Атопический дерматит (АД) — это хроническое, рецидивирующее, воспалительное заболевание кожи, которое часто вызывает сильный зуд и оказывает серьезное влияние на качество жизни. Заболевание обычно начинается в младенчестве и поражает около 50% всех пациентов в возрасте до 1 года. Заболевание имеет хроническое течение и у некоторых пациентов может перейти во взрослую жизнь, но встречается и у взрослых. В развитых странах распространенность этого заболевания у детей может достигать 10-20%. В Китае распространенность атопического дерматита постепенно увеличивалась в течение последних 20 лет. В 1998 году общий уровень распространенности среди подростков школьного возраста (6-20 лет) составил 0,70%; в 2002 году уровень распространенности среди дошкольников (1-7 лет) в 10 городах составил 2,78%; а в 2012 году эпидемиологическое исследование в Шанхае показало, что уровень распространенности среди детей в возрасте 3-6 лет составил 8,3% (8,5% среди мужчин и 8,2% среди женщин). Распространенность заболевания значительно выше в городских районах, чем в сельской местности (10,2% по сравнению с 4,6%).
I. Этиология и патогенез
Развитие атопического дерматита тесно связано с генетическими и экологическими факторами. Вероятность развития заболевания значительно выше в семьях с историей аллергических заболеваний, например, у родителей, а генетические факторы в основном влияют на барьерную функцию кожи и иммунный гомеостаз. К экологическим факторам относятся изменения окружающей среды, изменение образа жизни, чрезмерное мытье, инфекционные агенты и аллергены. Кроме того, психологические факторы (например, стресс, тревога, депрессия) также играют определенную роль в развитии атопического дерматита.
Точный патогенез атопического дерматита неизвестен. Считается, что генетическая основа атопического дерматита связана с попаданием аллергенов и колонизацией микроорганизмов (например, Staphylococcus aureus и Malassezia), что приводит к аномальному иммунному ответу и воспалению кожи, вызывая сыпь и зуд, которые могут усугубляться неблагоприятными раздражителями, такими как царапины и чрезмерное мытье. Аномальный иммунный ответ при атопическом дерматите включает множество компонентов, таких как презентация аллергена клетками Лангерганса и дендритными клетками кожи, аномальный иммунный ответ с преобладанием Th2, дисфункция регуляторных Т-клеток, избыточная продукция IgE и повышенное содержание эозинофилов. Кроме того, в воспалительной реакции участвует выработка цитокинов и медиаторов воспаления кератиноцитами. Неиммунные факторы, такие как аномальные нейроэндокринные факторы, также могут быть вовлечены в развитие кожного воспаления.
Клинические проявления
Клинические проявления атопического дерматита разнообразны, но основными признаками являются сухость кожи, хронический экземоподобный дерматит и интенсивный зуд. Большинство случаев заболевания начинается в младенчестве и раннем детстве, а некоторые могут возникать в детском и взрослом возрасте. Он делится на три стадии: младенчество, детство и юность и взрослость, в зависимости от возраста появления. Младенчество (от рождения до 2 лет): сыпь обычно находится на щеках, лбу и волосистой части головы и может быть сухой или сочащейся. Детский возраст (от 2 до 12 лет): в основном развивается с младенчества, но может проявиться или не проявиться в младенчестве. Сыпь, как правило, сухая и гипертрофированная, с выраженными моховыми изменениями. Молодые люди и взрослые (старше 12 лет): как и в детском возрасте, поражения носят подострый и хронический характер, преимущественно в локтевой ямке, N-образной ямке и передней части шеи, а также на туловище, конечностях, лице и тыльной стороне кистей, в основном с сухим, гипертрофическим дерматитом, а в некоторых случаях с зудящей сыпью.
Пациенты с атопическим дерматитом имеют ряд характерных признаков, которые помогают в диагностике заболевания, включая сухость кожи, ихтиоз, периорбитальный кератоз, пальмарис, экзему век, экзему рук, экзему сосков, дискоидную экзему, герпетическую потницу, лабиринтит, рецидивирующий конъюнктивит, инфраорбитальные складки, периорбитальный темный ореол, бледное лицо, передние затылочные складки, экзему под носом и в ушных складках, белые рубцы на коже, зуд при потоотделении и чувствительность к шерсти. Кроме того, у некоторых пациентов имеются и другие атопические заболевания, такие как аллергическая астма и аллергический ринит, а у некоторых — значительные аллергические реакции на аллергены, такие как некоторые пищевые белки (мясо, яйца, молоко, орехи и т.д.) или ингалянты (пылевые клещи, клещи домашней пыли и т.д.). Все эти признаки важны для диагностики атопических заболеваний.
