Рентгенологические данные метастатических опухолей костей классифицируются как остеолитические, остеогенные или смешанные. Развитие костных метастазов происходит по-разному, медленнее они развиваются в виде остеосклероза вокруг опухоли, что чаще всего наблюдается при раке щитовидной железы и раке почки. Костные метастазы при раке молочной железы и легких чаще всего развиваются быстро и демонстрируют проникающее разрушение кости, с расширением кости и обширным разрушением коры. Остеогенные метастазы чаще всего встречаются при гормонопродуцирующих опухолях, таких как рак простаты, молочной железы и щитовидной железы. Невозможно обнаружить все костные метастазы на обычных рентгеновских снимках, так как некоторые разрушения костей могут быть не видны. Было установлено, что костные метастазы не проявляются на рентгеновских снимках до тех пор, пока не произойдет потеря 30-50% минерального вещества в кости. Тип разрушения кости может быть картообразным, червеобразным и инфильтративным. Границы могут быть четкими или нечеткими, периостальная реакция и мягкотканные образования могут присутствовать или отсутствовать, но чаще встречается отсутствие периостальной реакции и мягкотканных образований. Радионуклидное сканирование костей, включая планарную и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ), является лучшим методом скрининга для выявления ранних костных метастазов и позволяет обнаружить как остеолитические, так и остеогенные поражения, а компьютерная томография может также показать остеолитические, остеогенные и смешанные изменения. МРТ чрезвычайно чувствительна к костным метастазам, которые обычно инвазируют костномозговую полость и кору кости, с низким сигналом на Т1-взвешенных изображениях (длинный ТЕ) и высоким сигналом на Т2-взвешенных изображениях (длинный TR). МРТ также может отражать зону реакции опухоли в медуллярной полости, что помогает определить объем операции.
Остеолитические поражения: наиболее распространенные, составляют около 75% метастазов. типичное остеолитическое разрушение кости наблюдается при раке почек, надпочечников, матки, опухолях желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, печени, опухоли Вильмса, феохромоцитоме, меланоме и сквамозном раке кожи. рентгеновская картина: края могут быть четкими (картаподобное разрушение кости), чаще наблюдаются червеобразные, долотообразные или проникающие дефекты кости с нечеткими границами. Края неровные, окружающий склероз отсутствует. В зоне остеолиза видны остатки костных трабекул и кортикальной ткани, при этом периостальная реакция отсутствует. В некоторых случаях наблюдается расширение коры головного мозга, что отражает различную степень агрессивности различных метастазов. У большинства из них нет тени мягкотканных образований.
Рисунок 1: Пациент, мужчина, 64 года, с метастазами в кости от рака легких. На рентгенограмме видны остеолитические изменения в проксимальном отделе большеберцовой кости без явной периостальной реакции.
Рисунок 2: Ву, мужчина, 33 года, с метастазами в кости от рака желудка. На рентгенограмме видны остеолитические изменения в проксимальном отделе плечевой кости с мягкотканными массами.
2. остеогенные поражения: на них приходится около 15% метастазов. первичные очаги наблюдаются в основном у мужчин при раке простаты и сперматогенно-клеточной карциноме, а у женщин они возникают в основном при раке молочной железы, матки и яичников. Нередко встречаются бронхолегочные опухоли, опухоли мочевого пузыря, носоглотки, желудка, опухоли клеток нервной трубки и нейробластома. Остеогенная деструкция на рентгенограмме имеет узелковый, пятнистый, диффузный пластинчатый гиперденсивный или даже слоноподобный вид, с дезорганизованными, утолщенными, грубыми костными трабекулами и увеличенным объемом пораженной кости.
3.Смешанное поражение: составляет около 10% метастазов и обычно возникает из опухолей легких, молочной железы, шейки матки, яичников и яичек; на рентгенограмме видны как остеогенные, так и остеолитические тени.
При метастазах обычно отсутствует или слабо выражена периостальная реакция, в отличие от первичных злокачественных опухолей костей (характеризующихся обширной периостальной реакцией, солнечным ударом, луковой кожей или треугольником Кодмана). В редких случаях наблюдаются периостальные реакции, чаще всего при метастазах рака простаты, злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта, ретинобластоме и нейробластоме.
