С применением передовых методов диагностики понимание и диагностика патогенеза шейного спондилеза позвоночника в значительной степени улучшились, а его хирургическое лечение проводится по всей стране. Однако в последнее время мы неоднократно сталкивались с явлением неправильной диагностики и неправильного лечения шейного спондилеза спинного мозга в клинике, поэтому мы хотели бы обратить внимание на его диагностику и строгие хирургические показания, а также обсудить с большинством клиницистов, чтобы улучшить диагностику и лечение шейного спондилеза спинного мозга в Китае и уменьшить количество ошибок.
I. Основная концепция и диагностические критерии шейного спондилеза позвоночника
Спондилез шейного отдела позвоночника — это вид дегенеративного заболевания шейного отдела позвоночника, в основе которого лежит основная патология дегенерации дисков и образование костного избытка на заднем крае тела позвонка смежных позвоночных сегментов, что представляет собой фактор компрессии спинного мозга и/или кровеносных сосудов, иннервирующих спинной мозг, приводящий к различным степеням дисфункции спинного мозга. Это заболевание все чаще становится одним из самых распространенных заболеваний шейного отдела позвоночника, представляющих серьезную опасность для здоровья людей среднего и пожилого возраста.
Диагноз шейного спондилеза должен быть установлен на основании наличия трех гомологичных компонентов, а именно клинических проявлений, признаков и особенностей визуализации.
(i) Клинические проявления
Основными клиническими проявлениями являются боль в шее, онемение рук, слабость при ходьбе и изменения в походке. Боль является наиболее распространенным симптомом и характеризуется ухудшением во время сна и исчезновением или уменьшением в течение дня; онемением и слабостью верхних конечностей; преходящим нарушением тонких движений рук. Эти симптомы зависят от степени и места сдавления спинного мозга, при этом сдавление передней части спинного мозга проявляется в виде двигательной дисфункции, а сдавление боковой и задней части — в виде сенсорной дисфункции. Нервные волокна, иннервирующие крестцовый, поясничный, грудной и шейный тракты, располагаются в кортикоспинальном тракте снаружи внутрь, поэтому порядок нарушения двигательных функций после сдавления спинного мозга — сначала нижние конечности, а затем верхние. Первым проявлением является шатающаяся походка в нижних конечностях, которая прогрессирует до повышения мышечного тонуса и, на поздних стадиях, спастического паралича. Порядок возникновения сенсорных нарушений также основан на порядке расположения таламических трактов в спинном мозге, причем сначала поражаются нижние конечности, а затем верхние. Онемение нижних конечностей обычно появляется первым, постепенно переходя на цефалический отдел. Атипичная «сенсорная диссоциация» может возникать из-за различий в степени выраженности этих двух аспектов.
(ii) Физический осмотр
Выше уровня повреждения спинного мозга наблюдаются типичные признаки нижнего двигательного нейрона (слабость и снижение или отсутствие рефлексов в верхних конечностях); ниже уровня повреждения наблюдаются признаки верхнего двигательного нейрона, часто односторонние в верхних конечностях и обычно двусторонние в нижних конечностях. Рефлекс Гофмана и рефлекс лучевого апоневроза являются важными специфическими признаками компрессионного повреждения спинного мозга. На рефлекс Гофмана может повлиять изменение положения головы и шеи. Если рефлекс Гофмана положительный, когда голова и шея пациента находятся в заднем разгибании, это может быть важным признаком для ранней диагностики спондилеза шейного отдела позвоночника.
(iii) Особенности визуализации
Обычные переднезадние, косые, боковые и силовые рентгенограммы с разгибанием и сгибанием выполняются регулярно для наблюдения за изменениями в межпозвонковом пространстве, степенью образования выпуклости, соскальзыванием и нестабильностью позвонков, а также для измерения сагиттального диаметра позвоночного канала (менее 11 мм) и коэффициента Павлова (менее 0,75), которые тесно связаны с началом и прогрессированием заболевания шейного отдела позвоночника и служат основой для диагностики заболевания шейного отдела позвоночника.
МР является хорошим тестом для оценки структур мягких тканей и может обеспечить более точную оценку компрессии спинного мозга, а Т2-взвешенные изображения показывают повышенную интенсивность сигнала в спинном мозге, указывая на то, что происходит некоторое необратимое повреждение спинного мозга. На Т2-взвешенных изображениях отмечается повышение интенсивности сигнала спинного мозга, что указывает на частичное необратимое повреждение спинного мозга. Можно четко продемонстрировать снижение напряжения связки ligamentum flavum или динамическое выпячивание фиброзного кольца, задние края тел позвонков, периартикулярные выступы и остеофиты мелких суставов. Динамическая МРТ может показать раннюю или потенциальную компрессию спинного мозга в динамическом положении, что чрезвычайно полезно для ранней диагностики шейного спондилеза. Это можно полностью понять в связи с биомеханическими изменениями в движении шейного отдела позвоночника. При заднем вытяжении шейного отдела позвоночника нижний задний край верхнего позвонка смещается в сторону позвоночного канала нижнего позвонка и может выступать в позвоночный канал, вызывая уменьшение сагиттального диаметра позвоночного канала на 2-3 мм, иногда больше.
