I. Определение рецидивирующей злокачественной опухоли яичников
Рецидивирующую злокачественную опухоль яичников в широком смысле можно разделить на два типа случаев, а именно: рецидивирующую и неконтролируемую.
1. рецидив (рецидив): т.е. полная клиническая ремиссия после лечения с последующим повторным появлением опухоли через шесть месяцев.
2. Неконтролируемая (неудача лечения): т.е. опухоль вновь появляется в течение шести месяцев после достижения полной клинической ремиссии после лечения; или опухоль сохраняется после лечения.
Признаки и свидетельства рецидива злокачественной опухоли яичников:
1. повышенные опухолевые маркеры.
2. наличие гидроторакса и асцита.
3. при физическом обследовании обнаруживается образование.
4. обнаружение образования при визуализации.
5. необъяснимая кишечная непроходимость.
Если присутствует один из вышеперечисленных пунктов, можно говорить о рецидиве опухоли; если присутствуют два пункта, рецидив опухоли более вероятен. Диагноз рецидива опухоли лучше всего подтверждается результатами патологоанатомического исследования.
Согласно NCCN 2009 года, стойкое повышение уровня CA125 не обязательно является рецидивом рака яичников.
III. Обзор лечения рецидивирующих злокачественных опухолей яичников
(i) Постановка рецидива и неконтролируемого
1. чувствительный к химиотерапии тип: пациент достиг клинической ремиссии в ответ на первоначальную химиотерапию на основе платины и рецидивировал в течение более 6 месяцев после запланированного прекращения химиотерапии.
2. химиорезистентный тип: пациент достиг клинической ремиссии при первоначальной химиотерапии на основе платины, но рецидив произошел в течение 6 месяцев после прекращения плановой химиотерапии.
3. персистирующая злокачественная опухоль яичников: ответ или видимый ответ на первоначальную химиотерапию на основе платины, но дальнейшее обследование выявляет остаточные поражения, например, положительный результат вторичной эксплоративной операции.
4. Рефрактерные злокачественные опухоли яичников: неэффективность химиотерапии на основе платины. Это включает стабилизацию опухоли или ее прогрессирование во время начальной химиотерапии. Частота встречаемости этого типа составляет примерно 20%. Он имеет наихудший показатель эффективного ответа на химиотерапевтические препараты второго ряда.
Хирургическое лечение злокачественных опухолей яичников
(a) Цель операции: (1) удалить или уменьшить поражение; (2) облегчить симптомы (кишечная непроходимость).
(ii) Виды хирургического вмешательства
1. повторное иссечение (релапаротомия):
(1) Для уточнения наличия рецидива и проведения биопсии подозрительного участка.
(2) разделение спаек, освобождение от непроходимости и перенаправление кишечника, энтеростомия.
2.рециторедуктивная хирургия:
(1) полная или неполная резекция рецидивного участка.
(2) частичная или полная резекция метастазов или метастатических органов, таких как кишечник, печень, селезенка, лимфатические узлы и мочевой пузырь.
(iii) Принципы выбора хирургического вмешательства
(1) Повторная диссекция:
При обнаружении диффузно рецидивирующих и метастатических органов и тканей брюшной полости на момент операции («перекрут кишечника»).
Метастазы, трудно поддающиеся резекции (илеарные, паранефральные, экстраабдоминальные метастазы и множественные метастазы в паренхиме печени).
Массивный асцит, трудноразрешимая кишечная непроходимость, обширные висцеральные спайки и анатомические нарушения. В таких случаях целью хирургического вмешательства является исследование, облегчение симптомов и улучшение качества выживания. Если проводится повторная циторедуктивная операция по удалению опухоли, возникает множество послеоперационных осложнений, а пользы для пациента нет.
2. повторная циторедукция опухоли: пациенты с четко выраженными очаговыми поражениями на момент операции, рецидивами более чем через >12 месяцев после завершения химиотерапии первой линии, хорошим общим состоянием или оценками жизненного статуса, а также молодым возрастом (<50 лет) считаются кандидатами на идеальную циторедукцию опухоли. В этих условиях повторная циторедуктивная операция по удалению опухоли менее сложна и позволяет достичь желаемой терапевтической цели, что благоприятно для пациента.
