшая вероятность образования рубца мозга и развития эпилепсии в будущем. (1) Поэтапное лечение делится в зависимости от сроков проведения дебридмента: раннее, отсроченное и позднее. Раннее лечение (в течение 3 дней после травмы), когда травма еще явно не инфицирована, обычно проводится по принципу тщательной дебридментации. При отсроченном лечении (4-6 дней после травмы), если рана еще явно не инфицирована, ее можно тщательно обработать, а если она уже явно инфицирована, рану следует очистить и дренировать. Прежде чем приступать ко второму этапу операции, дождитесь, пока инфекция будет ликвидирована. При позднем лечении (более 7 дней) травма часто бывает явно инфицированной или септической, поэтому целесообразно расширить костное окно, удалить сломанные костные фрагменты и дренировать раневой тракт, а позже провести лечение на втором этапе. (2) Принципы и методы дебридмента: ① иссечение мягких тканей головы для удаления неопрятных и ушибленных частей, расширение первоначальной раны в соответствии с формой «S», удаление скальпа и грязи из нижнего слоя кожи головы, остановка кровотечения с помощью электрокоагуляции, прерывистое сшивание капиллярно-сухожильной мембраны и кожи головы, установка дренажа под кожу на 1-2 дня. Дефекты кожи головы можно устранить с помощью пластической хирургии. При лечении черепа обнажается центральная часть перелома и прилегающая к ней область, по частям удаляются свободные и вдавленные костные фрагменты, удаляется грязь, инородные тела и сгустки крови, чтобы сделать аккуратное костное окно садовой или овальной формы. Если имеется эпидуральная гематома, необходимо расширить костное окно для удаления гематомы и осмотреть твердую мозговую оболочку на предмет разрыва и внутренней гематомы. Необходимо принять решение о необходимости разреза твердой мозговой оболочки для исследования. При проникающих ранениях следует восстановить края дурального разрыва или рассечь и расширить твердую мозговую оболочку для ее раскрытия, а также расширить тракт с помощью церебрального прижима или ретрактора для аспирации инактивированной мозговой ткани, сгустков и инородных тел из тракта и стенки тракта для обеспечения гемостаза. Металлические предметы, находящиеся слишком глубоко, чтобы их можно было достать, не удаляются на первом этапе дебридмента, а те, которые можно достать, могут быть аспирированы напрямую или с помощью магнитного проводника. После дебридмента мозговая ткань должна быть свернутой и пульсирующей по сравнению с дооперационным периодом. Если после дебридмента мозговая ткань все еще выбухает, то пульсация отсутствует. Возможно, что дебридмент проведен не полностью, и в дистальной части тракта может остаться гематома или инородное тело, которое необходимо выявить и вылечить. После полной дебридментации твердая мозговая оболочка в принципе ушивается наглухо.