КТ имеет отличительные особенности для диагностики шейного спондилеза позвоночника по сравнению с МРТ, на которой четко видны мягкотканные структуры, но КТ превосходит МРТ в выявлении костных структур.
Выше приведены общие черты спондилеза шейного отдела позвоночника, однако клиническая реальность более сложна, но важно вычленить из всей сложности презентации в высшей степени однородный и причинный (т.е. гомологичный) набор клинических проявлений, признаков и особенностей визуализации. Поэтому диагностика шейного спондилеза позвоночника должна основываться на принципе «клинические симптомы, признаки и визуализация, все три из которых должны быть гомологичными».
II. Принципы лечения и хирургические методы
Патогенез и патология шейного спондилеза спинного мозга заключается в прямой компрессии нервной ткани, приводящей к ишемии и повреждению нервных клеток. Передняя спинальная артерия обеспечивает 65-70% кровоснабжения спинного мозга, а поскольку она расположена в средне-сагиттальном положении спинного мозга, то подвержена сдавливанию костными выпуклостями и выступающими ядрами. У большинства пациентов со спондилезом шейного отдела позвоночника наблюдаются различные формы синдрома передней части спинного мозга без потери положения и ощущения вибрации, характерных для поражения задней части спинного мозга, что позволяет предположить, что основными патологическими признаками ранней стадии заболевания являются компрессия и ишемия передней части спинного мозга. Поэтому раннее снятие компрессии и улучшение кровоснабжения спинного мозга потенциально может сдержать дальнейшее развитие патологии спинного мозга.
Механические факторы в патогенезе шейного спондилеза позвоночника можно разделить на статические и динамические. К статическим факторам относятся выпячивание дисков, оссификация задней продольной связки, избыточность позвонков и утолщение ligamentum flavum и т.д. В развитии спондилеза шейного отдела позвоночника большее значение имеет абсолютное сужение сагиттального диаметра позвоночного канала. Эти два фактора взаимосвязаны, что приводит к образованию позвоночных дубликатов и других статических факторов, которые могут подавлять динамические факторы и замедлять развитие заболевания; если динамические факторы не контролируются, статические факторы будут продолжать расти и сдавливать спинной мозг, что приведет к возникновению и развитию шейного спондилеза позвоночника. Поэтому нехирургическое лечение является эффективным методом профилактики и лечения на ранних стадиях шейного спондилеза позвоночника.
Основной целью нехирургического лечения является защита шейного отдела позвоночника от аномальных динамических повреждений, уменьшение травматизма и восстановление физиологической кривизны шейного отдела позвоночника. Это достигается за счет торможения, снятия мышечного спазма в шее, уменьшения зажатости нервных корешков, отека и снижения давления на диски. Правильная осанка во время работы и сна важна для поддержания или восстановления физиологической кривизны шейного отдела позвоночника. Исследования показали, что при чрезмерном сгибании шейного отдела позвоночника вперед мышцы и связки в задней части шеи повреждаются от напряжения, а задняя стенка дурального мешка также подвергается растяжению, таким образом, формируется компрессионная нагрузка на спинной мозг, а если перед спинномозговым каналом уже имеется грыжа кости или диска, может сформироваться компрессия спинного мозга.
Согласно исследованиям естественного течения шейного спондилеза, от 70% до 80% спондилеза шейного отдела позвоночника характеризуется прогрессирующим развитием, поэтому большинство ученых считают, что вопрос о хирургическом вмешательстве следует рассматривать сразу же после постановки диагноза спондилеза шейного отдела позвоночника. Что касается сроков проведения операции, то обычно считается, что она должна быть проведена в течение 6 месяцев после начала клинических проявлений. Хирургическое вмешательство является важным средством восстановления функции спинного мозга, и при явной дисфункции спинного мозга не рекомендуется ждать и наблюдать.
Различия и заблуждения в диагностике и лечении
(a) Не научно искать визуальные признаки дегенерации по фрагментарным клиническим проявлениям или ставить диагноз по визуальным признакам дегенерации в сочетании с фрагментарными клиническими проявлениями. Здесь мы подчеркиваем, что «высокая однородность» означает, что признаки и симптомы повреждения нерва при физическом обследовании должны совпадать с результатами визуализации, и что эти три признака являются гомологичными.