Некоторые метастазы обладают специфическими особенностями визуализации, которые позволяют предположить место первичного очага или, по крайней мере, сузить дифференциальный диагноз. Например, пузырчатые, сильно втянутые, так называемые шаровидные метастазы часто наблюдаются в костных метастазах от рака почки, печени или щитовидной железы; рак почки с втянутой костью наблюдается с характерной сегрегацией; а множественные круглые, плотные очаги или диффузное увеличение плотности кости часто наблюдаются в костных метастазах от рака простаты, которые на рентгенограмме выглядят подобно болезни Пэджета или, изолированно, остеосаркоме. Набухание метастазов подтверждается обогащением нуклеином.
Обычно метастатические опухолевые поражения костей характеризуются сосуществованием костной резорбции и костеобразования, и на рентгенограммах можно увидеть основной ход поражения. При преобладании остеолиза поражение выглядит остеолитическим; при преобладании костеобразования поражение выглядит склеротическим; множественные склерозирующие метастазы могут выглядеть очаговыми (множественные проявления, похожие на снежный ком) или диффузными с повышенной плотностью костной ткани. Разрушение костной ткани всегда происходит за счет резорбтивного действия остеокластов, вызванных опухолью. Первичные опухоли, вызывающие простые остеолитические изменения, часто располагаются в почке, легком, молочной железе, щитовидной железе и желудочно-кишечном тракте (например, рис. 3-A, 3-B); в то время как первичные очаги, вызывающие остеогенные метастазы, часто располагаются в предстательной железе. Важно отметить, что после лечения (лучевая, химиотерапия, гормональная терапия) чисто остеолитическое поражение может трансформироваться в склеротическое.
Рисунок 3-A
Рисунок 3-B
Рис. 3: Пациентка с многолетним гепатитом В поступила с болью в верхней части плеча. a, рентгенограмма показывает остеолитическое поражение с патологическим переломом проксимального сегмента правой плечевой кости, которое было расценено как костный метастаз гепатоцеллюлярной карциномы с учетом истории болезни и позже подтверждено патологией. b, МРТ показывает T2-взвешенное корональное длинное ТР-проявление проксимального сегмента плечевой кости с окружающей мягкотканной массой.
Сцинтиграфия была почти полностью положительной при костных метастазах. Повышенное поглощение радионуклида наблюдается как при остеолитических, так и при склеротических поражениях, вероятно, из-за усиленной трансформации кости и реактивного восстановления вокруг поражения. Радионуклидное сканирование костей помогает отличить метастазы от множественной миеломы, которая часто показывает нормальное поглощение трассера. В небольшом количестве случаев костные метастазы положительно проявляются на рентгенограмме и отрицательно на сцинтиграфии костей. Причиной этого может быть то, что плотность костной ткани на рентгенограмме, которая представляет собой чистый результат метаболизма за длительный период времени, не обязательно отражает текущую метаболическую активность, поэтому низкая скорость метаболизма и остеогенные поражения на рентгенограмме могут дать отрицательный результат сканирования костей нуклидами.
Если у пациента аномальное радионуклидное сканирование костей сопровождается нормальным или подозрительным рентгеновским снимком, КТ часто может окончательно показать очаги деструкции в кости, таким образом устанавливая диагноз метастазов, а также сопутствующие мягкотканные образования. МРТ более чувствительна, чем технециевое сканирование костей, и очаговые остеолитические метастазы характеризуются низким сигналом на Т1-взвешенных изображениях и высоким сигналом на Т2-взвешенных изображениях. Очаговые склерозирующие метастазы, например, полученные при раке молочной железы или простаты, вызывают остеогенную реакцию при образовании новой кости, поэтому на Т1- и Т2-взвешенных изображениях наблюдается низкий сигнал. (как на рисунке 4)
Рисунок 4-A
Рисунок 4-B
Рисунок 4-C
Рисунок 4: Li Moumou, женщина, 49 лет, 1 год после рака молочной железы. a. Рентгеновский снимок показывает остеолитические изменения в межлопаточном пространстве левой бедренной кости, без явной периостальной реакции или мягкотканных образований. b. Аксиальное Т1-взвешенное изображение МРТ показывает неоднородный сигнал в межлопаточном пространстве и шейке бедренной кости, с однородным сигналом в незатронутой головке бедра и костномозговой полости. c. Корональное Т2-взвешенное изображение МРТ показывает гиперинтенсивный сигнал в шейке бедра.