Примерно у 40-80% пациентов в семейном анамнезе имеются аллергические заболевания, такие как атопический дерматит, аллергическая астма, аллергический ринит и аллергический конъюнктивит. Семейный анамнез очень важен в диагностике атопического дерматита. У некоторых пациентов, особенно с тяжелым атопическим дерматитом, может быть повышен общий IgE в сыворотке крови, а примерно у 40-60% повышены эозинофилы периферической крови, что часто коррелирует с активностью заболевания.
Атопический дерматит может быть классифицирован как простой или смешанный в зависимости от сочетания других аллергических заболеваний, причем в первом случае он проявляется только в виде дерматита, а во втором — в виде аллергической астмы, аллергического ринита и аллергического конъюнктивита. Экзогенный тип характеризуется повышенным уровнем общего IgE в сыворотке крови, повышенным уровнем специфического IgE и повышенным уровнем эозинофилов в периферической крови, в то время как при эндогенном типе изменений не наблюдается или они отсутствуют. Эндогенный атопический дерматит легко недодиагностируется, и к нему следует относиться серьезно.
Диагностика и оценка тяжести атопического дерматита
Если у пациента наблюдается хронический симметричный экземоподобный дерматит, следует заподозрить возможность атопического дерматита. Рекомендуется провести тесты на количество эозинофилов в периферической крови, общий IgE сыворотки, катионный белок эозинофилов, ингаляционные аллергены, аллергены, принимаемые внутрь, и патч-тесты. Диагноз атопического дерматита следует рассматривать на основании совокупности данных анамнеза, клинической картины, семейного анамнеза и лабораторных исследований. Атопический дерматит — это гетерогенное заболевание с широким спектром проявлений, для диагностики которого необходимы определенные критерии. Диагностические критерии, широко используемые за рубежом, включают критерии Ханифина и Райка, критерии Вильямса, а также предложенные Канг Кефей и другими в Китае. При комплексном анализе критерии Уильямса просты и удобны в применении, а их специфичность и чувствительность сходны с критериями Ханифина и Райка.
Критерии Вильямса для атопического дерматита: Основной критерий: зуд. Вторичные критерии.
(i) История экземы сгибательного дерматита, включая локтевую ямку, N-образную ямку, переднюю лодыжку, шею (включая сыпь на щеках у детей младше 10 лет).
(ii) История астмы или аллергического ринита (или история атопического заболевания у родственника первой степени родства ребенка в возрасте до 4 лет).
(iii) История генерализованной сухости кожи в последние годы.
④ наличие сгибательной экземы (экзема на щеках/ лбу и разгибательных поверхностях конечностей у детей младше 4 лет).
⑤ Начало заболевания в возрасте до 2 лет (для пациентов старше 4 лет). Определение диагноза: первичные критерии + 3 или более вторичных критериев.
Диагноз атопического дерматита не вызывает затруднений у лиц с типичными проявлениями, однако некоторых пациентов с атипичной клинической картиной не следует легко исключать из диагноза атопического дерматита и необходимо тщательно обследовать и опросить, при необходимости длительно наблюдая за ними.
Дифференциальный диагноз атопического дерматита включает себорейный дерматит, неатопическую экзему, простой питириаз, ихтиоз, чесотку, паронихию, эозинофильный дерматит, кожную Т-клеточную лимфому, синдром Нетертона, синдром гипер IgE, синдром Вискотта-Олдрика и атопический дерматит как болезнь трансплантат против хозяина.
Тяжесть атопического дерматита оценивается различными методами, обычно используются оценка по шкале SCORAD, оценка по индексу площади и тяжести экземы (EASI), общая оценка исследователя (IGA) и оценка по визуальной аналоговой шкале (VAS) для зуда. Для определения тяжести заболевания можно также использовать простые и удобные клинические показатели, например: легкая — менее 5% площади сыпи; умеренная — от 5% до 10%, или рецидивирующая сыпь; тяжелая — поражения, превышающие 10% площади поверхности тела, или стойкий дерматит с сильным зудом, мешающим спать. Оценка тяжести заболевания может быть использована в качестве основы для планирования лечения.