(b) Дегенерация шейного отдела позвоночника является необходимым, но недостаточным фактором для постановки диагноза спондилеза шейного отдела позвоночника. Дегенерация существует с начала жизни и становится основным аспектом конфликта по мере взросления человека, с прогрессирующим сужением шейного отдела позвоночника, нестабильностью некоторых сегментов движения и компенсаторным костеобразованием в теле позвонка. Только когда дегенерация достигает определенного уровня, когда межпозвоночные диски выступают (или пролапсируют), а костные излишки разрастаются и сдавливают спинной мозг, устанавливается патологическая основа спондилеза шейного отдела позвоночника.
(c) Значение грыжи диска определяется степенью грыжи диска и компенсаторными возможностями позвоночного канала. В клинической практике часто обнаруживается, что визуализация показывает значительную грыжу диска без соответствующих симптомов и признаков или только незначительные локальные симптомы в шее, поскольку позвоночный канал относительно широк и имеет сильные компенсаторные возможности, и нет повреждения спинного мозга, несмотря на большую грыжу диска, поэтому диагноз шейного спондилеза спинного мозга не основан на достаточных доказательствах. Однако существует вероятность заболеваемости, поэтому необходимо усилить наблюдение, чтобы диагноз можно было поставить сразу после появления соответствующих симптомов и признаков и своевременно начать лечение.
(d) Сомнительно, что головная боль, головокружение, тошнота или даже рвота являются симптомами спондилеза шейного отдела позвоночника. Значительная часть пациентов, у которых этот симптом является основной жалобой при первичной консультации, может рассматриваться как возможный сопутствующий симптом спондилеза шейного отдела позвоночника, но не как основной симптом. Только после извлечения из комплекса симптомов этой группы пациентов типичных симптомов и признаков спинального шейного спондилеза, таких как онемение пальцев, неустойчивость при ходьбе, гиперактивные глубокие рефлексы и т.д., в сочетании с данными визуализации можно установить диагноз спинального шейного спондилеза.
(e) В последние годы нестабильности шейки матки уделяется все больше внимания, некоторые специалисты подробно изучают ее и включают в учебники как отдельное заболевание. Существует два типа шейной нестабильности: первый — нехирургическое лечение стабилизирует и излечивает шейный отдел позвоночника, в основном из-за травматической нестабильности; второй — состояние нестабильно и дальнейшее развитие приводит к дегенерации сегмента, пролапсу диска, остеофитам на заднем крае тела позвонка, компрессии спинного мозга и т.д., что приводит к соответствующим симптомам и развитию шейного спондилеза позвоночника, в основном из-за дегенеративной нестабильности. Поэтому шейную нестабильность нельзя отождествлять с шейным спондилезом, а эффективное лечение нестабильности важно для профилактики шейного спондилеза позвоночника.
(f) Мы считаем, что диагноз шейного спондилеза позвоночника должен быть дифференцирован от неврологических заболеваний со сходными симптомами. Симптомы, признаки и визуализация спондилеза шейного отдела позвоночника должны быть обобщены из комплекса жалоб пациента, иначе диагноз не будет поставлен. Если спондилез шейного отдела спинного мозга сочетается с неврологическими нарушениями при поражении верхнего двигательного нейрона, необходимо всестороннее суждение, чтобы определить, какое нарушение преобладает, исходя из презентации пациента. Если развитие спондилеза шейного отдела спинного мозга приводит к обострению, в этом случае хирургическое лечение спондилеза шейного отдела спинного мозга должно проводиться в сотрудничестве с неврологией, в противном случае необходимо проводить медикаментозное лечение и ортопедическое наблюдение.
(7) Правильно понимать значение данных визуализации в диагностике. С развитием высоких технологий и широким использованием КТ, МРТ, СТМ и других диагностических методов, значение данных визуализации было подчеркнуто односторонне, и феномен «фильм, определяющий операцию» становится все более распространенным, пренебрегая всесторонним физическим обследованием; мы по-прежнему подчеркиваем, что подробное и всестороннее физическое обследование является первичной, базовой, неотъемлемой и наиболее ценной информацией для диагностики спондилеза шейного отдела позвоночника.
