Тазовые образования включают доброкачественные и злокачественные опухоли, и диагноз тесно связан с индивидуальными факторами, такими как возраст пациентки и состояние фертильности. Значение клинического осмотра, результатов визуализации и лабораторных исследований в определении природы образований в области таза описывается по очереди. К факторам высокого риска развития рака яичников относятся возраст, женщины с семейной историей рака груди и яичников. Бездетность, первичное бесплодие и эндометриоз могут повышать риск развития рака яичников. Почти все образования в области таза у женщин в пременопаузе являются доброкачественными, поэтому первоначальная оценка заключается в наличии или отсутствии тазовых и абдоминальных симптомов. Правильная оценка включает сбор анамнеза и физикальное обследование, количественное ? -контроль ХГЧ, полный анализ крови и вагинальное УЗИ. В редких случаях злокачественная опухоль проявляется в виде острого живота, а большинство неотложных состояний связано с острым кровотечением из раковой опухоли или острой кровопотерей из-за внезапного роста опухоли. Такие состояния часто наблюдаются при опухолях половых клеток, которые распространены у подростков или женщин в возрасте 20 лет. Злокачественные опухоли обычно неравномерны при пальпации, твердые, неподвижные, узловатые, двусторонние и ассоциируются с асцитом. Трансвагинальное УЗИ используется как наиболее распространенный метод визуализации для выявления аднексальных образований. Основным ограничением является недостаточная специфичность и низкая положительная прогностическая ценность для рака, особенно у женщин в пременопаузе, поэтому следует использовать комбинацию трансабдоминального и трансвагинального УЗИ. УЗИ должно описывать размер и характер образования (кистозное, солидное или смешанное), одностороннее или двустороннее, наличие или отсутствие образования перегородок, наличие или отсутствие узелков в стенке капсулы, наличие или отсутствие папиллярных выпячиваний и наличие или отсутствие асцита в тазу. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование позволяет измерить кровоток вокруг образования и может повысить специфичность двухмерного серошкального ультразвукового исследования. Роль цветной допплерографии в оценке тазовых образований остается спорной, главным образом потому, что существует некоторое совпадение в зарегистрированных значениях измерений потока, таких как индекс сопротивления, индекс пульсативности и максимальная систолическая скорость потока в доброкачественных и злокачественных образованиях. КТ, МРТ и ПЭТ не рекомендуются как методы первого выбора при лечении аднексальных образований. По имеющимся ограниченным данным, МРТ может иметь преимущество перед УЗИ в стадировании злокачественных образований, МРТ полезна для выявления образований неаднексального происхождения, особенно гладкомышечных опухолей матки, а КТ полезна для выявления метастазов в брюшной полости у пациентов с подозрением на злокачественную опухоль. Частота злокачественных новообразований в однокамерных, тонкостенных, гладкостенных, хорошо очерченных кистах с хорошей звукопроводимостью составляет приблизительно 0-1%, независимо от наличия или отсутствия менопаузы и размера кисты. CA125 имеет более низкое прогностическое значение для злокачественных опухолей у женщин в пременопаузе, чем у женщин в постменопаузе. Значения отсечения являются довольно полезными показателями. Он слабо повышен у женщин в пременопаузе при некоторых доброкачественных заболеваниях, а значительное повышение должно вызывать большое подозрение на злокачественную опухоль. Исследования показали, что CA125 увеличивается со временем при наличии рака. Уровень СА125 в сыворотке крови повышен у 80% пациенток с эпителиальным раком яичников, но при постановке диагноза он присутствует только у 50% пациенток с I стадией. -Уровни ХГЧ, ЛДГ и АФП могут быть повышены при некоторых специфических злокачественных опухолях половых клеток, а ингибин А и В являются маркерами опухолей гранулезных клеток яичников. Постменопаузальные женщины с аднексальными образованиями оцениваются с помощью вагинального УЗИ и уровня CA125 в крови. Повышение СА125 и ультразвуковое исследование, выявляющее твердый компонент образования, избыточную капсулу, асцит или тазовую жидкость, очень подозрительны на злокачественную опухоль. Большинству женщин в постменопаузе требуется хирургическое вмешательство, за исключением простых кист, выявленных с помощью вагинального ультразвукового исследования. Толстая кишка, молочная железа и желудок являются распространенными местами метастазирования злокачественных опухолей. Все женщины в постменопаузе, которые не проходили маммографию в течение последних 12 месяцев, должны пройти маммографию и ректальное обследование после появления аднексальных образований. Биопсию эндометрия следует проводить женщинам, у которых вагинальное УЗИ указывает на толстый эндометрий или вагинальное кровотечение. Если у пациента анемия, положительный анализ фекальной окклюзионной крови и он старше 50 лет, необходимо провести полное обследование желудочно-кишечного тракта для выявления первичного рака желудка или толстой кишки. Женщинам в постменопаузе аспирация аднексальных образований противопоказана по следующим причинам: цитологическое исследование кистозной жидкости имеет очень низкую чувствительность для диагностики злокачественной опухоли, колеблющуюся между 25% и 82%; аспирация злокачественной опухоли может привести к распространению и имплантации опухолевых клеток в брюшине, что может изменить стадию и прогноз заболевания. Только у женщин с высоким подозрением на распространенный рак яичников, которые не являются кандидатами на операцию, аспирация опухоли может подтвердить диагноз, чтобы можно было начать неоадъювантную химиотерапию. Даже при доброкачественных