IV. Лечение
Атопический дерматит — это хроническое, рецидивирующее заболевание, и целью лечения является облегчение или устранение клинических симптомов, устранение провоцирующих и/или отягчающих факторов, уменьшение и предотвращение рецидивов и улучшение качества жизни пациента. Формальное и правильное лечение может привести к полному разрешению или значительному улучшению симптомов атопического дерматита, и пациент сможет вести нормальный образ жизни.
(i) Обучение пациентов: Обучение пациентов очень важно, и врач должен объяснить пациенту и его семье природу, клинические особенности и меры предосторожности. Врач и пациент должны установить долгосрочные и хорошие отношения между врачом и пациентом и сотрудничать друг с другом для достижения наилучшего результата. Нижнее белье пациента должно быть хлопчатобумажным и свободно прилегающим; следует избегать сильных царапин и трения; необходимо уделять внимание поддержанию подходящей температуры и влажности окружающей среды и минимизации аллергенов в жилой среде, например, регулярно менять одежду и постельное белье, не держать домашних животных, не стелить ковры, содержать цветы и растения и т.д.; избегать алкоголя и острой пищи, избегать аллергенной пищи и наблюдать за любым усилением дерматита и зуда после приема белковой пищи. Врач также должен объяснить пациенту, как использовать лекарство, чего ожидать и возможные побочные эффекты, а также напомнить о регулярном посещении врача. Правильное обучение пациентов может значительно улучшить результат.
(ii) Базовое лечение.
1. купание: основной уход за кожей очень важен при лечении атопического дерматита. купание помогает удалить или уменьшить эпидермальную грязь и микроорганизмы. купание следует проводить при подходящей температуре воды (32-40°C) один или два раза в день в течение 10-15 минут. рекомендуется использовать гипоаллергенное и нераздражающее моющее средство с уровнем pH, близким к нормальной физиологии эпидермиса (pH около 6). Если кожа значительно сухая, уменьшите количество используемых очищающих средств и старайтесь выбирать очищающие средства без отдушек. Наносите увлажняющие и смягчающие средства сразу после высыхания кожи после купания.
2. восстановление и поддержание барьерной функции кожи: топические эмоленты являются основным средством лечения атопического дерматита и помогают восстановить барьерную функцию кожи. Эмоленты не только останавливают испарение воды, но и восстанавливают поврежденную кожу и уменьшают раздражение от экзогенных неблагоприятных факторов, тем самым уменьшая количество и тяжесть вспышек. Эмоленты с гидрофильной основой следует использовать не менее двух раз в день, а увлажняющие и смягчающие средства — сразу после купания. Пациентам рекомендуется использовать подходящий для них эмолент.
(iii) Препараты местного действия.
1. Глюкокортикоиды: топические глюкокортикоиды (далее именуемые гормонами) являются терапией первой линии при атопическом дерматите. Существует много видов гормонов местного действия, которые экономичны, удобны и эффективны, но их следует применять под наблюдением врача. В зависимости от возраста пациента, характера и расположения очагов поражения и степени тяжести заболевания, для быстрого и эффективного контроля воспаления и уменьшения симптомов подбираются различные лекарственные формы и сила гормональных препаратов. По силе действия гормоны местного действия можно разделить на четыре класса, например, гидрокортизон крем — слабый гормон, гидрокортизон бутират крем и третиноин крем — гормоны среднего действия, мометазон фуроат крем — сильный гормон, а галометазон и клобетазол крем — гормоны супер-действия. Как правило, первоначальное лечение должно проводиться достаточно сильным препаратом (сильнодействующим или суперсильным), чтобы быстро контролировать воспаление в течение нескольких дней, обычно дважды в день, а затем постепенно переходить к умеренным или слабым гормонам или ингибиторам фосфатазы кальция, когда воспаление будет контролироваться; умеренные или слабые гормоны рекомендуются для лица, шеи и складок, а длительного применения сильных гормонов следует избегать. На кожу головы можно наносить гормональные шампуни или настойки. Для педиатрических пациентов старайтесь использовать умеренные или слабые гормональные препараты или разбавляйте гормональные кремы смягчающими средствами. При гипертрофических поражениях может применяться инкапсуляционная терапия. После того как состояние будет контролироваться, инкапсуляцию следует прекратить, а количество и объем используемых гормонов постепенно уменьшить. После купирования острой фазы заболевания следует постепенно переходить к поддерживающей терапии, т.е. 2-3 раза в неделю, что позволяет эффективно снизить частоту рецидивов. При длительном обильном применении гормонов следует обратить внимание на кожные и системные побочные реакции.