(iv) Ключевые моменты хирургического вмешательства
1. 5 изобилия:
Адекватное предоперационное обследование и оценка
Адекватное понимание, знание и согласие, информированные преимущества и риски, возможность энтеростомии.
Адекватная подготовка кишечника и источника крови
Адекватный сердечно-легочный мониторинг, улучшение общего состояния и поддержка
Адекватная помощь при проведении общих, урологических и сосудистых хирургических операций.
2. В зависимости от ситуации можно выполнить следующие процедуры:
(1) резекция кишечника и анастомоз, фистула (обширные распространенные метастазы в кишечнике, когда невозможно добиться идеального сокращения опухолевых клеток).
(2) Спленэктомия (метастазы или крупные метастазы в селезеночном изгибе поперечной ободочной кишки).
(3) резекция метастазов печени (солитарные паренхимальные метастазы в печени, крупные метастазы в печеночном изгибе поперечной ободочной кишки)
(4) частичная цистэктомия, восстановление, трансплантация мочеточника, анастомоз, нефрэктомия
(5) Высокое иссечение лимфатических узлов.
(v) Выбор хирургического подхода
Первоначальное лечение заключается в следующем:
(1) Эпителиальная карцинома яичника на ранней стадии: в случае рецидива следует более активно рассматривать возможность повторной циторедукции опухоли.
(2) Функциональная опухоль яичника: поскольку поздние рецидивы и рецидивы в основном являются функциональными опухолями, их следует агрессивно удалять хирургическим путем.
(3) Злокачественные герминогенные опухоли яичника:
(1) Операции, требующие сохранения репродуктивной функции, показания к которым (например, нормальный яичник и матка с одной стороны) не ограничиваются полом первоначально оперируемого.
(2) Активное хирургическое лечение и химиотерапия при рецидиве.
(4) Интерстициальные опухоли половых связок: те, кого можно оперировать, должны быть прооперированы, насколько это возможно.
V. Химиотерапия при злокачественных опухолях яичников
(1) Принципы выбора режима химиотерапии второй линии:
(1) Индивидуализация: не существует стандартной схемы химиотерапии.
(2) Эффективность первоначальной химиотерапии может быть использована в качестве эталона.
(3) Намерение пациента.
(2) Химиотерапевтические средства второго ряда, имеющиеся в наличии Химиотерапевтические средства:
(1) Топотекан (торговое название "Гормексин").
(2) Паклитаксел.
(3) гексаметоний (ГММ).
(4) Изоциклофосфамид (IFO).
(5) онихомицин (VP16).
(6) Тисоди (доцетаксел).
(7) Гемцитабин (гемцитабин, торговое название Kenza).
(8) липосомальный адриамицин и т.д.
(iii) Варианты восстановительного лечения пациентов, не прошедших терапию платиной и винкристином
1. монотерапия топотеканом: 1, 25 мг/м2 ежедневно, внутривенно, в течение 5 дней с интервалом в 3 недели.
2. монотерапия гексаметонием: гексаметоний 260 мг/м2 ежедневно в течение 14 дней с интервалом в 2 недели.
3. только изоциклофосфамид: изоциклофосфамид 1,0-1,2 г/м2 в день в течение 5 дней с интервалом в 3 недели. Изоциклофосфамид должен использоваться в комбинации с месной. Мезна натрия 400 мг/м2 на дозу + НС 4 мл ежедневно, вводится внутривенно одновременно с изоциклофосфамидом и через 4 или 8 часов после этого.
4. только гликозиды педиалита: 50 мг гликозидов педиалита в день, перорально, один раз в день в течение 21 дня, в течение 4 недель в качестве курса лечения.
(iv) Химиотерапия при различных типах злокачественных опухолей яичников
При разработке схем химиотерапии второй линии резистентные к химиотерапии, персистирующие и рефрактерные злокачественные опухоли яичников часто рассматриваются как группа, а рецидивирующие платиночувствительные злокачественные опухоли яичников - отдельно.