опухолях аспирация не является окончательным методом лечения, и примерно 25% кист рецидивируют через год после аспирации, как до, так и после менопаузы; частота возникновения аднексальных образований в сочетании с беременностью составляет 0,05-3,2% (количество живорожденных). Наиболее распространенными типами являются зрелые тератомы яичника и кисты тельца яичника. Злокачественные опухоли занимают всего 3,6-6,8%. Наиболее распространенными опухолями являются герминогенные, мезенхимально-клеточные или эпителиальные опухоли низкой степени злокачественности. Оценка аднексальных образований при беременности аналогична той, которая используется у женщин в пременопаузе. Помимо вагинального УЗИ, его следует сочетать с трансабдоминальным УЗИ, в зависимости от недели беременности, так как яичники могут находиться вне таза с увеличением недели беременности. МРТ является отличным инструментом скрининга без радиологического ущерба для плода. В начале беременности СА125 достигает пика, колеблясь на уровне 7-251 единиц|мл, а затем постепенно снижается. Чтобы избежать разрыва или перекрута кисты, чаще всего прибегают к хирургическому вмешательству в середине триместра. Частота возникновения острого живота при беременности составляет менее 2%. Аднексальные образования при беременности имеют минимальный риск как злокачественного перерождения, так и чрезвычайных ситуаций, и их можно рассчитывать на лечение. Сообщается, что 51-70% аднексальных образований спонтанно рассасываются после беременности. Лапароскопия является лучшим вариантом для пациентов, у которых до операции было проведено адекватное обследование на предмет доброкачественных опухолей. В целом, лапароскопическая хирургия должна считаться противопоказанной для пациентов с предоперационным подозрением на злокачественную опухоль, хотя сообщалось о применении лапароскопии для стадирования и лечения рака яичников. В нескольких ретроспективных исследованиях сообщалось лишь о 0%-10% незначительных осложнений при лапароскопическом лечении аднексальных образований. Напротив, серьезные осложнения возникали, когда образования были злокачественными. Объем операции должен определяться предоперационным диагнозом, возрастом пациентки и ожиданием сохранения овариальной и репродуктивной функции. Хирургическое вмешательство для женщин в пременопаузе предпочтительнее цистэктомии. Если ткань яичников не удается сохранить, требуется односторонняя сальпинго-оофорэктомия или тубо-оофорэктомия. Пациентки должны быть проинформированы о том, что одновременно может накапливаться и в контралатеральном яичнике, при этом доброкачественные плазмацитомы накапливаются контралатерально в 25%, доброкачественные тератомы — в 15% и доброкачественные муцинозные опухоли — в 2-3%. Анатомическая биопсия контралатерального яичника, который выглядит нормальным, не рекомендуется, поскольку она может нарушить репродуктивную функцию. Цистэктомия или односторонняя аднексальная резекция — это вариант для женщин в пери- или постменопаузе. Для женщин, завершивших свою репродуктивную функцию, гистерэктомия или двусторонняя резекция аднекса или гистерэктомия + резекция аднекса считается наиболее правильным вариантом, поскольку позволяет избежать риска последующего развития рака яичников, матки и шейки матки. Неясно, перевешивают ли потенциальные преимущества сохранения яичников риски. Исследования показали, что у женщин, которым удалили яичники до 39 лет, повышен риск ишемической болезни сердца и перелома бедра. При выявлении рака яичников, в том числе низкозлокачественного, стандартной процедурой является тотальная гистерэктомия плюс двусторонняя резекция аднекса, независимо от менопаузального статуса. При наличии у женщин в пременопаузе герминогенных опухолей1 , стромально-клеточных опухолей с потенциально низкосортными злокачественными клетками, стадии Ia, 1-2 степени инвазивности рака, консервативная хирургия, включающая одностороннюю резекцию аднекса или даже удаление кисты яичника, не ассоциируется с плохим прогнозом. Однако эти пациенты по-прежнему нуждаются в полном хирургическом стадировании. Частота рецидивов относительно низкая. Показатели фертильности в целом остаются оптимистичными. Однако количество пациентов, участвовавших в исследовании, было небольшим. Хирург часто полагается на результаты заморозки для определения хирургического подхода. Диагностическое совпадение по замороженным срезам составило 72%-88,7%. При размерах массы более 10 см показатель диагностического согласия снижается из-за возможности ошибки образца при исследовании более крупных образцов. Рекомендуемые стратегии лечения: трансвагинальное УЗИ является рутинным вариантом визуализации у бессимптомных женщин с образованиями в области таза; специфичность и положительная прогностическая ценность CA125 выше у женщин в постменопаузе, чем у женщин в пременопаузе; результаты УЗИ простых кист диаметром более 10 см почти всегда доброкачественны и могут безопасно сохраняться без вмешательства; консервативная хирургия, такая как односторонняя резекция аднекса или удаление кисты яичника, используется при опухолях зародышевых клеток, определенных с помощью комплексного исследования. герминогенные опухоли, выявленные при хирургическом стадировании, стромально-клеточные опухоли I стадии с потенциально низкозлокачественными клетками, 1а стадия, 1-2 класс инвазивного рака яичников у женщин, которые требуют сохранения фертильности и не ассоциируются с плохим прогнозом. (Уровень доказательности С): у пациенток, наблюдающихся у гинекологических онкологов, прошедших подготовку и имеющих опыт ведения рака яичников, улучшается общая выживаемость; большинство комбинированных аднексальных образований при беременности имеют низкий риск развития злокачественной опухоли и остроты заболевания и могут рассматриваться как ожидающие лечения.