Поскольку некоторые пациенты опасаются применения топических глюкокортикоидов, они могут даже отказаться от их использования. Врачи должны терпеливо объяснять безопасность, дозировку, способ применения, частоту использования, продолжительность лечения, как корректировать прием препарата и т.д. Пациенты должны знать, что дермальная абсорбция лекарств местного действия очень низкая (обычно от 1% до 2%), а системная абсорбция еще ниже.
2. ингибиторы кальций-регулируемой нейрофосфатазы: эти препараты обладают селективным ингибирующим действием на Т-лимфоциты, оказывают сильное противовоспалительное действие и более эффективны при атопическом дерматите, преимущественно на лице, шее и в складках. К ингибиторам кальций-нейрофосфатазы относятся такролимусовая мазь, которая используется при легком и умеренном атопическом дерматите, и пимекролимусовый крем, который используется при умеренном и тяжелом атопическом дерматите. 0,03% рекомендуется для детей и 0,1% для взрослых. 0,1% такролимусовая мазь эквивалентна умеренно сильному гормону. Ингибиторы кальций-нейрофосфатазы могут использоваться в сочетании с гормонами или последовательно, а также являются хорошим выбором для поддерживающей терапии, которую можно применять два-три раза в неделю для уменьшения рецидивов. Побочные реакции — это в основном местное жжение и раздражение, которые могут постепенно исчезать по мере увеличения количества доз.
3, топические антимикробные средства: поскольку бактерии, грибковая колонизация или вторичная инфекция могут вызвать или усугубить заболевание, для тяжелых пациентов, особенно с экссудативными поражениями, системные или топические антимикробные средства полезны для контроля заболевания, целесообразно применение в течение 1-2 недель, следует избегать длительного применения. При подозрении или подтверждении вирусной инфекции следует использовать противовирусные средства.
4, другие препараты местного действия: масло (паста) из оксида цинка, мазь из дистилляционного масла черных бобов и т.д. при атопическом дерматите также эффективны, физиологический раствор хлорида натрия, 1-3% раствор борной кислоты и другие препараты для влажных повязок при атопическом дерматите в острой фазе экссудации имеют лучший эффект, крем Доксепин и некоторые нестероидные противовоспалительные препараты с противозудным эффектом.
(iv) Системная терапия.
1. Антигистаминные препараты и противовоспалительные медиаторы: Для пациентов с выраженным зудом или сопутствующими заболеваниями, такими как нарушения сна, крапивница и аллергический ринит, можно использовать антигистаминные препараты первого или второго поколения, причем антигистаминные препараты первого поколения помогают пациентам улучшить зуд и сон, поскольку они способны преодолевать гематоэнцефалический барьер. Другие противоаллергические и противовоспалительные препараты включают ингибиторы тромбоксана А2, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток и т.д.
2. системные антиинфекционные препараты: пациентам с тяжелой формой заболевания (особенно с экссудатом) или доказанной вторичной бактериальной инфекцией можно назначить системные антиинфекционные препараты на короткий период времени (около 1 недели). Можно использовать эритромицин, тетрациклин или хинолоновые антибактериальные препараты, а антибактериальные препараты, вызывающие аллергию, такие как пенициллины и сульфаниламиды, следует применять в щадящем режиме. При сочетании герпесвирусной инфекции с герпесом могут быть добавлены соответствующие противовирусные препараты.
3. Глюкокортикоиды: В принципе, эти препараты не должны использоваться или должны использоваться в щадящем режиме. Для пациентов с серьезными заболеваниями, которые трудно контролировать с помощью других препаратов, их можно использовать в течение короткого периода времени, а после улучшения состояния болезни дозировку следует своевременно снижать вплоть до прекращения приема препарата. Следует избегать длительного применения гормонов, чтобы предотвратить их побочные эффекты, и не следует слишком быстро снижать дозу после того, как состояние находится под контролем.