1. Лечение чувствительных к химиотерапии злокачественных опухолей яичников:
(1) Чем дольше период прекращения химиотерапии, тем выше вероятность ремиссии при повторном лечении, и лечение таких пациентов должно быть агрессивным.
(2) При изолированных резектабельных поражениях, которые рецидивируют в течение >12 месяцев, может быть рассмотрена возможность хирургического иссечения с последующей химиотерапией.
(3) Химиотерапия может проводиться химиотерапевтическими препаратами второго ряда и схемами, которые в настоящее время имеют более очевидную эффективность, или схемами, аналогичными химиотерапии первого ряда.
Лечение персистирующей злокачественной опухоли яичников: выбор лечения зависит от предшествующей схемы химиотерапии и пути введения препарата.
Лечение лекарственно-устойчивых и рефрактерных злокачественных опухолей яичников:
(1) Основное внимание уделяется выбору химиотерапевтических препаратов второй линии и схем лечения, которые в настоящее время имеют более очевидную эффективность.
(2) Необходимо полностью учитывать качество выживания пациента и токсические побочные эффекты препаратов.
Другие методы лечения злокачественных опухолей яичников — радиотерапия
(1) Показания: В основном применяется для пациентов с распространенными злокачественными опухолями яичников с местными неконтролируемыми и единичными метастатическими или рецидивирующими поражениями, которые не подходят для операции или резистентны к химиотерапии, для достижения цели паллиативного лечения, продления жизни пациентов и улучшения качества выживания.
2. Противопоказания:
(1) Обширные спайки в брюшной полости.
(2) Предшествующая история кишечной непроходимости.
(3) Сильное воспаление брюшной полости.
(4) Воспалительные заболевания кишечника.
В целом, лечение рецидивирующих злокачественных опухолей яичников можно свести к следующим 3 пунктам:
(1) Лечение рецидивирующих злокачественных опухолей яичников должно быть индивидуализированным и стратифицированным.
(2) Пациентки с чувствительными к химиотерапии злокачественными опухолями яичников, особенно с длительными периодами ремиссии без опухоли, имеют лучшую эффективность при повторном лечении и должны активно лечиться.
(3) Лечение рецидивирующих злокачественных опухолей яичников в основном носит паллиативный характер, и при составлении плана лечения необходимо в полной мере учитывать качество выживания и токсические эффекты различных вариантов лечения.
Внутрибрюшинная химиотерапия используется в лечении рака яичников, в принципе, только для.
(1) микроскопические поражения, имплантированные на поверхности органов брюшной полости или поверхности брюшины.
(2) Пациенты, которые не смогли пройти системную химиотерапию, резистентны к ней или имеют рецидив.
(3) Контроль роста злокачественного асцита.
(4) Пациенты с положительным результатом операции второго взгляда.
Превентивная химиотерапия
Также известная как неоадъювантная химиотерапия/химиотерапия с понижением стадии заболевания, она была впервые применена при раке шейки матки, а в последние годы стала применяться и при лечении рака яичников. Она может обеспечить доступ к хирургическому вмешательству и более качественному лечению для пациентов, которые в противном случае не имели бы возможности сделать операцию.
Авансовая химиотерапия обычно назначается каждые 2 недели, как правило, 1-2 курса. Большее количество курсов предварительной химиотерапии может вызвать развитие резистентности опухоли и нанести вред обычной химиотерапии после циторедуктивной хирургии опухоли.
Ценность предварительной химиотерапии заключается главным образом в том, что она может значительно улучшить качество операции по циторедукции опухоли при раке яичников, однако нет доказательств того, что она продлевает выживаемость пациенток и улучшает показатели выживаемости. Поэтому предварительная химиотерапия не всегда необходима пациенткам с раком яичников на ранних стадиях или тем, кто, по оценкам специалистов, не испытывает трудностей с хирургическим вмешательством.
Важно получить патологоанатомический диагноз рака яичников до начала предварительной химиотерапии.