(h) Ранняя диагностика шейного спондилеза позвоночника является основной гарантией лучшего исхода. Симптомы и признаки диагностированного шейного спондилеза позвоночника можно условно разделить на две категории, а именно ранние и поздние проявления шейного спондилеза позвоночника. Ранние проявления включают замедленные или некоординированные быстрые двигательные изменения, трудности с тандемной походкой, отсутствие тонких моторных движений, легкую гиперрефлексию, легкий или прерывистый клонус, снижение проприоцептивной функции и положительный знак Хоффманна при разгибании задней шейной поверхности. На поздней стадии симптомами являются: спастичность, трудности с обычной походкой, выраженный двигательный дефицит, выраженная гиперрефлексия, постоянный клонус, выраженное нарушение равновесия и положительный знак Бабинса-Ки. Для своевременной постановки диагноза необходимо правильно определить ранние клинические и визуализационные признаки.
(ix) Мы классифицируем пациентов с шейным спондилезом позвоночника в соответствии с их клиническими характеристиками: внезапное начало, прогрессирующее обострение, стабильное и самоограничивающееся. Внезапное начало: состояние пациента внезапно ухудшается, что в тяжелых случаях приводит к полному или неполному параличу конечностей; прогрессирующее обострение: симптомы и признаки изменяются от легких до тяжелых, с соответствующими изменениями в визуализации; стабильный тип: симптомы повторяются без явных признаков обострения; самоограничивающийся тип: симптомы улучшаются при медицинском лечении. Приведенная выше классификация очень важна для выявления и лечения спондилеза шейного отдела позвоночника, рационального выбора методов лечения и оптимизации общего эффекта лечения спондилеза шейного отдела позвоночника. Внезапное начало спондилеза шейного отдела позвоночника протекает более агрессивно, без существенных признаков начала заболевания, а после начала заболевания исход операции отрицательно коррелирует со временем, поэтому операция должна быть проведена как можно скорее. Спинальные хирурги должны очень серьезно относиться к этому типу пациентов и делать акцент на «немедленной операции в самом начале заболевания». Прогрессирующее обострение — наиболее распространенный тип спондилеза шейного отдела позвоночника, с историей ранних симптомов, прогрессирующих до поздних симптомов и признаков, и визуализационными проявлениями одно- или мультисегментарной грыжи диска, большинство из которых требуют раннего хирургического вмешательства. Стабильный тип характеризуется повторяющимися симптомами без тенденции к ухудшению, дегенерация диска в большинстве случаев односегментная, грыжа лишь слегка сдавливает спинной мозг, а начало заболевания носит хронический характер. Самоограничивающийся тип — это тот, который лечился безоперационно и уменьшился или исчез, при этом данные визуализации показывают значительную грыжу диска без клинических признаков и симптомов, и за ним следует наблюдать. Ранняя операция при спондилезе шейного отдела позвоночника должна определяться как раннее клиническое проявление спондилеза шейного отдела позвоночника, до изменения сигнала в месте компрессии спинного мозга при визуализации.
(j) Выбор хирургического подхода при шейном спондилезе позвоночника остается спорным. Не существует теории, отрицающей, что компрессия спинного мозга является основным фактором, приводящим к спондилезу шейного отдела позвоночника, поэтому можно использовать любой подход, если он устраняет компрессию, полностью снимает компрессию спинного мозга, является менее инвазивным, простым в исполнении и менее опасным. Однако, чем больше операция, тем лучше, и чем она сложнее, тем лучше. Также отдается предпочтение одновременным переднему и заднему подходам и нецелесообразному расширению декомпрессии. Существуют три критерия для оценки того, насколько хороша или плоха операция: (1) полностью ли снята компрессия спинного мозга, восстановлен ли объем и форма позвоночного канала, восстановлена и сохранена ли нормальная высота просвета; (2) минимальна ли травма и минимальны ли осложнения; и (3) можно ли наилучшим образом восстановить послеоперационную функцию с более длительными результатами.
(k) С развитием новых технологий и материалов появляется все больше и больше устройств для внутренней фиксации шейного отдела позвоночника, и некоторые клиницисты преследуют слово «новый» и отчет о «первом случае». Мы считаем, что нежелательно следовать старым путям и поощрять инновации и развитие, но мы должны также понимать, что важность повышения эффективности лечения спондилеза шейного отдела позвоночника заключается не в выборе внутренней фиксации, пока внутренняя фиксация может достичь цели реконструкции и стабильности, главное — разумная декомпрессия и избежание потери физиологической функции, насколько это возможно. Долгосрочный результат часто бывает плохим. Существует только один критерий для внутренней фиксации: простая операция, минимальная травма, тщательная и разумная декомпрессия, минимальная стоимость, мало осложнений, стабильная и надежная внутренняя фиксация.
Хирургическое лечение спондилеза шейного отдела позвоночника широко практикуется по всей стране, при этом было допущено много ошибок. Мы представляем эти мнения для обсуждения с целью улучшения диагностики и лечения спондилеза шейного отдела позвоночника в Китае и повышения качества медицинской помощи.