4. иммунодепрессанты: подходят для пациентов с тяжелой формой заболевания, которую нелегко контролировать с помощью обычной терапии, наиболее часто используется циклоспорин. Циклоспорин обладает быстрым началом действия и обычно снижает тяжесть заболевания на 55% в течение 6-8 недель лечения, однако после прекращения лечения возможен рецидив заболевания. Во время курса лечения следует контролировать артериальное давление и функцию почек, а также, по возможности, следить за уровнем крови. Метотрексат является широко используемым иммунодепрессантом и назначается в дозе 10-15 мг в неделю, либо в виде одной дозы, либо в виде двух разделенных доз. Азатиоприн 50-100 мг в день может быть начат в небольших дозах. Необходимо отметить показания и противопоказания к применению иммуносупрессивных препаратов и тщательно отслеживать побочные реакции.
5. другие: В качестве вспомогательной терапии можно использовать препараты гликопирролата, кальция и пробиотики. Биологические агенты могут быть использованы у пациентов с тяжелой формой заболевания и в тех случаях, когда традиционное лечение не дало результатов.
(v) Китайская медицина: Лечение должно быть основано на клинических симптомах и признаках и должно быть доказательным. Следует также обратить внимание на побочные эффекты лекарств при лечении ТКМ.
(vi) Ультрафиолетовая терапия: Ультрафиолетовый свет является эффективным методом лечения атопического дерматита. Узкоспектральный средневолновый ультрафиолетовый свет (NB-UVB) и UVA1 безопасны и эффективны, поэтому используются чаще всего, в то время как традиционная фотохимиотерапия (PUVA) также доступна, при этом следует обратить внимание на побочные эффекты. После фототерапии следует использовать смягчающие средства, а у детей младше 6 лет следует избегать ультрафиолетовой терапии всего тела.
(vii) Сотрудничество врача с пациентом и меры предосторожности при лечении атопического дерматита: Во время лечения атопического дерматита следует уделять большое внимание сотрудничеству врача с пациентом и установить хорошие отношения между врачом и пациентом. Врач должен уделять внимание воспитанию пациента (включая семью пациента). При первом посещении пациента следует провести комплексную оценку истории болезни, длительности заболевания, размера и тяжести поражений и т.д., чтобы определить план лечения и попытаться контролировать заболевание в краткосрочной перспективе; во время последующих контрольных посещений врач должен внимательно следить за изменениями в состоянии пациента и своевременно корректировать план лечения. Пациенты должны активно сотрудничать с врачами и заботиться о своей одежде, питании, жилье, транспорте и мытье, чтобы избежать воздействия отягчающих факторов. В случае неэффективного лечения или обострения заболевания врач должен проанализировать причины и оперативно принять целенаправленные меры, а если лечение не помогает после нескольких корректировок, незамедлительно обратиться к врачу более высокого уровня, чтобы избежать задержек. После ремиссии поддерживающее лечение должно проводиться с помощью гормонов местного действия или ингибиторов фосфатазы кальция два-три раза в неделю. Благодаря растущим достижениям в области диагностики и лечения, многие пациенты с атопическим дерматитом поддаются своевременному и правильному лечению, и большинство пациентов хорошо себя контролируют.
Шкала SCORAD: A/5 + 7B/2 + C. Где A — площадь поражения: 9% для головы, шеи и верхних конечностей, 13,5% для передней и задней части туловища и 22,5% для нижних конечностей у взрослых; 9% для головы, шеи и верхних конечностей, 18% для передней и задней части туловища и нижних конечностей у детей до 14 лет; 17% для головы и шеи, 9% для верхних конечностей, 18% для передней и задней части туловища и 12% для нижних конечностей у детей до 2 лет; оценка 1% площади равна 1. B — это тяжесть поражения и включает шесть признаков: эритема, папулы (или) отек, сочащиеся (или) корочки, эпидермальное шелушение, мохнатость и сухость кожи (оценка непораженной кожи). Шкала основана на четырехбалльной шкале от 0 до 3 в зависимости от тяжести поражений; С — зуд и нарушение сна: усредненное значение за последние 3 дня и ночи, каждый пункт оценивается по шкале от 0 до 10 (визуальная аналоговая шкала). Общий балл варьируется от 0 до 103. В клинической практике общий балл может использоваться для определения тяжести заболевания, при этом от 0 до 24 баллов считается легким, от 25 до 50 — умеренным и от 51 до 103 — тяжелым.